張魁

(新鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院 耳鼻喉科，河南 新鄉(xiāng) 453000)

目前臨床治療慢性化膿性中耳炎(chronic suppurative otitis media，CSOM)主要以手術(shù)為主，鼓膜成形術(shù)為常用的手術(shù)方式之一，通過修復(fù)穿孔鼓膜，對中耳傳音結(jié)構(gòu)進行重建，達到恢復(fù)患者聽力的目的[1]。傳統(tǒng)的鼓膜成形術(shù)主要在耳顯微鏡下進行，雖然具有較好的療效，但術(shù)中需要患者調(diào)整體位保證手術(shù)視野清晰，操作較為復(fù)雜，手術(shù)安全性并不理想[2]。因此，尋找安全、有效的手術(shù)方式尤為重要。耳內(nèi)鏡為耳科常用的檢查、診斷方法，可探查到顯微鏡無法達到的竇腔，具有較好的手術(shù)視野，利于術(shù)中操作[3]。結(jié)合耳顯微鏡與耳內(nèi)鏡下鼓膜成形術(shù)的特點，考慮對二者在鼓膜成形術(shù)中的應(yīng)用進行對比，可為臨床選擇手術(shù)方式提供參考。鑒于此，本研究就耳顯微鏡下與耳內(nèi)鏡下鼓膜成形術(shù)治療CSOM的臨床效果進行比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究經(jīng)新鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)[倫審2019(003)號]。選擇2019 年2月至2021年2月新鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院收治的76 例CSOM患者作為研究對象，患者簽署知情同意書。依據(jù)擲骰子法將患者分為A組與B組，各38 例。A組患者中男21 例，女17 例；年齡21～56 歲，平均(35.76±4.96)歲；病程1～18 a，平均(9.64±2.88)a；病變部位左側(cè)25 例，右側(cè)13 例；疾病類型單純型14 例，骨瘍型18 例，膽脂瘤型6 例。B組患者中男21 例，女17 例；年齡22～52 歲，平均(35.64±4.83)歲；病程2～16 a，平均(9.75±2.97)a；病變部位左側(cè)28 例，右側(cè)10 例；疾病類型單純型11 例，骨瘍型19 例，膽脂瘤型8 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①CSOM符合《耳鼻喉頭頸外科學(xué)》[4]中相關(guān)診斷，以耳內(nèi)膿性分泌物、聽力下降為主要表現(xiàn)；②存在CSOM引起的鼓膜穿孔。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并結(jié)核性中耳炎、中耳癌等其他耳科疾??；②合并混合型或感音神經(jīng)性耳聾；③存在聽骨鏈異?；蜓使墓茏枞?；④創(chuàng)傷、高壓等其他原因引起的鼓膜穿孔；⑤術(shù)前鼓室內(nèi)存在感染病灶。

1.3 治療方法

1.3.1A組 接受耳顯微鏡下鼓膜成形術(shù)：接受全身麻醉后，采取耳后、耳道四壁浸潤麻醉；麻醉成功后，做常規(guī)耳后切口，分離顳肌筋膜，取適宜大小顳肌筋膜備用(晾干)；向乙狀竇投影區(qū)分離外耳道皮片至顳線，將外耳道前上棘充分暴露；適當(dāng)修薄耳道皮片并置入牽開器，在顯微鏡下充分暴力聽小骨、鼓環(huán)，植入備用的顳肌筋膜于殘存鼓膜處；將筋膜掀起，用明膠海綿填塞鼓室四周，并用三碘甲烷紗條填塞術(shù)腔；常規(guī)包扎切口，術(shù)后常規(guī)使用抗生素抗感染治療。

1.3.2B組 接受耳內(nèi)鏡下鼓膜成形術(shù)：麻醉方式與A組相同，麻醉成功后，于患側(cè)耳廓上方行3 cm左右切口，截取適宜大小的顳肌筋膜備用(晾干)；使用耳內(nèi)鏡觀察鼓膜情況，在外耳道前后下壁做弧形切口，將鼓膜邊緣剝離形成創(chuàng)面，將鼓環(huán)暴露后植入備用顳肌筋膜，并良好覆蓋殘留鼓膜；填塞術(shù)腔、鼓室四周方法與A組相同，術(shù)后常規(guī)縫合切口，使用繃帶包扎，術(shù)后常規(guī)使用抗生素抗感染治療；根據(jù)患者切口愈合情況決定拆線時間(通常12 d～2周)，術(shù)后第3周取出填塞物。

1.4 評價指標(biāo)(1)術(shù)后通過門診隨訪3個月，使用FMJ-1506型純音聽力計(湖南可孚聽力技術(shù)有限公司)測定患者術(shù)前、術(shù)后3個月聽力指標(biāo)，包括氣導(dǎo)聽閾(air conduction，AC)、骨導(dǎo)聽閾(bone conduction，BC)。(2)兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間及住院時間；術(shù)后1 d采用視覺模擬評分法(visual analogue scoring，VAS)[5]評估患者疼痛程度，評分0～10分，分數(shù)越高提示疼痛越重。(3)兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括鼓室感染(患者突然耳痛、耳聾或伴有發(fā)熱)、鼓索神經(jīng)離斷(患者出現(xiàn)舌頭麻木、味覺喪失等)、鼓室粘連(術(shù)后聽力無明顯恢復(fù)，耳內(nèi)鏡檢查可見鼓膜內(nèi)陷)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后聽力變化術(shù)前兩組聽力指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3個月，兩組患者AC、BC均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但A組與B組上述指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)前后聽力變化比較

2.2 手術(shù)相關(guān)情況B組患者術(shù)中出血量、VAS評分低于A組，手術(shù)時間、住院時間短于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)情況比較

2.3 并發(fā)癥情況B組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥情況比較(n，%)

3 討論

鼓膜成形術(shù)主要以組織移植的方式對穿孔鼓膜進行修復(fù)，可將患耳病變徹底清除并幫助患者恢復(fù)聽力，被廣泛應(yīng)用于CSOM的治療中。傳統(tǒng)的鼓膜成形術(shù)主要在顯微鏡下進行，可清晰、直觀地觀察到病變部位及穿孔的耳膜，并游離筋膜組織修復(fù)穿孔鼓膜，具有較好的手術(shù)效果[6]。但顯微鏡下操作需要調(diào)整患者體位獲取手術(shù)視野，所需手術(shù)時間較長，術(shù)后并發(fā)癥也相對較多。因此，尋找更為安全、有效的手術(shù)方式，對提高手術(shù)安全性具有重要意義。

耳內(nèi)鏡具有圖像清晰、結(jié)構(gòu)精巧的優(yōu)點，被廣泛應(yīng)用于耳外科疾病的診斷、治療中。隨著激光、導(dǎo)航系統(tǒng)等技術(shù)的開展，耳內(nèi)鏡下鼓膜成形術(shù)也得到廣泛應(yīng)用[7]。結(jié)合耳內(nèi)鏡的特點，考慮將其與耳顯微鏡下鼓膜成形術(shù)進行比較，可為臨床選擇手術(shù)方式提供參考。AC是聲音以波的形式從空氣傳播至聽覺神經(jīng)的過程，BC是聲音經(jīng)顱骨傳導(dǎo)至聽覺神經(jīng)的過程，二者為組成聽力的部分，可反映患者聽力水平[8]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3 個月，A組與B組患者AC、BC均低于術(shù)前，但兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示耳內(nèi)鏡與耳顯微鏡下鼓膜成形術(shù)治療CSOM效果相當(dāng)。耳內(nèi)鏡下鼓膜成形術(shù)是通過光纖傳輸將光源傳至物鏡端，近距離地將手術(shù)視野照亮，進而獲取明亮、清晰的圖像，利于術(shù)中操作[9]。耳內(nèi)鏡能達到較深處的竇腔內(nèi)，近距離地觀察病變部位，且具有光學(xué)放大功能，同時可多方位、多角度對術(shù)腔進行探查，有利于術(shù)者進行精細操作，進而確保了手術(shù)治療效果[10]。

此外，本研究結(jié)果顯示，B組患者術(shù)中出血量少于A組，手術(shù)時間、住院時間短于A組，說明與耳顯微鏡下鼓膜成形術(shù)相比，內(nèi)鏡下鼓膜成形術(shù)治療CSOM術(shù)中出血量更少，手術(shù)、住院時間更短。在耳內(nèi)鏡下行鼓膜成形術(shù)可通過調(diào)整耳內(nèi)鏡鏡頭在中耳腔內(nèi)的路徑，清晰地觀察到中耳鼓膜、鼓室的解剖結(jié)構(gòu)，不需要調(diào)整患者頭部位置，減少了術(shù)中操作，較大程度縮短了手術(shù)時間[11]。耳內(nèi)鏡下能夠充分暴露手術(shù)視野，為術(shù)者提供的視覺效果更為廣泛，尤其是可通過側(cè)視角觀察到同一解剖位置，形成立體的視覺效果，進而獲取多角度、更全面的手術(shù)區(qū)域信息，利于術(shù)中操作，提高了手術(shù)安全性，縮短了患者住院時間[12]。本研究通過比較兩組手術(shù)并發(fā)癥，結(jié)果顯示，B組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低于A組，說明耳內(nèi)鏡下鼓膜成形術(shù)治療CSOM安全性更高。考慮主要是由于耳內(nèi)鏡下進行操作避免了手術(shù)器械的遮擋，鏡頭可穿過手術(shù)器械更加清晰地觀察手術(shù)視野，減少了術(shù)野被遮擋而導(dǎo)致的出血等風(fēng)險，很大程度地提高了手術(shù)安全性。但耳內(nèi)鏡下鼓膜成形術(shù)也存在一定局限，如手術(shù)局部視野光纖易吸收，鏡面污染情況較為嚴(yán)重，且單手操作易使操作精準(zhǔn)性降低。同時視野中的物鏡端易被電鉆拋起的碎片組織蒙蔽，術(shù)中電鉆的使用受到限制。

綜上所述，與耳顯微鏡下鼓膜成形術(shù)相比，耳內(nèi)鏡下鼓膜成形術(shù)治療CSOM對患者聽力水平改變并無差異，但術(shù)中出血量更少，手術(shù)、住院時間更短，且并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險低。