王麗 高鵬 曹松梅

(1.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院，江蘇 南京 210008；2.江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 鎮(zhèn)江 212001)

慢性下肢靜脈功能不全 (Chronic venous insufficiency，CVI)是一種常見的慢性靜脈疾病，全球男性患病率為5%～15%，女性為2%～29%；據(jù)西方國家統(tǒng)計，下肢靜脈功能不全至少影響了40%的總?cè)丝赱1-2]。在中國，有近1.2億的患者，每年新發(fā)病率為0.5%～3.0%[3]。該病進(jìn)展緩慢，早期癥狀輕，常被忽視?；颊叨嘁蛳轮霈F(xiàn)經(jīng)久不愈的靜脈性潰瘍伴異味，嚴(yán)重影響日常工作和生活而就診，大多病程超過數(shù)十年，也是一種潛在的衰弱性疾病。CVI在國外受到廣泛關(guān)注，近期主要聚焦在構(gòu)建CVI臨床癥狀相關(guān)患者自我報告結(jié)局工具[4]；CVI患者的生活經(jīng)歷和影響、治療感受、下肢靜脈性潰瘍再復(fù)發(fā)等質(zhì)性研究及混合性研究[5-8]。而國內(nèi)多為量性研究，以臨床療效以及潰瘍傷口護(hù)理為主要研究方向[9-10]。暫無應(yīng)用質(zhì)性研究的方法分析患者對CVI的看法和自身體驗，討論疾病對生活質(zhì)量的影響。本研究旨在從患者主觀理解事物角度出發(fā)，參考慢性靜脈功能不全問卷(Chronic venous insufficiency questionnaire，CIVIQ)[11]中體能活動、社會功能、精神心理以及下肢癥狀4個維度設(shè)計結(jié)構(gòu)化問題，深入了解患病生活經(jīng)歷和情緒情感表達(dá)，探討CVI對患者的影響。為改進(jìn)慢性靜脈疾病的整體護(hù)理方案提供有價值的資料。

1 對象與方法

1.1研究對象 采用目的性抽樣的方法及同質(zhì)性抽樣策略，以資料飽和為樣本量選擇，選取2019年9-12月，在某三級甲等醫(yī)院血管外科住院治療的下肢靜脈功能不全患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡32～67歲。(2)符合《慢性下肢靜脈疾病診斷與治療中國專家共識》[12]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診為慢性靜脈功能不全C2～C6患者。(3)愿意接受訪談并有一定的語言表達(dá)能力。(4)能夠體驗到患病后日常生活的變化。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不愿意簽署研究知情同意書者。(2)不同意將訪談進(jìn)行錄音者。見表1。

1.2研究方法

1.2.1資料收集方法 本研究獲得研究者所在醫(yī)院倫理委員會通過。資料收集采用半結(jié)構(gòu)式深入訪談法。選擇受訪者入院后第2天各項術(shù)前檢查均執(zhí)行完畢，精力充沛的時間進(jìn)行。訪談地點為醫(yī)患溝通室。訪談前向受訪者詳細(xì)說明本研究的意義及現(xiàn)場錄制音頻的目的。12例患者均獲得知情同意，無失訪患者。每位患者訪談時間為30～45 min，使用相機(jī)進(jìn)行全程音頻錄制。半結(jié)構(gòu)式訪談提綱，見表2。

表2 半結(jié)構(gòu)式訪談提綱

1.2.2資料分析方法 采用Giorgi資料分析法[13]。步驟1：反復(fù)閱讀所有訪談文字資料，以獲取整體感，尋找可能的主題。步驟2：將文本資料劃分成有意義的信息片段，從專業(yè)角度提煉與研究目的相關(guān)的特定意義。步驟3：將這些有意義的片段進(jìn)行專業(yè)術(shù)語的轉(zhuǎn)換，變成識別這些現(xiàn)象的支撐成分。步驟4：詮釋構(gòu)成該現(xiàn)象的本質(zhì)性結(jié)構(gòu)，形成主題。步驟2～4分析示例，見表3。

表3 Giorgi資料分析法分析步驟示例

1.2.3質(zhì)量控制 為了確保研究的嚴(yán)謹(jǐn)性，第一作者作為訪談?wù)弑M可能用相似的方式進(jìn)行所有采訪。在資料分析的整個過程中，第1作者首先將自己對下肢靜脈功能不全所產(chǎn)生的主觀想法懸置一邊。分析的焦點集中在患病時期的生活經(jīng)歷。只有患者描述的內(nèi)容才是研究的重點。分析資料由第1作者單獨完成，第2作者在整個過程中對材料進(jìn)行反思，驗證分析的第3步和第4步，并確保第一作者在整個分析過程中保持描述性，并避免對材料加以主觀解釋。通過對研究過程所有階段的詳細(xì)描述和文獻(xiàn)引用來滿足研究的一致性。將分析結(jié)果返給患者進(jìn)行核實。

2 結(jié)果

2.1主題1：以問題為中心的應(yīng)對

2.1.1臨床癥狀自我管理 據(jù)文獻(xiàn)[14]報道，患者對下肢靜脈功能不全臨床癥狀描述為下肢沉重、腫脹、疼痛、抽筋、瘙癢、下肢靜脈性潰瘍等。本研究中，患者陳述了相同的癥狀并對緩解患肢脹痛和沉重感采取了不同的應(yīng)對策略。常見的方式是改變姿勢，盡可能的將腿部抬高。N9：“正在上課時我會用身體倚靠在墻邊或講臺，放松小腿，回家后，我會立刻躺在床上，將腿放在枕頭上?！盢3：“在家看電視時，我經(jīng)常將腿放在沙發(fā)上很高的位置，這樣我的腿就不會腫了?！绷硪环N方法是穿著梯度抗血栓彈力襪來緩解癥狀，但卻得到不同的結(jié)果。N6：“雖然襪子很緊不好穿，我還是堅持去穿，因為我是司機(jī)，工作時沒辦法經(jīng)常變換姿勢?！盢11：“這個襪子像女式穿的長筒襪，非常的難看也很難穿，我實在接受不了，穿了幾次，就沒有穿了?！睂τ谛⊥茸阊^(qū)的色素沉著、皮膚瘙癢和下肢潰瘍的處理通常是涂抹一些外用藥。N1：“當(dāng)我的皮膚出現(xiàn)瘙癢時，我會使用一些止癢的藥膏，在曲張的靜脈上擦一些活血化瘀的軟膏，希望減輕癥狀?！盢12：“我去看了皮膚科，開了點激素類的止癢軟膏，效果不是很明顯?！盢4：“我的潰瘍看了很久也不愈合，每次去醫(yī)院換一次藥都要100塊錢，后來我自己在家用碘伏每天擦一下?！?/p>

2.1.2日常生活行為方式調(diào)整 為了適應(yīng)下肢靜脈功能不全，防止癥狀加重，患者陳述了在日常生活中做出的必要調(diào)整。N10：“我只穿褲子，寬松的那種，太緊的褲子對我的腿不太好，會加重腿部的疼痛感?！盢2：“我不能穿高跟鞋，會加重我腿部不適感，我都買舒適的棉質(zhì)運動鞋穿，但是，下雨下雪天沒有合適的鞋子穿?！?N7：“休息的時候，呆在家里的時間比較多，長途旅行或登山遠(yuǎn)足的活動一般不參加，當(dāng)然，會參加一些短途旅行?！盢12：“現(xiàn)在我退休了，我可以隨時抬高我的腿，緩解了腿部酸脹感。也方便了我的日常生活?！盢8：“這次病好出院以后，我會約以前那幫一起鍛煉的朋友，繼續(xù)堅持每周2次的鍛煉活動。”N1：“一些繁重的家務(wù)活，我不得不交給丈夫來做?！?/p>

2.2主題2：以情緒為中心的應(yīng)對

2.2.1外貌焦慮 腿部“蚯蚓樣”隆起的淺靜脈以及腿部皮膚發(fā)黑、皮炎、腫脹等導(dǎo)致了患者自我形象紊亂，這一問題使患者產(chǎn)生外貌焦慮情緒[15]。部分患者認(rèn)為他們的腿是難看的，導(dǎo)致他們不想在公共場合露出患肢?；颊哒J(rèn)為在公共場所抬高患肢緩解脹痛感是有損個人形象以及不禮貌的舉止。N9：“我本來也可以在辦公室把腳敲在凳子上，但是這樣的舉止總覺得不太合適。(尷尬的笑)。”N10：“自從得病以后，我就再也沒穿過裙子了，穿裙子我的腿會露在外面，非常的丑，我也不去海邊和游泳池，你不會想走在人群中，露出你的腿，哎......(嘆氣)?！盢5:“我非常清楚，我的腿是有問題的，如果它們和正常人一樣，不那么丑陋和腫脹，那么我會感覺更快樂一些。”N3:“與朋友約會時，我總覺得他們用異樣的眼光看著我的腿，好像我得了什么怪病?！?/p>

2.2.2疾病態(tài)度 CVI早期癥狀不明顯，患者對待疾病的態(tài)度會隨著疾病的發(fā)展而改變。后期會出現(xiàn)小腿皮膚潰爛，俗稱“老爛腿”[16]，難以治愈?；颊弑磉_(dá)了對疾病惡化的擔(dān)憂。N4:“醫(yī)生說我的病再發(fā)展下去，腿就會爛的越來越厲害、會發(fā)炎，我害怕了?！盢12:“我有一個親戚就是老爛腿，很久都治不好，還散發(fā)著難聞的氣味，我開始緊張了，我的腿就快要像他那樣了?！盢1：“我的腿這段時間越來越疼，我擔(dān)心是不是病情嚴(yán)重了，之前沒有這么嚴(yán)重，我沒太當(dāng)回事。”N11:“我的腿這段時間皮膚突然發(fā)黑的厲害，我擔(dān)心我的病嚴(yán)重了，心理有了負(fù)擔(dān)，讓我不能專心工作和生活?！?/p>

2.3以社會交往為中心的應(yīng)對 患者由于下肢靜脈功能不全產(chǎn)生的不適導(dǎo)致社交活動受到限制，如放棄了以前和朋友一起的休閑活動或改變他們所參加的社交活動。N8：“我有幾個朋友，他們每周鍛煉兩次。沒得病之前我每周都和他們一起鍛煉身體，但是現(xiàn)在我做不到了?！盢7：“我不能和朋友一起參加長途旅行，因為坐飛機(jī)時間長或者走路時間長，我的腿受不了。朋友每次都會問我能不能和他一起旅行？我努力試過2次，真的不行?！盢3:“我會盡量減少不必要的約會?！币归g腿部抽筋會導(dǎo)致患者和配偶出現(xiàn)睡眠困擾。睡眠不足會反過來導(dǎo)致易怒和情緒變化，影響親密關(guān)系。N2：“經(jīng)常夜里抽筋睡不好覺，也影響了我的丈夫睡眠，這讓他很惱火?！?/p>

3 討論

3.1提供專業(yè)性的自我管理支持和教育 下肢靜脈功能不全相關(guān)癥狀在不同程度上對日常生活造成負(fù)面影響，在不手術(shù)的情況下不得不對癥狀進(jìn)行自我管理以及調(diào)整日常生活行為方式來適應(yīng)疾病，緩解疾病惡化。如：使用抗血栓彈力襪、抬高患肢、外用軟膏、穿舒適的鞋子、不走遠(yuǎn)路等。本研究中患者在描述癥狀管理的現(xiàn)狀時，并不是從專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員處得到的信息，更多的是自我發(fā)現(xiàn)。大部分患者選擇保守治療并帶病數(shù)十年，仍然繼續(xù)工作，并認(rèn)為下肢靜脈功能不全僅僅是一種美容性疾病。這表明患者對疾病存在誤解。在初級衛(wèi)生保健中護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)下肢靜脈功能不全的宣傳及教育活動，對癥狀的自我管理提供更多專業(yè)性的支持。使用抗血栓彈力襪是重要的專業(yè)性應(yīng)對策略，根據(jù)Cochrane的系統(tǒng)評價[17]中顯示醫(yī)用抗血栓彈力襪作為下肢靜脈功能不全保守治療的一種方法，可以主觀上改善癥狀。而另一項研究顯示，穿著彈力襪缺乏規(guī)范性，患者認(rèn)為太緊或太熱不舒適而放棄穿著[18]。這在本研究中也得到了證實。如何幫助患者選擇合適的彈力襪尺寸和克服穿著障礙，研發(fā)改進(jìn)彈力襪材質(zhì)增加舒適度，是護(hù)理人員幫助患者提高穿著依從性的重點。

3.2關(guān)注患者外貌焦慮和對疾病態(tài)度的轉(zhuǎn)變 下肢靜脈功能不全引起的外貌焦慮主要集中在視覺上不太美觀的腿對自我外在形象的影響?；乇苁且环N情緒應(yīng)對方式，旨在減少情緒困擾和逃避負(fù)面情緒的認(rèn)知過程[19]。患者采用了回避的方式，在公共場合盡可能地遮蓋他們的腿。部分原因是他們對自己腿的外觀進(jìn)行了負(fù)面的成像，部分原因是自己感覺到其他人會注視他們的腿。總之，外貌焦慮，更多的是心理問題。護(hù)理人員應(yīng)重視患者自我形象方面的特殊需求，并在自我形象紊亂這一問題上采取更多有效的策略。據(jù)2019年某市靜脈功能不全的流行病學(xué)調(diào)查顯示，教師被認(rèn)為是慢性靜脈疾病的高危人群[20]。本研究中，從事教師職業(yè)的患者表達(dá)了工作狀態(tài)下疾病所帶來的焦燥不安的情緒。職業(yè)背景以及疾病伴隨狀態(tài)下對工作造成的情緒影響也是護(hù)理人員需要評估的問題。此外，部分患者表達(dá)了從得病前期的無所謂到后期癥狀加重的擔(dān)憂。這種疾病態(tài)度的變化主要源于對健康態(tài)度的傳統(tǒng)觀念，如小病不看、諱疾忌醫(yī)等，當(dāng)出現(xiàn)家人或朋友的就醫(yī)經(jīng)歷以及癥狀加重后的自我體驗后，就醫(yī)態(tài)度發(fā)生轉(zhuǎn)變。這些情況也是患者主動尋求根治疾病的主要因素之一。

3.3合理規(guī)劃社交活動提高生活質(zhì)量 社會功能是生活質(zhì)量評價的一個重要維度，包括社會支持網(wǎng)絡(luò)的質(zhì)量和社會人際交往的頻度等[21]。本研究中，患者清楚地描述了身心問題所帶來的社交限制，例如參與休閑活動、步行距離或身體鍛煉、職業(yè)發(fā)展等?；颊呖释杂傻纳缃簧?，也肯定社交生活促進(jìn)身心健康，提高生活質(zhì)量。然而，疾病限制了他們。使他們無法隨心所欲地參與社交活動。護(hù)理人員應(yīng)評估疾病的各個發(fā)展階段對社會功能的影響，關(guān)注每一位患者社交需求，合理規(guī)劃社交活動，提供預(yù)防保健知識及治療方案。必要時盡早進(jìn)行干預(yù)。

4 結(jié)論

下肢靜脈功能不全目前在人群中的患病率已經(jīng)急劇上升，越來越成為影響人們工作生活的主要疾病之一。 本研究具體描述了下肢靜脈功能不全患者的日常生活經(jīng)歷。研究結(jié)果表明，患者在沒有醫(yī)療專業(yè)人員支持的情況下長期應(yīng)對了日常生活的許多身心問題。未來需要培養(yǎng)一批慢性靜脈疾病?？谱o(hù)士，加大下肢靜脈功能不全的預(yù)防保健宣教力度，早期采取積極有效的干預(yù)措施來防控疾病的發(fā)生和發(fā)展。給患者提供專業(yè)的自我管理支持及教育，重視疾病帶來的負(fù)性情緒，尤其是自我形象方面的特殊需求。確保患者充分了解其病情的各個方面和現(xiàn)有的各種治療方案，鼓勵患者早期治療疾病，避免影響社會功能，維持良好的生活質(zhì)量。