蔣 櫻 唐鑌鑌 陳 博

1 杭州市西湖區(qū)三墩鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 浙江 杭州 310030

2 浙江省立同德醫(yī)院 浙江 杭州 310012

柴胡類經(jīng)方是指《傷寒論》和《金匱要略》中含有中藥柴胡的方劑，主要包括了小柴胡湯、柴胡桂枝湯、大柴胡湯、柴胡加芒硝湯、柴胡桂枝干姜湯和柴胡加龍骨牡蠣湯。柴胡類經(jīng)方主要針對(duì)的是少陽(yáng)證及其兼變證，臨床運(yùn)用廣泛，有較多醫(yī)家報(bào)道柴胡類經(jīng)方可在外感病[1]、肝膽病[2]、胃腸道疾病[3]、內(nèi)分泌疾病[4]和情志疾病[5]等方面取得較好療效。對(duì)于柴胡類經(jīng)方的運(yùn)用，目前醫(yī)家多遵從經(jīng)方大家胡希恕老先生的“方證辨證”方法[6]，此方法關(guān)鍵在于抓主癥，易于臨床掌握，但有時(shí)也存在著辨證易模糊，中藥加減不夠精確等問(wèn)題。一張中藥經(jīng)方針對(duì)的往往不是單一的病機(jī)，而是復(fù)合病機(jī)，如果能掌握經(jīng)方的每一個(gè)基礎(chǔ)病機(jī)及由單一病機(jī)組合成的復(fù)合病機(jī)，那么經(jīng)方的辨證論治也必然能更加精確。因此，本文將從病機(jī)拆分角度來(lái)分析柴胡類經(jīng)方的證治規(guī)律，為經(jīng)方的臨床運(yùn)用提供一種新的思路。

1 少陽(yáng)病的病機(jī)探討

對(duì)于少陽(yáng)病病機(jī)的認(rèn)識(shí)，歷來(lái)不同的醫(yī)家就有不同的見(jiàn)解。如李游等[7]認(rèn)為少陽(yáng)病的病機(jī)特點(diǎn)是少火被郁，以口苦和目眩為主癥。葉茂等[8]認(rèn)為少陽(yáng)病的病機(jī)為陽(yáng)微結(jié)，即正氣衰弱和少陽(yáng)氣機(jī)郁結(jié)。目前比較公認(rèn)的是胡希恕老先生提出的觀點(diǎn)，認(rèn)為少陽(yáng)病是半表半里的陽(yáng)證[9]。由此觀點(diǎn)可知，少陽(yáng)病的病機(jī)應(yīng)該是一種復(fù)合病機(jī)。許家棟[10]在胡老的基礎(chǔ)上總結(jié)了少陽(yáng)病的四大基礎(chǔ)病機(jī)，分別為上焦郁火、中焦胃虛、下焦飲逆和邪正交爭(zhēng)于半表半里。

結(jié)合前人的觀點(diǎn)，從《傷寒論》少陽(yáng)病條文中可以推測(cè)出少陽(yáng)病的病機(jī)?！秱摗?63條：“少陽(yáng)之為病，口苦、咽干、目眩也?！贝藯l是少陽(yáng)病的提綱證，主要說(shuō)明了少陽(yáng)病有熱邪，火性炎上的特點(diǎn)。《傷寒論》264條：“少陽(yáng)中風(fēng)，兩耳無(wú)所聞，目赤，胸中滿而煩者，不可吐下，吐下則悸而驚?！贝藯l說(shuō)明少陽(yáng)病（少陽(yáng)中風(fēng)）由外邪侵襲引起，癥狀以上焦表位為主（耳、目、胸），表邪困束則耳竅不利，火性上炎則目赤心煩，表邪困束、氣機(jī)不利或水逆沖上等均會(huì)引起胸滿，而且其內(nèi)應(yīng)無(wú)實(shí)邪積聚，故不可吐下，吐下則虛其里。《傷寒論》265條：“傷寒，脈弦細(xì)，頭痛發(fā)熱者，屬少陽(yáng)。少陽(yáng)不可發(fā)汗，發(fā)汗則譫語(yǔ)，此屬胃，胃和則愈，胃不和，煩而悸?！贝藯l說(shuō)明傷寒患者，出現(xiàn)頭痛發(fā)熱，但脈不浮緊反見(jiàn)弦細(xì)，說(shuō)明已病入少陽(yáng)。脈弦多為水，細(xì)多為虛，血弱氣盡，腠理開(kāi)，邪氣因入，發(fā)為少陽(yáng)。少陽(yáng)不可發(fā)汗，因中焦胃虛，發(fā)汗則水飲、水火沖逆，故見(jiàn)譫語(yǔ)煩悸。綜上可知，少陽(yáng)病的病機(jī)關(guān)鍵是中焦胃虛和火邪郁熱，里虛又致水飲沖逆。伴有表邪不解、正邪交爭(zhēng)者，為少陽(yáng)中風(fēng)。

2 柴胡類經(jīng)方的證治規(guī)律

2.1 小柴胡湯證：小柴胡湯出自《傷寒論》第96條：“傷寒五六日中風(fēng)，往來(lái)寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之?！毙〔窈鷾巧訇?yáng)病的代表方，此條詳細(xì)說(shuō)明了小柴胡湯證的癥狀特點(diǎn)?！皞?，五六日中風(fēng)，往來(lái)寒熱”說(shuō)明邪正交爭(zhēng)于半表半里，“嘿嘿不欲飲食”說(shuō)明中焦胃虛，而中焦胃虛，不能制水，濁水濁氣上沖故見(jiàn)“胸脅苦滿，喜嘔，或腹中痛，或脅下痞硬或心下悸、小便不利，或咳”，火邪郁熱故見(jiàn)“心煩，或渴”。此條文也佐證了少陽(yáng)病乃復(fù)合病機(jī)，具有“郁火、胃虛、水飲、邪正相爭(zhēng)”的特點(diǎn)。從藥物組成分析，柴胡解半表半里之邪，并疏利三焦，黃芩清火邪郁熱，人參、甘草、大棗補(bǔ)中焦胃虛，生姜、半夏降水飲沖逆。小柴胡湯的藥物組成完美地契合了少陽(yáng)病的病機(jī)特點(diǎn)。“但見(jiàn)一證便是，不必悉具”也并不意味著見(jiàn)到其中一個(gè)癥狀就可使用小柴胡湯，而是無(wú)論癥狀變化，需符合少陽(yáng)病的病機(jī)特點(diǎn)才可使用小柴胡湯。

2.2 大柴胡湯證：《傷寒論》和《金匱要略》中有多條論述大柴胡湯的條文，具有代表性的條文如“傷寒十余日，熱結(jié)在里，復(fù)往來(lái)寒熱者，與大柴胡湯”，“傷寒發(fā)熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之”。目前少陽(yáng)陽(yáng)明合病是比較公認(rèn)的大柴胡湯證的病機(jī)。從條文可知，大柴胡湯證是在小柴胡湯證的基礎(chǔ)上以陽(yáng)明里實(shí)為突出表現(xiàn)，故在小柴胡湯基礎(chǔ)上去掉甘溫補(bǔ)益的人參，加入大黃、枳實(shí)通腑下氣，芍藥緩急止痛。值得注意的是，大柴胡湯中生姜用量為五兩，其證候仍可見(jiàn)較明顯的水飲沖逆表現(xiàn)，故大柴胡湯證中既可便秘也可便溏?？偨Y(jié)來(lái)說(shuō)，大柴胡湯應(yīng)該有“里結(jié)、火熱、胃虛、水飲”的表現(xiàn)，并可兼見(jiàn)少陽(yáng)表證。

2.3 柴胡加芒硝湯：柴胡加芒硝湯見(jiàn)于《傷寒論》104條：“傷寒十三日不解，胸脅滿而嘔，日晡所發(fā)潮熱，已而微利，此本柴胡證，下之以不得利，今反利者，知醫(yī)以丸藥下之，此非其治也。潮熱者，實(shí)也，先宜服小柴胡湯以解外，后以柴胡加芒硝湯主之?！辈窈用⑾鯗窃谛〔窈鷾C的基礎(chǔ)上出現(xiàn)了陽(yáng)明里結(jié)里燥的表現(xiàn)，也是少陽(yáng)陽(yáng)明合病。與大柴胡湯相比，柴胡加芒硝湯的燥結(jié)程度更重，故用芒硝軟堅(jiān)散結(jié)，大柴胡湯水熱癥狀突出，故用大量生姜和大黃瀉下水熱。

2.4 柴胡桂枝湯：柴胡桂枝湯見(jiàn)于《傷寒論》146條“傷寒六七日，發(fā)熱，微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之”。柴胡桂枝湯即小柴胡湯和桂枝湯劑量減半合方而成，證屬于少陽(yáng)太陽(yáng)合病。從條文可見(jiàn)，柴胡桂枝湯證既有太陽(yáng)中風(fēng)的癥狀表現(xiàn)，如發(fā)熱微惡寒（表邪未盡而漸入里），支節(jié)煩疼（表邪困束而津氣不利），又有少陽(yáng)證的表現(xiàn)，如微嘔，心下支結(jié)（樞機(jī)不利，水飲沖逆）。因此，柴胡桂枝湯比小柴胡湯更偏于表，在小柴胡湯的病機(jī)基礎(chǔ)上又兼有太陽(yáng)中風(fēng)。

2.5 柴胡桂枝干姜湯：此方見(jiàn)于《傷寒論》147條“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來(lái)寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之”。對(duì)于柴胡桂枝干姜湯的認(rèn)識(shí)，經(jīng)方大家劉渡舟教授認(rèn)為此方證是膽熱脾寒[11]，著眼點(diǎn)為口苦便溏，而胡希恕教授則認(rèn)為柴胡桂枝干姜湯以大便干多見(jiàn)。運(yùn)用病機(jī)拆分法來(lái)分析條文，“傷寒五六日，已發(fā)汗”說(shuō)明有太陽(yáng)表證且存在傳變可能，“復(fù)下之”說(shuō)明中焦胃氣可能受損，“胸脅滿微結(jié)，小便不利”說(shuō)明水飲內(nèi)停，濁水濁氣結(jié)于胸脅，“渴，但頭汗出，心煩”為上焦郁火，“往來(lái)寒熱”說(shuō)明邪入少陽(yáng)。結(jié)合藥物分析，柴胡桂枝干姜湯中桂枝解未盡之太陽(yáng)表邪，柴胡解少陽(yáng)之表且疏利三焦，黃芩、天花粉和牡蠣清上焦之郁火，且栝樓和牡蠣的組合見(jiàn)于百合病，既能清熱除煩又能養(yǎng)津行水，甘草干姜溫中化飲。由此可知，柴胡桂枝干姜湯病機(jī)特點(diǎn)為太陽(yáng)少陽(yáng)表邪不解，內(nèi)有火熱津傷，水飲虛寒，當(dāng)癥狀以火熱津傷為表現(xiàn)時(shí)可出現(xiàn)便干，以水飲虛寒為表現(xiàn)時(shí)可出現(xiàn)便溏，甚至溏秘相兼。

2.6 柴胡加龍骨牡蠣湯：柴胡加龍骨牡蠣湯出自于《傷寒論》107條：“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語(yǔ)，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之。”本條文可知，患者本為傷寒證，誤下后導(dǎo)致中不制水，水飲沖逆，故見(jiàn)小便不利，胸滿，方中用茯苓配桂枝平?jīng)_降逆化飲，且存在里實(shí)里熱，火熱上沖，水火夾雜，三焦不利，故見(jiàn)胸滿煩驚，譫語(yǔ)，方中用小柴胡湯和解少陽(yáng)，龍骨、牡蠣、青礞石重鎮(zhèn)降逆，加大黃瀉下熱結(jié)，由于柴胡加龍骨牡蠣湯證的發(fā)病原因是傷寒誤下，且一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)多為表證未罷兼有水飲（如大青龍湯的身不疼但重），且方中柴胡、桂枝也說(shuō)明患者表證仍在。因此，柴胡加龍骨牡蠣湯的病機(jī)特點(diǎn)是在小柴胡湯基礎(chǔ)上出現(xiàn)了水火夾雜，水氣上逆，里熱里結(jié)，三焦不利，兼有表證未罷。

2.7 柴胡類經(jīng)方的相互聯(lián)系：柴胡類經(jīng)方之間并不是孤立的，而是存在著傳變可能及相關(guān)聯(lián)系。有小柴胡證而陽(yáng)明里結(jié)成實(shí)則為柴胡加芒硝湯證或大柴胡湯證，有小柴胡證而太陽(yáng)表未解則為柴胡桂枝湯證，在少陽(yáng)太陽(yáng)基礎(chǔ)上，以里虛寒為主則為柴胡桂枝干姜湯證，里實(shí)熱為主則為柴胡加龍骨牡蠣湯證，各方之間的演變關(guān)系圖見(jiàn)下。

圖1 柴胡類經(jīng)方演變關(guān)系圖

3 臨床運(yùn)用舉隅

3.1 小柴胡湯證：方某某，女，75歲。反復(fù)胃痛20余日。患者胃痛時(shí)作，不喜冷食，納差乏力，大便2～3日1次，量少偏干，稍口苦，飲少，飲多后胃部不適，時(shí)有噯氣反酸，輕微怕風(fēng)怕冷，易汗，手腳稍涼，偶腳痙攣，睡眠差，時(shí)有頭暈。雙下肢皮膚較干燥，腹部略膨隆，無(wú)壓痛反跳痛，眼瞼淡白邊紅，舌黯淡紅有紅點(diǎn)、苔薄白膩，脈沉細(xì)。先予小建中湯5劑（桂枝、生姜各12g，生白芍24g，炒甘草9g，大棗15g，飴糖50g）。復(fù)診胃疼有所緩解，但仍時(shí)有隱痛，飲水不多，飲后噯氣，納差好轉(zhuǎn)，大便1～2天1次，量可，大便稍稀，尿色偏黃，晨起口苦，已無(wú)明顯怕風(fēng)怕冷，易汗，睡眠差，偶頭暈心慌，運(yùn)動(dòng)后氣急。雙下肢皮膚干減輕，腹部略膨隆，無(wú)壓痛，眼瞼淡白邊紅，舌黯淡紅有紅點(diǎn)、苔中薄黃膩，脈沉細(xì)弦。予小柴胡湯5劑(柴胡24g，黃芩、炒甘草、太子參各9g，姜半夏、大棗各12g，生姜9g)，患者胃痛明顯減輕，噯氣納差等諸癥緩解。

《傷寒論》第100條：“傷寒，陽(yáng)脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛，先與小建中湯；不差者，小柴胡湯主之?！睆拇藯l文中可知，如果患者出現(xiàn)了陽(yáng)脈澀（津血不足），陰脈弦（水逆沖逆），此時(shí)患者的腹中急痛是津血不能濡養(yǎng)潤(rùn)降及水飲沖逆所引起，治療時(shí)也應(yīng)先用小建中湯補(bǔ)其津血，待其津血得以濡養(yǎng)，再用小柴胡湯治其水逆，調(diào)暢其三焦，腹痛乃愈。若先用小柴胡湯，則苦溫燥濕更虛其津血。本案中患者也有明顯津血不能濡養(yǎng)的表現(xiàn)，如腹痛、大便干、皮膚干等，故治療時(shí)先用小建中湯補(bǔ)其津液的不足。復(fù)診時(shí)可見(jiàn)患者津液不能濡養(yǎng)的層面得到了糾正，但火邪郁熱（口苦、大便干、舌紅點(diǎn)苔薄黃），中焦虧虛（納差、乏力）和水飲沖逆（飲后噯氣、大便稍稀、飲水不多、頭暈心慌等）的表現(xiàn)仍較明顯，雖然此時(shí)患者并無(wú)典型的少陽(yáng)中風(fēng)的邪正交爭(zhēng)表現(xiàn)，但仍符合小柴胡湯證“郁火、胃虛和水逆”的病機(jī)特點(diǎn)，故用之即效。

3.2 柴胡桂枝湯證：王某某，女，42歲。自覺(jué)發(fā)熱1月余?；颊?月前游泳加勞累后出現(xiàn)自覺(jué)發(fā)熱，測(cè)體溫正常，新冠核酸檢測(cè)陰性?？淘\：上午自覺(jué)發(fā)熱，稍口干口苦唇干，飲水少，飲溫，尿黃，胃納差，時(shí)腸鳴，大便1～2次/日，大便不成形，稍怕冷怕風(fēng)，腳冷明顯，下肢易酸煩，時(shí)有手臂酸痛，偶腰背痛，偶手麻，輕微盜汗，乏力，睡眠差，入睡困難，易醒，無(wú)頭暈頭痛，無(wú)鼻塞流涕，無(wú)咽痛咽干，時(shí)心悸，月經(jīng)正常。眼瞼淡白邊淡紅，手稍涼，腹軟，雙下肢可，舌尖紅點(diǎn)、苔白膩，脈細(xì)。予柴胡桂枝湯5劑（柴胡24g，黃芩、桂枝、白芍、生姜各9g，炒甘草6g，黨參5g，北沙參4g，姜半夏、大棗各12g），服藥后自覺(jué)發(fā)熱癥狀消失，大便成形，乏力怕冷較前改善。分析：患者既有中焦胃氣虧虛和水飲沖逆的表現(xiàn)（飲少納差，腸鳴便溏，心悸，苔白膩），也有輕微的火邪郁熱表現(xiàn)（稍口干口苦唇干，飲少尿黃，舌尖紅點(diǎn)），符合少陽(yáng)病的病機(jī)特點(diǎn)，但此患者表證表寒的癥狀也較明顯（如怕冷怕風(fēng)，腳冷手涼，下肢酸煩，手臂酸痛，偶腰背痛手麻等），因此，患者為少陽(yáng)太陽(yáng)合病，選方時(shí)應(yīng)考慮柴胡配伍桂枝的組合，故予柴胡桂枝湯后而病愈。

3.3 柴胡加龍骨牡蠣湯：韓某某，女，61歲。便秘伴睡眠差1月。患者1月前因丈夫去世，整日憂心忡忡，提心吊膽，難以入睡，夜間僅能睡2小時(shí)左右，易醒，稍乏力，大便秘結(jié)，近3周僅解大便1次，大便硬，稍腹?jié)M。口干口苦，平素飲水少，刻下飲水較前增多，喜涼飲，胃納一般，易饑餓，輕微咳嗽，干咳，稍頭脹頭痛胸悶耳鳴。平素易怕冷怕風(fēng)，易汗，左手臂肌肉稍酸痛，小腿時(shí)有酸脹痛，雙下肢皮膚干，腹部略膨隆，按之無(wú)壓痛，舌尖邊紅點(diǎn)、苔薄白膩，脈浮細(xì)弦。此次患者因情緒因素致里熱里結(jié)成實(shí)，出現(xiàn)大便干、口干口苦、易餓、飲多和喜涼飲等癥，又有里虛水飲沖逆的表現(xiàn)（如平時(shí)水飲少、納一般、稍頭脹頭痛、胸悶耳鳴、苔薄白膩等），同時(shí)兼有表寒表證（怕冷怕風(fēng)、四肢酸痛）?；颊叻仙訇?yáng)病的病機(jī)特點(diǎn)，但同時(shí)兼有里結(jié)里實(shí)、水飲沖逆和表寒表證的病機(jī)，治療時(shí)需選用包含大黃、茯苓和桂枝的柴胡類經(jīng)方，故予柴胡加龍骨牡蠣湯5劑（柴胡24g，黃芩、炒甘草、太子參、生姜、桂枝、茯苓、生龍骨、生牡蠣、青礞石各9g，姜半夏、大棗、生大黃各12g），藥后大便得解，睡眠明顯改善。