張穎 高蓮 李露霜 黃崇梅 熊海燕

(深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院1.泌尿外科;2.護(hù)理部,廣東 深圳 518109)

泌尿系結(jié)石是泌尿外科最常見(jiàn)的疾病之一。近年來(lái)泌尿系結(jié)石在全球范圍內(nèi)的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，已成為影響人類(lèi)健康與生活的重要因素[1-3]。隨著醫(yī)療科技及攝像技術(shù)的發(fā)展，輸尿管內(nèi)鏡的操作便利性、成像效果得到飛躍性提升，而輸尿管內(nèi)鏡碎石手術(shù)的療效也顯著提高，已逐漸成為泌尿系結(jié)石最主要治療方式[4-5]。但是，結(jié)石術(shù)后發(fā)熱一直是困擾臨床的難題。術(shù)后發(fā)熱是輸尿管內(nèi)鏡碎石術(shù)后感染的特征性表現(xiàn)，發(fā)熱程度與泌尿系感染嚴(yán)重程度有密切相關(guān)性。研究表明，輸尿管內(nèi)鏡碎石術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較高，占29%～80%[6]，其中發(fā)熱是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率約為32%[7-8]，進(jìn)一步可發(fā)展為尿源性膿毒血癥、感染性休克，造成腎功能?chē)?yán)重受損或者失去腎臟，增加致殘率和病死率[7,9]。既往研究[9-11]表明，引起結(jié)石術(shù)后發(fā)熱的危險(xiǎn)因素眾多，但是最主要的發(fā)病因素尚未明確，而且存在很多矛盾有爭(zhēng)議的報(bào)道。因此，通過(guò)多因素分析，明確導(dǎo)致結(jié)石術(shù)后發(fā)熱的主要危險(xiǎn)因素，實(shí)施針對(duì)性干預(yù)措施，對(duì)于減少術(shù)后發(fā)熱的產(chǎn)生，提高診療效率以及患者生存質(zhì)量具有重要意義。本文通過(guò)回顧性分析，探討泌尿系結(jié)石患者行微創(chuàng)術(shù)后發(fā)熱危險(xiǎn)因素，為臨床干預(yù)提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 選取我院2020年1月1日-12月31日住院，行輸尿管內(nèi)鏡碎石術(shù)患者60例，以術(shù)后是否發(fā)熱(>38.5°C)為因變量進(jìn)行分組和調(diào)查，其中發(fā)熱組13例，未發(fā)熱組47例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)接受輸尿管鏡碎石取石術(shù)(URL)或者輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)(FURL)或者URL聯(lián)合FURL手術(shù)患者；(2)血壓波動(dòng)在150～90 mmHg以?xún)?nèi)的患者(1 mmHg≈0.133 kPa)。(3)0.6 cm≤泌尿系結(jié)石≤2.5 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有凝血功能障礙者。(2)合并有嚴(yán)重臟器功能衰竭者。(3)合并有泌尿系統(tǒng)腫瘤者。

1.2方法 參考有關(guān)文獻(xiàn)[10-11]，通過(guò)專(zhuān)家咨詢(xún)法設(shè)計(jì)研究調(diào)查表，包括以下主要分析內(nèi)容：患者一般資料：年齡、性別、高血壓史、手術(shù)史、手術(shù)時(shí)間、術(shù)前尿白細(xì)胞是否陽(yáng)性、術(shù)前亞硝酸鹽、是否患糖尿病、灌注液量、腎積水情況、尿培養(yǎng)病原學(xué)檢查情況、結(jié)石直徑、結(jié)石類(lèi)型等。

2 結(jié)果

入組患者中男性患者42例，女性患者18例；年齡分布在22～76歲，平均年齡(51.61±5.96)歲，體質(zhì)量分布42～81 Kg，平均體質(zhì)量(66.25 ± 1.58)kg。本研究60例患者中13例出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱，體溫>38.5℃且持續(xù)時(shí)間>72 h，總的微創(chuàng)術(shù)后發(fā)熱發(fā)生率為2l.67%。單因素分析結(jié)果顯示，發(fā)熱組術(shù)前尿白細(xì)胞陽(yáng)性、術(shù)前亞硝酸鹽陽(yáng)性、術(shù)中腎盂尿培養(yǎng)陽(yáng)性、感染性結(jié)石、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)(>60 min)、結(jié)石直徑和面積大(>2.0 cm)的比例均顯著大于未發(fā)熱組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 發(fā)熱組和未發(fā)熱組影響因素分析

在單因素分析的基礎(chǔ)上，以術(shù)后是否發(fā)熱為因變量，將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的發(fā)熱危險(xiǎn)因素納入多因素logistic二分類(lèi)回歸模型，結(jié)果顯示感染性結(jié)石是術(shù)后發(fā)熱的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表2。

表2 結(jié)石微創(chuàng)治療術(shù)后發(fā)熱多因素logistic分析

3 討論

3.1感染性結(jié)石是術(shù)后發(fā)熱的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 有研究[9-12]指出，引起術(shù)后發(fā)熱的影響因素眾多，但是最主要的影響因素尚未完全明確。本研究發(fā)現(xiàn)感染性結(jié)石與患者術(shù)后發(fā)熱有顯著相關(guān)性，是術(shù)后發(fā)熱的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。目前對(duì)于感染性結(jié)石術(shù)后發(fā)熱的預(yù)防措施，主要以術(shù)前應(yīng)用抗生素治療為主，術(shù)前應(yīng)用抗生素可盡可能殺滅尿液中的病原體，降低尿培養(yǎng)陽(yáng)性率，降低膿毒血癥發(fā)生率[13]。但術(shù)前預(yù)防應(yīng)用抗生素也無(wú)法完全消除其術(shù)后發(fā)熱風(fēng)險(xiǎn)，Laird教授研究[14]指出，泌尿系結(jié)石內(nèi)常包裹大量細(xì)菌，術(shù)中擊碎結(jié)石的過(guò)程中，可將大量細(xì)菌釋放于泌尿系統(tǒng)內(nèi)，引起術(shù)后發(fā)熱。同時(shí)，不恰當(dāng)?shù)氖褂每股嘏c上尿路細(xì)菌對(duì)抗生素耐藥有密切相關(guān)性。泌尿系感染耐藥菌種類(lèi)及發(fā)病數(shù)已占臨床總耐藥菌種類(lèi)及數(shù)量的一大部分[15]，并呈逐年上升趨勢(shì)。因此，除了明確最主要的術(shù)后發(fā)熱相關(guān)因素外，泌尿外科醫(yī)護(hù)人員仍需對(duì)其他相關(guān)因素進(jìn)行了解與預(yù)防，以調(diào)整抗感染藥物的使用。

3.2要重視微創(chuàng)結(jié)石術(shù)后發(fā)熱的危險(xiǎn)因素 本項(xiàng)研究中我們發(fā)現(xiàn)術(shù)前白細(xì)胞陽(yáng)性、術(shù)前亞硝酸鹽陽(yáng)性、術(shù)中腎盂尿培養(yǎng)陽(yáng)性、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)(>60 min)、結(jié)石直徑和面積大(>2.0 cm)等因素與結(jié)石術(shù)后發(fā)熱密切相關(guān)。雖然多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)這些指標(biāo)都不是術(shù)后發(fā)熱的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但是需要引起臨床的足夠重視。結(jié)石直徑和面積大(>2.0 cm)與手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)(>60 min)對(duì)術(shù)后發(fā)熱的影響主要在于：結(jié)石直徑愈大，手術(shù)時(shí)間必然也愈長(zhǎng)，手術(shù)灌注時(shí)間將延長(zhǎng)和灌注量增多，進(jìn)一步增加細(xì)菌因灌注壓力進(jìn)入血管中，而增加術(shù)后發(fā)熱風(fēng)險(xiǎn)；結(jié)石直徑和面積大(>2.0 cm)與手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)(>60 min)，術(shù)中損傷周?chē)M織及周?chē)芸赡苄燥@著增大，進(jìn)一步加重細(xì)菌進(jìn)入破損組織及破損血管內(nèi)，導(dǎo)致術(shù)后發(fā)熱的發(fā)生；年齡大的患者生理抵抗力弱，身體基礎(chǔ)條件差，相較于年輕人更容易因?yàn)槭中g(shù)打擊而出現(xiàn)免疫力降低，難以抵抗細(xì)菌侵襲，出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱等癥狀。

糖尿病及尿培養(yǎng)陽(yáng)性對(duì)術(shù)后發(fā)熱的影響已經(jīng)有了廣泛報(bào)道[16-17]，與普通患者相比，糖尿病患者因疾病的長(zhǎng)期性進(jìn)展引起機(jī)體免疫力的降低，以及因尿糖的升高為尿路細(xì)菌的生長(zhǎng)提供良好條件，因此，糖尿病患者更易于出現(xiàn)泌尿系感染及術(shù)后感染等癥狀。雖然在本項(xiàng)研究中糖尿病患者結(jié)石術(shù)后發(fā)熱差異并不顯著，可能與樣本量小有關(guān)，仍然值得進(jìn)一步研究和高度重視。術(shù)前白細(xì)胞陽(yáng)性、術(shù)前亞硝酸鹽陽(yáng)性、術(shù)中腎盂尿培養(yǎng)陽(yáng)性往往意味著患者術(shù)前伴有尿路感染或伴有感染性結(jié)石[10]。因此即便尿培養(yǎng)陽(yáng)性經(jīng)治療轉(zhuǎn)陰后，亦難以完全避免術(shù)后發(fā)熱的發(fā)生，需要常規(guī)給予支持療法和抗生素預(yù)防。

3.3存在的不足以及未來(lái)研究方向 本項(xiàng)研究也存在一些局限性，作為回顧性研究不可避免存在樣本選擇偏差。另外，還有一些可能會(huì)導(dǎo)致術(shù)后發(fā)熱的危險(xiǎn)因素，例如灌注量、灌注時(shí)間等情況沒(méi)有納入分析，與此相關(guān)的這些因素中的參數(shù)還有待于進(jìn)一步去研究。高度重視感染性結(jié)石這個(gè)術(shù)后發(fā)熱的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，同時(shí)嚴(yán)格控制術(shù)前尿路感染、碎石時(shí)間，術(shù)前預(yù)防性使用抗生素，護(hù)理人員精心做好術(shù)前、術(shù)后的各項(xiàng)護(hù)理，是減少或減輕術(shù)后患者發(fā)熱，并保證患者安全度過(guò)手術(shù)期、康復(fù)出院的重要措施。