莊海文 王 健 趙海劍 張曉雨

江蘇省淮安市第二人民醫(yī)院胃腸外科，江蘇淮安 223002

結(jié)直腸癌是全球第三大惡性腫瘤，國內(nèi)第四大惡性腫瘤，其中直腸癌占60%左右[1]，是癌癥特異性死亡的主要原因之一，預計到2030年全球?qū)⒂?10 多萬患者因其死亡[2]。根治性手術是直腸癌的主要治療方法之一，近年來腹腔鏡下直腸癌根治術已在臨床上得到廣泛開展。腹腔鏡手術與開放手術相比，具有創(chuàng)傷小、疼痛輕以及術后恢復快等優(yōu)點[3]。隨著技術的發(fā)展，腹腔鏡手術變得更快更安全，特別是數(shù)字成像系統(tǒng)的快速發(fā)展發(fā)揮了關鍵的作用[4]。進來，腹腔鏡系統(tǒng)的分辨率已更新至4K 水平，不斷提高的圖像質(zhì)量，帶來了腹腔鏡手術的更高的清晰度[5]。直腸癌手術中圖像的質(zhì)量影響外科醫(yī)生對淋巴脂肪組織的辨認、對血管和神經(jīng)的解剖，進而直接影響手術時間、術中出血以及術后并發(fā)癥率[6]。本研究的目的主要在于探討4K 腹腔鏡治療直腸癌的有效性、安全性以及優(yōu)越性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2020年10月淮安市第二人民醫(yī)院收治的行腹腔鏡直腸癌根治術60 例患者的臨床資料進行回顧性分析，按照手術使用的不同腹腔鏡系統(tǒng)分為4K 組與2D 組，各30 例。4K 組中，男15例，女15 例；行Mile′s 術4 例，行Dixon 術26 例；年齡51～86 歲，平均（65.43±10.33）歲；體重指數(shù)25～28 kg/m2，平均（23.63±2.64）kg/m2；術前白蛋白36.30～44.30 g/L，平均（35.72±4.28）g/L。2D 組中，男17 例，女13 例；行Mile′s 術2 例，行Dixon 術28 例；年齡49～84 歲，平均（68.36±9.01）歲；體重指數(shù)17～29 kg/m2，平均（23.50±2.88）kg/m2；術前白蛋白28.30～44.80 g/L，平均（35.85±4.42）g/L。所有納入研究的手術均由同一組醫(yī)師完成。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：①符合結(jié)直腸癌診斷標準[7]；②病理學檢查后證實為直腸癌；③年齡≥18 歲；④無絕對手術禁忌證。排除標準：①術后病理提示良性病變；②臨床資料不全者。本研究獲得淮安市第二人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

4K 組手術使用4K超高清腹腔鏡系統(tǒng)（德國埃克森），2D 組手術使用高清腹腔鏡系統(tǒng)（德國Storz）。

腹腔鏡下直腸癌根治術具體操作如下?；颊呷橄氯∑酵冉厥?，留置尿管，5 孔法操作。于腸系膜下動脈根部打開結(jié)腸系膜，向下分離至骶前間隙，超聲刀游離腸系膜下動脈根部并裸化（圖1A、B，封三），分離出左結(jié)腸動脈清掃253 淋巴結(jié)，保留左結(jié)腸動脈后于腸系膜下動脈近端置Hemolock 血管夾2 枚，切斷腸系膜下動脈，繼續(xù)沿Told 筋膜間隙向左、下游離，保護左側(cè)輸尿管、生殖血管。沿乙狀結(jié)腸系膜外側(cè)根部腹膜返折處打開與對側(cè)匯合，超聲刀分離直腸后壁、兩側(cè)直腸側(cè)韌帶直達尾骨尖肛提肌平面。分離直腸前壁，在直腸前方Denonvilliers 筋膜間隙向下游離，將直腸前壁亦分離至肛提肌平面。

Dixon 術式：在距腫瘤下緣5 cm 處游離直腸壁周圍脂肪筋膜組織（圖1C、D，封三），直線切割閉合器于腫瘤下緣3～5 cm 處切斷直腸。于下腹部正中取5 cm切口進腹，距腫瘤近側(cè)10～12 cm 切斷腸管，移除標本，近端腸腔置入吻合器抵釘座，回納腸管，建立氣腹。于鏡下經(jīng)肛置入吻合器完成直腸吻合。

圖1 4K 和2D 分辨率下術中視圖比較

Mile′s 手術：腔鏡下完成乙狀結(jié)腸系膜裁剪，于腫瘤近側(cè)10～12 cm 處置直線切割閉合器切斷腸管。于左下腹反麥氏點做一直徑約3 cm 等圓形切口進腹，將近端乙狀結(jié)腸斷端自造口處腹膜外拉出腹腔外4 cm 造瘺。會陰部手術，于距肛門3 cm 處作一梭形切口，逐步分離與腹腔匯合，從會陰部切口將遠端直腸標本取出。

1.3 觀察指標及評價標準

臨床資料來源于淮安市第二人民醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)（南京醫(yī)健通信息科技有限公司），本系統(tǒng)包含了所有患者的基本人口信息、出入院診斷、出入院時間、手術日期、手術時間、實驗室檢查結(jié)果、每一次門診或住院診治的詳細經(jīng)過。臨床資料包括兩組患者的一般資料、圍手術期臨床指標和并發(fā)癥指標。

比較兩組手術時間、術中出血量、術中淋巴結(jié)獲取數(shù)、術排氣時間、術后首次下床時間及術后并發(fā)癥。術后并發(fā)癥分級方法采用Clavien-Dindo 分級標準[8]。Ⅰ級：術后常見原因?qū)е碌牟恍枰幬铩⑹中g、內(nèi)鏡及放射干預的臨床癥狀。允許適當?shù)闹委煟喊ㄖ雇滤?、解熱藥、?zhèn)痛藥、利尿藥、電解質(zhì)類及物理治療，也包括床邊打開感染的切口。Ⅱ級：需要除Ⅰ級干預藥物以外的藥物治療，包括輸血和全腸外營養(yǎng)。Ⅲ級：需要手術、內(nèi)鏡及放射干預，其中Ⅲa 是不使用麻醉，Ⅲb 是使用基礎麻醉。Ⅳ級：威脅生命的并發(fā)癥，包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，需要進入ICU 治療，Ⅳa 是指單器官功能障礙 （包括透析），Ⅳb 指出現(xiàn)多器官衰竭。Ⅴ級：患者死亡。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床指標的比較

4K 組手術時間短于2D 組，術中出血量少于2D組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組的術中淋巴結(jié)獲取數(shù)、術后排氣時間、術后首次下床時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者臨床指標的比較（±s）

表1 兩組患者臨床指標的比較（±s）

組別例數(shù)手術時間（min）術中出血量（ml）淋巴結(jié)獲取數(shù)（個）術后排氣時間（h）術后首次下床時間（h）4K 組2D 組t 值P 值30 30 183.50±29.71 207.00±41.20 2.534＜0.05 35.30±5.86 42.53±6.60 0.803＜0.05 17.30±2.81 16.83±2.11 0.725＞0.05 61.23±6.33 59.36±5.30 1.237＞0.05 12.73±4.20 13.56±5.28 0.676＞0.05

2.2 兩組患者術后并發(fā)癥的比較

兩組術后出現(xiàn)的并發(fā)癥均為Clavien-Dindo Ⅰ級，均無吻合口漏、腹腔出血及圍手術期死亡發(fā)生。兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組患者術后并發(fā)癥的比較[n（%）]

3 討論

直腸癌是消化道常見的惡性腫瘤，除了人口老齡化和高收入國家的飲食習慣外，肥胖、缺乏體育鍛煉和吸煙等因素也會增加結(jié)直腸癌的風險[9]。手術是治療直腸癌的主要手段，研究表明腹腔鏡直腸癌手術具有明顯的優(yōu)越性[10]。

本研究結(jié)果顯示，4K 組和2D 組手術均獲得成功，4K 組手術時間短于2D 組，4K 組術中出血量少于2D 組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。手術時間的不同對機體造成的應激反應亦不同，有研究表明膠短的手術時間能夠顯著地降低患者外周血中的C 反應蛋白、一氧化氮、白介素-6、內(nèi)皮素等反應機體應激狀態(tài)的細胞因子水平[11]。使用4K超高清腹腔鏡系統(tǒng)后，同一組外科醫(yī)師行相同的手術所花費的時間明顯減少，這直接減小了患者因手術間和麻醉藥劑量而承受的圍手術期壓力，同時降低了手術室成本，產(chǎn)生一定的經(jīng)濟效益。4K 組術中出血量顯著減少可能與4K 超高清系統(tǒng)提高手術醫(yī)師識別細小靜脈血管能力有關[12]。這展示了4K超高清腹腔鏡系統(tǒng)治療直腸癌的優(yōu)勢。

本研究結(jié)果還顯示，4K 組手術總并發(fā)癥率為20.0%，2D 組手術總并發(fā)癥率33.3%，兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。腹腔鏡直腸癌手術常見的并發(fā)癥包括發(fā)熱、腸梗阻、腹腔出血、吻合口漏、切口感染等，文獻報道腹腔鏡直腸癌手術后Clavien-Dindo Ⅲ級以上的并發(fā)癥率低于5%[13]。Abdelrahman 等[3]研究報道了4K 超高清圖像質(zhì)量能夠明顯減少術中誤損傷。在直腸癌手術中，超高清的分辨率使自主神經(jīng)得到清晰地顯示，從而在術中更好地保護了泌尿生殖系統(tǒng)的神經(jīng)功能，顯著地減少了患者術后排尿困難的發(fā)生和性功能障礙的發(fā)生[14]，表明了4K超高清腹腔鏡系統(tǒng)治療直腸癌是安全有效的。

淮安市第二人民醫(yī)院胃腸外科自2017年12月引進4K超高清腹腔鏡系統(tǒng)，目前主要應用與胃、結(jié)直腸惡性腫瘤的治療。直腸癌手術需清掃腸系膜下動脈血管根部周圍淋巴結(jié)，在不損傷血管的情況下去除相應區(qū)域淋巴結(jié)，需要從腸系膜脂肪組織中辨認出血管分叉及走行[15]。因此，高質(zhì)量的精細圖像呈現(xiàn)在腹腔鏡直腸癌手術中至關重要。4K 超高清先進技術能夠使外科醫(yī)師操作更精細。當一項新技術被引進時，手術醫(yī)師的主觀印象很重要。使用4K超高清腹腔鏡給醫(yī)者第一感覺是在復雜的解剖位置清晰度非常高，在每天3～4 臺腹腔鏡手術的情況下，明顯減輕了眼睛疲勞，同時4K超高清腹腔鏡可能有助于減輕年長的外科醫(yī)師眼睛老化帶來的不可避免的眼睛疲勞[16]。

本研究的不足之處在于缺乏一種可靠的易于理解的結(jié)構(gòu)化問卷，納入更多的腔鏡醫(yī)師進入本研究以獲得對4K 腔鏡使用過程中更準確的評價。

綜上所述，4K超高清腹腔鏡系統(tǒng)與2D 高清腹腔鏡系統(tǒng)具有相同的安全性與有效性，短期療效確切。相比2D 高清腹腔鏡系統(tǒng)，4K超高清腹腔鏡系統(tǒng)能夠減少腹腔鏡直腸癌手術的手術時間和術中出血量。