鄧滿紅 萬土兒 鄒光輝 粱揚(yáng)帆 福建醫(yī)科大學(xué)附屬三明第一醫(yī)院CT室 （福建 三明 365000）

內(nèi)容提要： 目的：分析CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺注射亞甲藍(lán)定位在胸腔鏡治療肺部磨玻璃結(jié)節(jié)的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法：回顧分析2015年1月～2020年8月本院收治并進(jìn)行胸腔鏡前行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺注射亞甲藍(lán)定位的患者41例，磨玻璃結(jié)節(jié)共43枚，統(tǒng)計(jì)術(shù)中快速冰凍病理取材的成功率及術(shù)后切除率。結(jié)果：40枚磨玻璃結(jié)節(jié)術(shù)前定位成功，3枚術(shù)前定位失敗。平均定位穿刺次數(shù)1.22±0.36，平均每枚磨玻璃結(jié)節(jié)定位所需時(shí)間為（16.5±3.4）min。嚴(yán)重胸痛伴劇烈咳嗽定位失敗1例，穿刺術(shù)中出現(xiàn)中到大量氣胸定位失敗2例，術(shù)中快速冰凍病理未取到病理標(biāo)本1例。術(shù)后成功取材磨玻璃病灶39枚，其中原位腺癌15枚，微浸潤(rùn)腺癌4枚，肺腺癌2枚，不典型腺瘤樣增生16枚，間質(zhì)性肺炎1枚，炎性肉芽腫1枚。結(jié)論：CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺注射亞甲藍(lán)定位準(zhǔn)確，副作用小，能顯著提高胸腔鏡手術(shù)的效率并明顯提高手術(shù)的切除率。

肺癌位于我國(guó)男性第一的惡性腫瘤，位于女性第二的惡性腫瘤，死亡率居第一位[1]。早期發(fā)現(xiàn)、早期治療成為提高肺癌生存率的關(guān)鍵。隨著低劑量螺旋CT肺癌篩查的廣泛應(yīng)用，愈來愈多的肺部磨玻璃結(jié)節(jié)被及時(shí)發(fā)現(xiàn)。目前對(duì)肺部磨玻璃結(jié)節(jié)的認(rèn)識(shí)不斷提高，對(duì)可疑惡變的磨玻璃結(jié)節(jié)應(yīng)該盡快采取手術(shù)切除，以提高患者的生存率。而主要的手術(shù)方式是胸腔鏡下肺局部切除術(shù)，對(duì)于較小的磨玻璃結(jié)節(jié)，手指難以觸感造成定位困難，這也成為胸腔鏡手術(shù)的一大難點(diǎn)。本院應(yīng)用CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺注射亞甲藍(lán)定位，顯著提高了肺部磨玻璃結(jié)節(jié)胸腔鏡的效率并明顯提高了手術(shù)的切除率。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性收集本院2015年1月～2020年8月收治并進(jìn)行胸腔鏡前行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺注射亞甲藍(lán)定位的患者41例，磨玻璃病灶共43枚?；颊吣挲g27～65歲，平均（46.18±10.81）歲，男性17例，女性24例（26枚磨玻璃結(jié)節(jié)），磨玻璃結(jié)節(jié)直徑4～19mm，平均（8.64±2.98）mm，磨玻璃結(jié)節(jié)距胸膜平均距離（13.1±9.2）mm。41例患者中，26例為低劑量螺旋CT肺癌篩查體檢發(fā)現(xiàn)，5例為反復(fù)咳嗽檢查發(fā)現(xiàn)，10例為住院常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)。

1.2 方法

主要儀器及試劑：CT檢查使用的型號(hào)為Aquilion ONE東芝320排CT，掃描參數(shù)：掃描層厚為5mm，層間距為5mm，常規(guī)進(jìn)行2mm薄層重建，重建間隔2mm，CT掃描的條件為：電壓120 kV、電流50mA，視野（FOV）為512×512。穿刺針為Coaxial Needle 17G同軸引導(dǎo)定位針。試劑：局麻用2%利多卡因；肺染色用亞甲藍(lán)0.5mL和2%利多卡因0.5mL的混合液。

1.3 定位方法

在胸腔鏡術(shù)前4h內(nèi)進(jìn)行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺注射亞甲藍(lán)定位，根據(jù)“垂直最近”的原則，盡量選擇患者舒適的體位確定CT掃描及穿刺的體位，穿刺定位前對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)格的呼吸訓(xùn)練，采取平靜呼吸下屏氣進(jìn)行進(jìn)針，盡量保證每次進(jìn)針時(shí)患者的屏氣在同一呼吸相。穿刺前在胸部相應(yīng)部位放置定位標(biāo)記柵欄，先進(jìn)行全肺平掃，了解全肺及胸腔情況，平掃范圍從肺尖至肋膈角，同時(shí)完成術(shù)前定位，確定穿刺點(diǎn)及進(jìn)針通道。對(duì)穿刺區(qū)域進(jìn)行常規(guī)消毒、鋪巾，以2%利多卡因沿體表標(biāo)記點(diǎn)進(jìn)行逐層浸潤(rùn)麻醉，以抵達(dá)胸膜壁層為佳，再將同軸定位針按照術(shù)前預(yù)定的穿刺路徑進(jìn)針，在進(jìn)入胸膜前再次進(jìn)行胸部局部平掃，掃描范圍為穿刺點(diǎn)上下各20mm，合計(jì)40mm的范圍，確保穿刺針的方向?yàn)轭A(yù)定的穿刺方向。進(jìn)胸膜前，囑患者在平靜呼吸下屏氣，快速將同軸定位針穿過臟層胸膜，再次進(jìn)行胸部局部掃描，調(diào)整穿刺針，以穿刺針針尖位于病灶區(qū)胸膜下10mm為佳。拔出針芯，回抽無回血后，注射亞甲藍(lán)和2%利多卡因混合液合計(jì)1mL，其中0.5mL直接注射，剩余0.5mL在回撤穿刺針時(shí)持續(xù)注入，使肺、胸膜及胸壁整個(gè)穿刺路徑得到染色。術(shù)后再次進(jìn)行全肺掃描，了解定位區(qū)是否有斑片狀影覆蓋，術(shù)側(cè)是否有氣胸、胸腔積液等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

2.結(jié)果

40枚磨玻璃結(jié)節(jié)成功定位，成功率為93.02%，3枚定位失??；40枚成功定位的病例中39枚取得病理結(jié)果，病理取材成功率為97.50%，其中原位癌15例，微浸潤(rùn)腺癌4例，肺腺癌2例，不典型腺瘤樣增生16例，間質(zhì)性肺炎1例，炎性肉芽腫1例（見表1）。定位術(shù)后未取到病理結(jié)果的1枚病例僅見正常肺組織，未見有意義的病理組織。在定位失敗的3枚病灶中，1枚因患者嚴(yán)重胸痛伴劇烈咳嗽而中斷定位，2枚因術(shù)中出現(xiàn)中到大量氣胸，無法進(jìn)一步定位而失敗。在定位成功的40例中，平均定位穿刺次數(shù)為1.22±0.36，平均每枚磨玻璃樣病變定位所需時(shí)間為（16.5±3.4）min。在定位成功的40例中，10例出現(xiàn)少許氣胸，不需要處理；12例出現(xiàn)少量咳血及咳少量深藍(lán)色痰液。出現(xiàn)中到大量氣胸而定位失敗的2例病例中，1例因出現(xiàn)呼吸困難進(jìn)行了胸腔閉式引流，另1例因患者無明顯不適癥狀未進(jìn)行處理。

表1.患者術(shù)后病理情況

3.討論

隨著人們健康體檢意識(shí)的不斷提高，越來越多的人開始選擇CT作為肺部體檢的常規(guī)檢查項(xiàng)目，在過去常規(guī)胸部平片難以被發(fā)現(xiàn)的肺內(nèi)磨玻璃結(jié)節(jié)被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，而這些磨玻璃結(jié)節(jié)從影像征象上看，不一定能夠準(zhǔn)確判斷其性質(zhì)。對(duì)于肺部磨玻璃結(jié)節(jié)，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢和纖支鏡下活檢等常規(guī)手段取得病理的成功率并不高[2]，PET-CT對(duì)磨玻璃結(jié)節(jié)的定性價(jià)值不高，手術(shù)切除及病理學(xué)檢查才是診斷肺部磨玻璃結(jié)節(jié)的金標(biāo)準(zhǔn)。因胸腔鏡手術(shù)具有安全和有效的優(yōu)勢(shì)，目前已作為肺部磨玻璃結(jié)節(jié)治療的重要手段。然而，肺內(nèi)磨玻璃結(jié)節(jié)因其直徑小，密度低，肉眼及手指觸摸均難以感覺，無法與正常肺組織區(qū)分，經(jīng)常導(dǎo)致術(shù)中確認(rèn)病灶時(shí)間延長(zhǎng)，甚至找不到病灶而轉(zhuǎn)為開胸手術(shù)，有報(bào)道開胸率最高達(dá)46%[3]。自從本院開展胸腔鏡前行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺注射亞甲藍(lán)定位肺部磨玻璃結(jié)節(jié)后，手術(shù)的時(shí)間顯著縮短，肺段手術(shù)由原來的平均手術(shù)時(shí)間約3.5h縮短為平均約3h，手術(shù)切除成功率亦明顯提高。在40例成功定位的手術(shù)中，僅1例術(shù)后未取到病理，成功率達(dá)97.50%。

通過本研究發(fā)現(xiàn)，選擇胸腔鏡前CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺注射亞甲藍(lán)定位的時(shí)間也很重要。在本組數(shù)據(jù)中，術(shù)前2h內(nèi)CT定位的病例有36枚，在35枚中，胸腔鏡術(shù)中均可清晰觀察到定位區(qū)亞甲藍(lán)染色，顯示率為97.22%；然而有4枚由于手術(shù)安排的原因，在CT定位2～4h后才進(jìn)行胸腔鏡手術(shù)，其中3枚能清晰觀察到定位區(qū)亞甲藍(lán)染色，顯示率75.00%。雖然共有2例在胸腔鏡術(shù)中未見胸膜面亞甲藍(lán)染色，但通過認(rèn)真觀察，仍然可以看到同軸定位針穿刺點(diǎn)針眼的位置，進(jìn)而判斷肺內(nèi)磨玻璃結(jié)節(jié)的大致位置。

雖然有報(bào)道采用CT引導(dǎo)下Hookwire和亞甲藍(lán)聯(lián)合應(yīng)用能夠明顯提高定位的成功率[4]，但是，Hookwire的并發(fā)癥較高，最常見的并發(fā)癥有氣胸、肺出血。文獻(xiàn)報(bào)道氣胸的發(fā)生率為12.8%～49%，肺出血的發(fā)生率為0～40.8%[5]。而本研究單獨(dú)使用CT引導(dǎo)下注射亞甲藍(lán)定位的氣胸率為27.90%，而且絕大部分為少許氣胸，并不影響定位，僅2例出現(xiàn)中到大量氣胸，肺分別壓縮約35%和50%而中斷定位，總體的定位

成功率為93.02%。使用Hookwire的另一個(gè)缺點(diǎn)為容易移位、脫落，而為了盡量避免Hookwire脫落，需要將Hookwire盡可能置入深些，同時(shí)也要盡可能縮短CT定位到胸腔鏡手術(shù)之間的時(shí)間。將Hookwire置入深些必然導(dǎo)致肺出血的發(fā)生率提高，偶爾手術(shù)時(shí)間的不確定性，縮短Hookwire定位到胸腔鏡手術(shù)的時(shí)間也成為不確定。

由于亞甲藍(lán)具有強(qiáng)烈的刺激性，如果亞甲藍(lán)滯留在胸壁肌肉內(nèi)，可能造成患者激烈的胸痛、不適，甚至面色蒼白、胸膜反應(yīng)、心跳驟停。為了減輕患者的疼痛，除了術(shù)前局麻外，術(shù)中采用0.5mL的亞甲藍(lán)和0.5mL的2%利多卡因混合液，可以顯著減輕患者的疼痛感。

通過本研究，肺內(nèi)定位的體會(huì)如下：①穿刺點(diǎn)的選擇，盡可能選擇病灶垂直胸膜的位置，這樣在胸腔鏡手術(shù)時(shí)可以快速找到病灶相對(duì)應(yīng)的表面位置。②同軸定位針進(jìn)針的深度掌握在胸膜下0.5～1cm為佳，過深不僅增加出血的并發(fā)癥，而且可能造成肺表面染色不良。同軸定位針的針尖過淺有可能穿刺針的針尖并未實(shí)際突破臟層胸膜，僅僅是局部臟層胸膜塌陷造成同軸定位針針尖位于肺內(nèi)的假象，這時(shí)如果注入亞甲藍(lán)，僅僅是肺表面的臟層胸膜染色，肺內(nèi)并不會(huì)染色，相應(yīng)部分的臟層胸膜亦無針眼，造成胸腔鏡術(shù)中無法定位。③對(duì)于特殊部位的定位，在定位時(shí)并不需要強(qiáng)行標(biāo)準(zhǔn)定位，只需要定大概位置即可，如肩胛骨或肋骨遮擋無法垂直定位病灶表面時(shí)（見圖1），可以在同一水平的內(nèi)側(cè)定位，行胸腔鏡手術(shù)時(shí)對(duì)定位點(diǎn)進(jìn)行參考，仍然可以準(zhǔn)確的進(jìn)行病灶切除。對(duì)于葉間裂胸膜下的病灶（見圖2），可以采取同軸定位針的針尖僅達(dá)葉間裂下方，而不穿破葉間裂的胸膜，降低氣胸的發(fā)生率。④對(duì)于磨玻璃結(jié)節(jié)距離胸膜小于10mm者（見圖3），定位可以在磨玻璃結(jié)節(jié)的周邊10mm范圍進(jìn)行定位，避免穿刺定位針直接進(jìn)入磨玻璃結(jié)節(jié)內(nèi)，以免出現(xiàn)亞甲藍(lán)定位效果的判斷，也為了減少種植轉(zhuǎn)移的可能。⑤為了防止發(fā)生意外，CT室的機(jī)房需要配備必要的搶救設(shè)備及搶救藥品，如出現(xiàn)大量氣胸，患者無條件轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，能夠在現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行胸腔閉式引流，避免在患者轉(zhuǎn)運(yùn)過程中出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)。由于胸膜穿刺及注射亞甲藍(lán)有可能引起胸膜反應(yīng)，建議常規(guī)連接心電監(jiān)護(hù)儀，術(shù)中密切觀察患者的生命體征，在術(shù)中可以與患者進(jìn)行簡(jiǎn)單的溝通，及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的胸膜反應(yīng)。⑥患者的體位，由于定位時(shí)間可能較長(zhǎng)，為取得患者的配合，盡可能選擇患者舒適的體位，減少術(shù)中患者的移位。

圖1.患者女，71歲，右肺下葉不典型腺瘤樣增生 A.CT示右肺下葉GGN（箭）；B.CT引導(dǎo)下亞甲藍(lán)染色定位于結(jié)節(jié)同一水平后緣（箭）

圖2.患者男，30歲，左肺下葉近斜裂處炎性肉芽腫 A.CT示左肺下葉近斜裂處GGN（箭）；B.CT引導(dǎo)下穿刺定位于病灶外側(cè)斜裂下方（箭）；C.CT引導(dǎo)下亞甲藍(lán)染色左側(cè)斜裂區(qū)（箭）

圖3.患者女，50歲，右肺上葉微浸潤(rùn)腺癌 A.CT示右肺上葉胸膜下區(qū)GGN（箭）；B.CT引導(dǎo)下穿刺定位，定位于病灶上緣（箭）；C.CT引導(dǎo)下亞甲藍(lán)染色于病灶上緣（箭）

本研究的不足：主要是研究的樣本量不足，未進(jìn)行更加細(xì)化的研究對(duì)比，隨著本院胸腔鏡前CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺注射亞甲藍(lán)定位的增多，將進(jìn)一步深入研究。

總之，通過本文研究認(rèn)為，胸腔鏡前CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺注射亞甲藍(lán)定位準(zhǔn)確，副作用小，能顯著提高胸腔鏡手術(shù)的效率并明顯提高手術(shù)的切除率。