劉俊閃，史利歡，褚苗，孫佳，田亮

(河南省兒童醫(yī)院 a.河南省小兒血液醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室；b.血液腫瘤科，河南 鄭州 451161)

急性早幼粒細(xì)胞白血病(acute promyelocytic leukemia，APL)是急性髓系白血病(acute myelogenous leukemia，AML)的一種特殊類型，因其特征性基因改變，WHO 2016(修訂版)急性髓系白血病分型將其歸類為AML伴重現(xiàn)性遺傳異常中的APL伴PML-RARA亞型[1]。由于維甲酸的應(yīng)用，目前 APL被認(rèn)為是可能被治愈的白血病[2-3]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，兒童APL發(fā)生率低，僅占兒童AML的10%[4]，伴有嗜堿性粒細(xì)胞增多APL尤為少見。本研究報(bào)告河南省兒童醫(yī)院收治的兩例伴嗜堿性粒細(xì)胞增多的APL，并進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，以期對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)、診斷有所助益。

1 病歷資料

1.1 病例1男，10歲。以面色蒼黃2個(gè)月余，皮膚瘀斑1個(gè)月余，間斷發(fā)熱10 d，咳嗽3 d為代主訴，于2019年9月23日入住河南省兒童醫(yī)院。

病史：2個(gè)月余前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)面色蒼黃，無(wú)發(fā)熱、咳喘、吐瀉，無(wú)鞏膜黃染、關(guān)節(jié)腫痛、皮疹等，家屬未在意，1個(gè)月余前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)皮膚出血點(diǎn)及瘀斑，鼻出血1次，量較大，按壓后可止血，無(wú)血尿、血便等，家屬仍未在意；10 d前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，熱峰38 ℃，無(wú)咳嗽、咳痰、吐瀉等，就診于當(dāng)?shù)卦\所，接受口服藥物治療(具體用藥不詳)后體溫正常，3 d前因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，伴發(fā)熱，熱峰38 ℃，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查血常規(guī)示血紅蛋白68 g·L-1，血小板21×109L-1，接受甲潑尼龍40 mg、丙種球蛋白2.5 g×6支。

既往史：平素易患“濕疹”。4個(gè)月前因“風(fēng)疹”查血常規(guī)示白細(xì)胞1.54×109L-1，中性粒細(xì)胞0.39×109L-1，血紅蛋白117 g·L-1，血小板158×109L-1，具體用藥不詳。

入院查體：全身皮膚黏膜蒼白，可見散在針尖大小出血點(diǎn)，雙下肢、腰背部可見不規(guī)則形狀片狀瘀斑，口唇蒼白，口唇及雙側(cè)頰黏膜可見數(shù)個(gè)綠豆大小血皰，上顎及舌體可見針尖大小出血點(diǎn)。聽診心肺無(wú)異常，肝脾肋下未觸及。血常規(guī)：白細(xì)胞5.77×109L-1，中性粒細(xì)胞比率39.8%，淋巴細(xì)胞比率30.2%，單核細(xì)胞比率29.8%，紅細(xì)胞1.98×1012L-1，血紅蛋白69×109L-1，血小板17×109L-1。外周血細(xì)胞形態(tài)：中性粒細(xì)胞百分比8.0%，淋巴細(xì)胞百分比44.0%，單核細(xì)胞百分比8.0%，原幼細(xì)胞40.0%，成熟紅細(xì)胞大小形態(tài)正常，色素充盈可，血小板散在少見。骨髓形態(tài)：骨髓增生活躍，早幼粒比值增高，原粒+早幼粒占72.0%，胞體中等大小，胞漿量較豐富，染藍(lán)色，可見多量紫紅色顆粒，少見“柴捆狀”Auer小體；核呈類圓形，可見扭曲，折疊，核染色質(zhì)細(xì)致，核仁顯隱可見，POX染色100%(+)，中幼粒及以下階段粒細(xì)胞占16.8%。免疫分型：骨髓中約有52.2%的髓系來(lái)源異常細(xì)胞，表達(dá)CD9、CD13、CD33、CD117、CD123，少部分表達(dá)CD34；另可見嗜堿性粒細(xì)胞約占20.1%，比例增高，考慮急性髓系白血病。46種融合基因篩查：PML-RARa 陽(yáng)性(Ct=25.74)，余項(xiàng)目陰性；PML-RARa 1.48×106copies·mL-1，ABL 3.26×106copies·mL-1，PML-RARa/ABL 45.40%。白血病預(yù)后基因篩查：NRAS突變，余項(xiàng)目陰性。FISH：PML-RARa雙融合探針計(jì)數(shù)200個(gè)細(xì)胞，發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性細(xì)胞比率75%；AML1-ETO雙融合探針計(jì)數(shù)200個(gè)細(xì)胞，無(wú)發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性信號(hào)，但在計(jì)數(shù)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)90%的細(xì)胞含有四個(gè)綠色信號(hào)及兩個(gè)紅色信號(hào)，余項(xiàng)目陰性。染色體：核型47，XY，t(15，17)(q24；q21)，+ mar[10]；診斷急性早幼粒細(xì)胞白血病明確。2019年9月24日開始接受維A酸片口服治療，2019年9月25日接受亞砷酸靜點(diǎn)化療?，F(xiàn)規(guī)律化療中。

1.2 病例2女，12歲，2019年12月18日患兒無(wú)明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，干咳為主，鼻出血1次，量多、不易止血。患兒自訴乏力、懶動(dòng)。查血常規(guī)提示全血細(xì)胞減少。門診以“全血細(xì)胞減少”收入院。

既往史：平素體質(zhì)一般，無(wú)“肝炎、結(jié)核”等傳染性疾病及接觸史，無(wú)食物、藥物過(guò)敏史，3歲齡因“先天性腸道發(fā)育畸形、腸梗阻”接受“腸道切除術(shù)”，無(wú)外傷史。

入院查體：意識(shí)清醒，反應(yīng)欠佳，貧血貌，全身皮膚蒼黃，無(wú)黃染、皮疹、出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，心肺聽診未聞及明顯異常，肝脾肋下未觸及，胸骨無(wú)壓痛。血常規(guī)：白細(xì)胞1.84×109L-1，紅細(xì)胞1.62×1012L-1，血紅蛋白 54 g·L-1，血小板51×109L-1，中性細(xì)胞比率29.2%，淋巴細(xì)胞比率63.9%，單核細(xì)胞比率6.0%，CRP 13.93 mg·L-1。外周血細(xì)胞形態(tài)：早幼粒細(xì)胞2.0%。骨髓形態(tài)：骨髓增生極度活躍；異常早幼粒細(xì)胞比值增高，原粒+早粒占87.6%，異常早幼粒細(xì)胞中等大小，類圓形，胞漿量豐富，染藍(lán)色，可見多量顆粒及柴捆狀“Auer”小體(圖1A)，可見內(nèi)外漿，胞核不規(guī)則，核染色質(zhì)細(xì)致，核仁顯隱可見，POX染色100%(+)(圖1B)，粒系中幼粒及以下階段細(xì)胞比值降低，占6.8%，紅系增生受抑制，全片巨核細(xì)胞6個(gè)，血小板散在少見。免疫分型：骨髓中約有61.7%的髓系來(lái)源異常細(xì)胞，表達(dá)CD9、CD13、CD33、CD64、CD117、CD123、MPO，另可見嗜堿性粒細(xì)胞約占18.1%，比率增高，考慮AML(圖2)。白血病篩查基因：PML-RARa陽(yáng)性(Ct=26.48)。AML預(yù)后基因WT1突變(12.46%)。PCR定量：PML-RARa/ABL 50.00%。FISH法查PML/RARa 80%陽(yáng)性。染色體：47，XX，t(15；17)(q24；q21)，+21[12]。頭顱+全脊柱磁共振：(1)顱板和顱底骨質(zhì)DWI信號(hào)增高；(2)脊髓圓錐低位；(3)終絲脂肪附著；(4)片中所示各椎體及其附件、雙側(cè)肩胛骨、胸骨、肋骨、髂骨、骶骨T2壓脂信號(hào)偏高；(5)雙側(cè)胸腔少量積液，右側(cè)著。腹部彩超：肝內(nèi)輕度脂肪沉積。胸部CT：雙肺紋理粗。腹部CT：(1)子宮后下緣偏右點(diǎn)狀高密度影；(2)所示L1兩側(cè)橫突細(xì)??；(3)脊髓圓錐低位；(4)L3椎體下緣水平至L5椎管內(nèi)后部可見線狀脂肪密度影，考慮終絲脂肪附著，確診急性早幼粒細(xì)胞白血病(低危)。2019年12月19日接受維A酸(25 mg·m-2，共28 d)，2019年12月21日接受亞砷酸(0.15 mg·kg-1，共28 d)化療，2020年1月3日接受阿糖胞苷(0.1 g，共5 d)及羥基脲降白細(xì)胞，并接受地塞米松針預(yù)防誘導(dǎo)分化綜合征。第28天復(fù)查骨髓象：骨髓增生減低，原始粒1%。白血病免疫分型(殘留-AML)異常表達(dá)細(xì)胞比率約5.9%。PCR法查PML-RARa/ABL 50.00%，2020年2月2日接受維A酸(25 mg·m-2，共14 d)，亞砷酸(0.15 mg·kg-1，共14 d)化療，并接受二聯(lián)鞘注預(yù)防中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病，腦脊液檢查未見異?！，F(xiàn)規(guī)律化療中。

A.APL早幼粒細(xì)胞(瑞氏染色，×1 000)，箭頭示Auer小體；B.APL早幼粒細(xì)胞MPO強(qiáng)陽(yáng)性(MPO染色，×1 000)；C.嗜堿性粒細(xì)胞(瑞氏染色，×1 000)，箭頭示嗜堿性粒細(xì)胞。

棕黃色為嗜堿性粒細(xì)胞；紅色為APL細(xì)胞；嗜堿性粒細(xì)胞表達(dá)CD9、CD13、CD33，CD123，不表達(dá)CD117、MPO。

2 討論

急性早幼粒細(xì)胞白血病骨髓形態(tài)以顆粒增多的異常早幼粒細(xì)胞為主(>20%)，其胞核大小不一，胞質(zhì)中有大小不等的嗜苯胺藍(lán)顆粒，胞質(zhì)中常有Auer小體[5-6]。典型APL細(xì)胞免疫學(xué)表型為CD13、CD33陽(yáng)性，CD34和HLA-DR陰性，染色體檢查可見t(15；17)(q22；q12)易位，形成PML/RaRa融合基因和變異型[7-8]。 本報(bào)道中兩例患者經(jīng)基因檢測(cè)證實(shí)，均為PML/RaRa融合基因陽(yáng)性，流式圖中CD45/SSC設(shè)門，發(fā)現(xiàn)一群典型的APL細(xì)胞，其表型為SSChighCD9+CD13+CD33+CD117+CD123+CD64+CD11b-CD34-HLA-DR-MPO+，與以往文獻(xiàn)中典型APL細(xì)胞表型[9-11]不同之處在于，此兩例病例中還發(fā)現(xiàn)有一群嗜堿性粒細(xì)胞，該群細(xì)胞在CD45/SSC散點(diǎn)圖上，位于原始細(xì)胞右上方，跟單核細(xì)胞位置接近，SSC值偏小，其表型為CD9+CD13+CD33+CD117dim+CD11b+MPO-，弱表達(dá)CD22，不表達(dá)單核細(xì)胞標(biāo)志CD14、 CD64[12]。有研究報(bào)道，異常早幼粒細(xì)胞胞質(zhì)中除嗜天青顆粒外，尚含有大小不一深紫色的嗜堿性顆粒，經(jīng)甲苯胺藍(lán)染色證實(shí)，屬于APL的特殊類型，即伴嗜堿顆粒型APL[13]。陳芳等[14]報(bào)道APL細(xì)胞易伴有嗜堿性顆粒增多，這種伴有嗜堿性顆粒增多的APL細(xì)胞SSC稍小，CD45表達(dá)較強(qiáng)，表達(dá)CD13、CD9和MPO，不表達(dá)CD123、CD25、CD22、CD4、CD64和CD14，他們還認(rèn)為形態(tài)學(xué)上易將伴有粗大顆粒的APL誤判為嗜堿性粒細(xì)胞。但本次報(bào)告的2例患兒的嗜堿性粒細(xì)胞，雖然形態(tài)學(xué)嗜堿性粒細(xì)胞比率沒有流式比率高，但流式證實(shí)其表型為正常嗜堿性粒細(xì)胞表型，而并非帶有嗜堿性顆粒的APL細(xì)胞。Gotoh等[15]在1988年曾報(bào)道過(guò)1例成人急性早幼粒細(xì)胞白血病同時(shí)出現(xiàn)嗜堿性粒細(xì)胞的增多，該患者染色體檢查除了有APL典型的t(15；17)染色體基因的異常，同時(shí)還有伴有t(9；14)(q34；q22)的易位，所以他們認(rèn)為此染色體易位是造成嗜堿性粒細(xì)胞增多的原因。李佳等[11]也報(bào)道過(guò)一例成人APL同時(shí)出現(xiàn)嗜堿粒細(xì)胞增多，其核型正常。而本次報(bào)告的兩病例染色體1例+21，1例+mar，均未見到t(9；14)(q34；q22)的易位，可見此易位并非是出現(xiàn)嗜堿性粒細(xì)胞增多的原因。不同于之前的報(bào)道，本研究中例1患兒AML預(yù)后基因可見NRAS突變，例2患兒可見WT1突變，這些基因突變與疾病預(yù)后有關(guān)[16-20]，但未見與嗜堿性粒細(xì)胞增多有關(guān)的報(bào)道。APL伴隨嗜堿性粒細(xì)胞比率增高病例比較少見，尤其是兒童病例更是罕見，由于嗜堿性粒細(xì)胞的增多與基因異常的關(guān)系及對(duì)預(yù)后的判斷都沒有明確的相關(guān)性，而形態(tài)學(xué)有時(shí)又難以將其與含粗大紫黑顆粒的早幼粒細(xì)胞區(qū)分開，故流式細(xì)胞術(shù)是檢測(cè)嗜堿性粒細(xì)胞更敏感更特異的檢測(cè)方法。