王君婭

(周口市中醫(yī)院 急診科，河南 周口 466000)

急性ST段抬高型心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction，STEMI)為胸痛中心常見心肌梗死類型，癥狀表現(xiàn)以胸悶、胸痛為主，若持續(xù)時(shí)間長達(dá)20 min即可確診。臨床針對(duì)冠狀動(dòng)脈堵塞面積較大的患者應(yīng)用冠狀動(dòng)脈介入治療方案，旨在短時(shí)間內(nèi)暢通病變部位，解除瀕死心肌缺氧及血液供應(yīng)不足狀態(tài)。歐洲心臟學(xué)會(huì)STEM1管理指南中，推薦在STEM1患者血流動(dòng)力學(xué)情況處于穩(wěn)定狀態(tài)時(shí)，應(yīng)用介入治療方案，促進(jìn)患者血運(yùn)重建，治療時(shí)間越早則效果越佳[1]。指南意見下，針對(duì)急診科收治的STEM1患者必須第一時(shí)間給予搶救治療，降低心肌細(xì)胞壞死率。經(jīng)驗(yàn)表明，常規(guī)急救流程下在一定程度上延誤患者的治療時(shí)間，進(jìn)而影響急救效率與效果。對(duì)此，本研究在常規(guī)護(hù)理流程基礎(chǔ)上以病變發(fā)展特點(diǎn)為主，設(shè)計(jì)了急診介入護(hù)理流程，探討其應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月至2021年5月周口市中醫(yī)院收治的86例STEMI患者作為研究對(duì)象。按信封法將患者分為參照組和優(yōu)化組，各43例。參照組：男27例，女16例；年齡42～74歲，平均(53.26±5.27)歲；發(fā)病至入院用時(shí)0.5～10 h，平均(4.57±1.43)h。優(yōu)化組：男26例，女17例；年齡41～75歲，平均(52.39±5.61)歲；發(fā)病至入院用時(shí)0.4～9 h，平均(4.62±1.57)h。兩組患者一般比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)心電圖檢查確診為STEMI，且符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)有關(guān)ST段急性心肌梗死的診斷要求[2]；②入院后直接接受冠脈介入治療；③家屬或患者簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在精神、認(rèn)知、語言溝通及意識(shí)障礙；②合并心肝腎等機(jī)體重要器官嚴(yán)重器質(zhì)性病變；③不配合本研究。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1參照組 接受常規(guī)急診護(hù)理流程，可為病情危急者開辟綠色通道。步驟為：到達(dá)急診門診→醫(yī)師會(huì)診→轉(zhuǎn)運(yùn)至導(dǎo)管室→轉(zhuǎn)運(yùn)至CCU。到達(dá)急診門診前，應(yīng)在接診患者20 min內(nèi)完成患者血清心肌酶學(xué)參數(shù)采集、心電圖檢測等。

1.3.2優(yōu)化組 接受急診介入護(hù)理流程，具體方案如下。整體救治思想：先搶救，后掛號(hào)繳費(fèi)，通過介入綠色通道進(jìn)入搶救室的患者不必等待醫(yī)囑，由護(hù)士立即進(jìn)行心電圖檢查，在醫(yī)生指導(dǎo)下即刻救治。護(hù)士按照“定位、定時(shí)、定崗、定人”的模式進(jìn)行搶救。(1)電話接診并派急救車出診：電話中快速詢問患者具體病史，并了解其一般狀態(tài)，并迅速將患者病情情況上傳至院內(nèi)急診工作站。(2)快速評(píng)估：入院接診后在10 min內(nèi)快速評(píng)估患者一般狀態(tài)，抽取的血液樣本由護(hù)工護(hù)送，即送即檢。同時(shí)通知主治醫(yī)生及心內(nèi)科主任聯(lián)合會(huì)診；5 min內(nèi)完成各項(xiàng)給氧、監(jiān)護(hù)工作，10 min內(nèi)未完成各項(xiàng)評(píng)估工作，20 min內(nèi)完成心臟超聲檢查。(3)平穩(wěn)患者生命體征，指導(dǎo)患者平臥接受阿司匹林、硝酸甘油等藥物控制癥狀，對(duì)生命體征嚴(yán)密監(jiān)測，此過程應(yīng)于30 min內(nèi)完成。(4)檢查轉(zhuǎn)運(yùn)：由醫(yī)護(hù)人員通知導(dǎo)管室相關(guān)器械及手術(shù)相關(guān)材料的準(zhǔn)備，減少銜接用時(shí)，此過程應(yīng)于60 min內(nèi)完成，且導(dǎo)管室在接到通知后，應(yīng)于15 min內(nèi)完成導(dǎo)管室的術(shù)前預(yù)備。(5)構(gòu)建介入治療綠色通道：確?；颊叩皆汉蟮谝粫r(shí)間接受介入治療，短時(shí)間內(nèi)做好血管再通及病變血管造影準(zhǔn)備，按照流程開展手術(shù)，此過程應(yīng)于90 min內(nèi)完成。(6)轉(zhuǎn)入CCU：介入手術(shù)即將完成后，導(dǎo)管室護(hù)士通知CCU護(hù)士做好床位準(zhǔn)備，患者家屬可做后續(xù)住院治療護(hù)理及繳費(fèi)工作，不必等待住院手續(xù)。圖1為護(hù)理流程。

圖1 急診介入護(hù)理流程

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1搶救結(jié)果 (1)搶救成功率：介入搶救成功標(biāo)準(zhǔn)為心電圖顯示原抬高ST段心電圖于溶栓后2 h回落至抬高狀態(tài)的50%，出現(xiàn)再灌注式的心率失常，心肌酶峰值提前，且生命體征恢復(fù)穩(wěn)定，并順利轉(zhuǎn)運(yùn)至轉(zhuǎn)移科室接受治療；(2)再行介入術(shù)率：統(tǒng)計(jì)搶救后3個(gè)月再行介入術(shù)患者數(shù)；(3)復(fù)發(fā)率：統(tǒng)計(jì)搶救后3個(gè)月STEMI復(fù)發(fā)患者數(shù)。

1.4.2護(hù)理流程優(yōu)化情況 統(tǒng)計(jì)從接診開始，直至心電圖室、導(dǎo)管室、給藥室、介入室及轉(zhuǎn)移科室耗時(shí)。

1.4.3住院情況 統(tǒng)計(jì)住院費(fèi)用，住院時(shí)間及臥床時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 搶救成功率、再行介入術(shù)率及復(fù)發(fā)率優(yōu)化組心臟搶救成功率高于參照組，再行介入術(shù)率及復(fù)發(fā)率低于參照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者搶救成功率、再行介入術(shù)率及復(fù)發(fā)率比較[n(%)]

2.2 流程優(yōu)化相關(guān)指標(biāo)優(yōu)化組接診至心電圖時(shí)間、接診至導(dǎo)管室時(shí)間、接診至給藥時(shí)間、接診至介入時(shí)間及接診至轉(zhuǎn)移科室時(shí)間均短于參照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者流程優(yōu)化相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 住院費(fèi)用、住院時(shí)間及臥床時(shí)間優(yōu)化組住院費(fèi)用、住院時(shí)間及臥床時(shí)間均優(yōu)于參照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者住院費(fèi)用、住院時(shí)間及臥床時(shí)間比較

3 討論

STEMI發(fā)病與患者心肌供血不足或冠狀動(dòng)脈急性堵塞有關(guān)，當(dāng)側(cè)支循環(huán)無法充分建立，血液無法順暢流通時(shí)，易發(fā)生心律失常甚至猝死，早期糾正堵塞狀態(tài)可減少對(duì)生命安全的威脅[3]。近期研究表明，STEMI患者1 h內(nèi)心肌梗死發(fā)生率為50%～60%，可能與心律失常狀態(tài)未得以及時(shí)糾正有關(guān)[4]。心肌細(xì)胞對(duì)缺氧缺血極為敏感，持續(xù)失血長達(dá)20～30 min后心肌細(xì)胞將發(fā)生大面積壞死，1～12 h后可出現(xiàn)凝固性壞死，喪失細(xì)胞正常生理功能。數(shù)據(jù)顯示，超過50%的心肌梗死患者在到達(dá)醫(yī)院后即發(fā)生死亡[5]?？梢?，縮短患者入院時(shí)間，早期接受介入治療可最大限度提升患者存活率及預(yù)后。

國外的治療急救模式廣為借鑒了治療時(shí)間窗這一概念，通過簡化各流程工作內(nèi)容，保留必要環(huán)節(jié)，并做好各環(huán)節(jié)間的銜接工作，可縮短急救準(zhǔn)備時(shí)間，為介入治療贏得更多時(shí)間[6]。通過總結(jié)臨床急救護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)問題主要體現(xiàn)在護(hù)理責(zé)任分配及分工相互混淆等兩大方面，部分經(jīng)驗(yàn)不足的護(hù)士多存在操作遺漏、重復(fù)操作及分工不明等問題，因而在本次研究中優(yōu)化方向?qū)⒓杏诰戎闻c接診兩大方面，并輔以相關(guān)護(hù)理操作措施，形成搶救-轉(zhuǎn)運(yùn)-介入治療無縫銜接的院內(nèi)院外一體化工作流程[7]，以期提高搶救成功率[8]。從接診員接到急救電話的第一刻起，迅速詢問患者基礎(chǔ)病情，并錄入信息，告知事發(fā)現(xiàn)場人員對(duì)患者做相關(guān)處理，盡可能給予患者阿司匹林、硝酸甘油等藥品緩解其不良癥狀；待救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場后，由一人快速監(jiān)測患者生命體征，另一人做心電圖測試，并采取對(duì)應(yīng)措施穩(wěn)定患者臨床癥狀。轉(zhuǎn)運(yùn)途中，醫(yī)護(hù)人員持續(xù)做心肺復(fù)蘇操作，另一名隨車人員與院方急診科取得聯(lián)系，詳細(xì)告知患者的病情變化情況、體癥狀及病情數(shù)據(jù)監(jiān)測結(jié)果，囑其提前備好藥品及救治器械。此過程中應(yīng)注意安撫患者家屬情緒，減少因情緒因素對(duì)救治造成的影響。此外，護(hù)理流程中著重強(qiáng)調(diào)急救流程優(yōu)化，急診交接及首診負(fù)責(zé)制度等內(nèi)容，盡可能多人同時(shí)開展多項(xiàng)搶救內(nèi)容，對(duì)各環(huán)節(jié)進(jìn)行優(yōu)化，使整個(gè)搶救用時(shí)縮短至最短，延長溶栓治療時(shí)間。當(dāng)患者進(jìn)入院內(nèi)搶救時(shí)，需保證在入院90 min內(nèi)完成介入治療，并對(duì)各環(huán)節(jié)用時(shí)做詳細(xì)規(guī)劃，在進(jìn)入下一工作流程時(shí)，事先提醒相關(guān)工作人員，做好預(yù)備。

本研究表明，介入護(hù)理流程可有效縮短患者急救時(shí)間，并可嚴(yán)控各流程用時(shí)，縮短入院至介入治療時(shí)間，對(duì)提升患者搶救成功率效果顯著。此外，參照組住院時(shí)間及臥床時(shí)間均長于優(yōu)化組，且住院費(fèi)用花費(fèi)更高，分析原因可能為參照組患者接受治療護(hù)理不及時(shí)，錯(cuò)過最佳治療時(shí)間，心肌細(xì)胞壞死數(shù)的提升，影響其恢復(fù)速度，進(jìn)一步加劇治療難度，延長住院時(shí)間及臥床時(shí)間，增加住院花費(fèi)[9]。上述介入優(yōu)化流程的應(yīng)用成效顯著，首先在護(hù)士接診患者后，可直接做心電圖檢查，描計(jì)全導(dǎo)聯(lián)心電圖，待會(huì)診醫(yī)生到達(dá)搶救室后，即可節(jié)省醫(yī)囑等待時(shí)間，迅速判斷病情；導(dǎo)管室人員在接收到消息后，短時(shí)間內(nèi)快速完成介入術(shù)前準(zhǔn)備工作，盡可能抓住銜接環(huán)節(jié)同步開展準(zhǔn)備工作，并簡化不必要治療護(hù)理步驟，減少重復(fù)操作，縮短搶救用時(shí)[10]。

綜上，急診介入護(hù)理流程可提升STEMI患者急救中的搶救成功率，縮短住院時(shí)間、臥床時(shí)間及住院花費(fèi)，減少疾病復(fù)發(fā)。