向 波 盧李雄 俞 瑾

重慶市婦幼保健院麻醉科，重慶 401147

卡前列素氨丁三醇作為人工合成的前列腺素F2α 衍生物，可有效增強子宮收縮，減少產(chǎn)后出血，在剖宮產(chǎn)手術(shù)當中被廣泛應(yīng)用[1]。但是在對剖宮產(chǎn)手術(shù)治療的初產(chǎn)婦干預(yù)后，容易出現(xiàn)較多的不良反應(yīng)，如血壓升高、惡心嘔吐、胃痛腹痛、胸悶、呼吸困難等情況，均會造成患者的后續(xù)預(yù)后效果降低，還會干擾產(chǎn)婦的舒適情況。右美托咪定具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的效果，還能夠起到適當?shù)目菇箲]等，能夠?qū)颊叩牟∏檫M行適當?shù)母深A(yù)，改善產(chǎn)婦可能出現(xiàn)的圍術(shù)期惡心嘔吐、高血壓、心動過速等[2]，但其在預(yù)防卡前列素氨丁三醇不良反應(yīng)方面的效果尚不清楚。本研究旨在比較右美托咪定與舒芬太尼預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)中卡前列素氨丁三醇不良反應(yīng)的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至6月重慶市婦幼保健院收治的90 例腰硬聯(lián)合麻醉下?lián)衿谛衅蕦m產(chǎn)手術(shù)的初產(chǎn)婦作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為右美托咪定組（D 組）、舒芬太尼組（S 組）和生理鹽水組（C 組），每組各30 例。C 組產(chǎn)婦中，年齡23～37 歲，平均（29.47±3.40）歲；身高（159.93±5.64）cm；體重（68.83±10.66）kg。S 組產(chǎn)婦中，年齡23～37 歲，平均（30.77±3.93）歲；身高（158.53±4.75）cm；體重（70.60±8.06）kg。D 組產(chǎn)婦中，年齡23～38 歲，平均（30.37±3.58）歲；身高（158.23±3.58）cm；體重（66.00±7.31）kg。三組產(chǎn)婦的一般資料比較，差異無差統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：①初產(chǎn)婦；②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級Ⅱ級；③擬在椎管內(nèi)麻醉下行剖宮產(chǎn)手術(shù)；④術(shù)中因?qū)m縮乏力需要應(yīng)用欣母沛者。排除標準：①產(chǎn)前檢查異常者；②過敏體質(zhì)、體重指數(shù)≥30 kg/m2者；③酗酒、服用抗精神疾病藥物者；④合并器質(zhì)性心臟病、各種類型心臟傳導(dǎo)阻滯者；⑤手術(shù)時間超過1 h 者。所有產(chǎn)婦均對本研究知情同意并當面簽署同意書，本研究獲得了醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準。

1.2 方法

三組患者均采用相同的麻醉方法，術(shù)前均開放左上肢或右上肢靜脈通路，靜脈輸注復(fù)方林格液（四川科倫藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號：20200050）500 ml。入室后常規(guī)監(jiān)測平均動脈壓（mean artery pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）、呼吸（respiratory rate，RR）、血氧飽和度（oxygen saturation，SpO2）和體溫。指導(dǎo)患者取側(cè)臥位，之后進行麻醉，接著在L3～L4間隙進行穿刺，穿刺成功后逐漸置入腰穿針，回抽后看到腦脊液之后，給予羅哌卡因（濟南市齊魯制藥有限公司，生產(chǎn)批號：20202690，規(guī)格：0.75%∶2 ml）與葡萄糖注射液（江蘇正大豐海制藥有限司，生產(chǎn)批號：20203720，規(guī)格：5%:1 ml）進行混合之后緩慢推注，然后退出腰麻針，置入硬膜外導(dǎo)管，導(dǎo)管需要留置3 cm。

行剖宮產(chǎn)手術(shù)取出胎兒后，三組術(shù)中均進行子宮體注射卡前列素氨丁三醇（商品名：欣母沛，常州四藥制藥有限公司，生產(chǎn)批號：20204183）250 μg，以緩減產(chǎn)后宮縮乏力導(dǎo)致的子宮出血。D 組術(shù)中子宮體肌注卡前列素氨丁三醇時，靜脈給予右美托咪定（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號：20200086），0.5 μg/（kg·10 min），以0.3 μg/（kg·h）維持；S 組術(shù)中子宮體肌注卡前列素氨丁三醇時，靜脈給予舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，生產(chǎn)批號：20200580），0.15 μg/kg；C 組術(shù)中子宮體肌注卡前列素氨丁三醇時，靜脈給予生理鹽水（宜昌三峽制藥有限公司，生產(chǎn)批號：20203141）5 ml。

1.3 觀察指標及評價標準

比較三組產(chǎn)婦的術(shù)中相關(guān)指標，不同時間點的血流動力學(xué)指標，給藥后的不良反應(yīng)發(fā)生情況及術(shù)中Ramsay 鎮(zhèn)靜評分。

①術(shù)中相關(guān)指標：包括術(shù)中補液量、術(shù)中出血量、尿量。②血流動力學(xué)指標：分別在入室靜臥10 min（基線）、肌注即刻（T0）、注射卡前列素氨丁三醇后2 min（T2）、注射卡前列素氨丁三醇后5 min（T5）、注射卡前列素氨丁三醇后10 min（T10）、術(shù)畢（結(jié)束）記錄三組的MAP、HR、RR、SpO2。③不良反應(yīng)：包括頭痛、面色潮紅、胸悶胸痛、惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)、低血壓（收縮壓＜90 mmHg）、心動過緩（＜60 次/min），其中寒戰(zhàn)表現(xiàn)為肉眼可見的肌顫，包括局部或全身。④術(shù)中Ramsay 鎮(zhèn)靜評分：1分表示不安靜、煩躁；2 分表示安靜合作；3 分表示嗜睡，能聽從指令；4 分表示睡眠狀態(tài)，可喚醒；5 分表示嗜睡，喚之反應(yīng)遲鈍；6 分表示深睡狀態(tài)，呼喚不醒[3]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗；等級資料采用秩和檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義；計數(shù)資料采用率表示，組間整體比較采用χ2檢驗，兩兩比較采用Bonferroni 方法校正，檢驗水準α=原α 水平/比較次數(shù)，即0.05/3=0.017。

2 結(jié)果

2.1 三組產(chǎn)婦術(shù)中相關(guān)指標的比較

三組產(chǎn)婦的術(shù)中補液量、術(shù)中出血量和尿量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 三組產(chǎn)婦術(shù)中相關(guān)指標的比較（ml，±s）

表1 三組產(chǎn)婦術(shù)中相關(guān)指標的比較（ml，±s）

組別術(shù)中補液量術(shù)中出血量尿量C 組（n=30）S 組（n=30）D 組（n=30）F 值P 值648.33±159.46 700.00±194.32 695.00±250.64 1.065 0.562 395.00±110.13 433.33±158.47 471.67±204.13 0.957 0.174 159.67±116.63 123.67±72.33 119.67±44.53 1.467 0.129

2.2 三組產(chǎn)婦不同時間點MAP 水平的比較

三組基線時MAP 的水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。三組T0、T2、T5、T10、結(jié)束的MAP 低于基線，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。D 組T2、T5、T10、結(jié)束的MAP 低于C 組，且T10、結(jié)束的MAP 低于S 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；S 組T2、T5的MAP 低于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 三組產(chǎn)婦不同時間點MAP 水平的比較（mmHg，±s）

表2 三組產(chǎn)婦不同時間點MAP 水平的比較（mmHg，±s）

與同組基線比較，aP＜0.05；與C 組同時間點比較，bP＜0.05；與S 組同時間點比較，cP＜0.05

組別基線T0T2T5T10結(jié)束C 組（n=30）S 組（n=30）D 組（n=30）F 值P 值91.50±1.50 90.95±1.85 91.45±1.60 1.356 0.075 85.45±1.65a 85.65±1.50a 85.50±1.60a 1.568 0.065 90.55±2.50a 85.45±1.50ab 85.75±1.45ab 3.687 0.036 90.50±2.35a 85.75±1.60ab 84.30±1.65ab 2.668 0.044 84.35±1.50a 84.45±1.65a 82.30±1.45abc 4.118 0.033 85.55±1.50a 84.65±1.25a 82.50±1.15abc 2.523 0.045

2.3 三組產(chǎn)婦不同時間點HR 水平的比較

三組基線時HR 的水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。三組T0、T2、T5、T10、結(jié)束的HR 低于基線，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。D 組T2、T5、T10、結(jié)束的HR低于C 組及S 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 三組產(chǎn)婦不同時間點HR 水平的比較（次/min，±s）

表3 三組產(chǎn)婦不同時間點HR 水平的比較（次/min，±s）

與同組基線比較，aP＜0.05；與C 組同時間點比較，bP＜0.05；與S 組同時間點比較，cP＜0.05

組別基線T0T2T5T10結(jié)束C 組（n=30）S 組（n=30）D 組（n=30）F 值P 值95.65±0.15 95.60±0.20 95.45±0.25 1.653 0.835 90.30±2.35a 90.35±2.30a 89.75±2.50a 1.259 0.095 94.50±2.50a 92.45±2.65a 86.35±2.35abc 3.754 0.035 93.45±1.65a 90.20±1.50a 83.50±1.35abc 2.983 0.039 91.50±1.35a 89.35±1.50a 80.45±1.75abc 2.655 0.043 84.65±1.25a 82.50±1.30a 79.50±1.40abc 2.785 0.042

2.4 三組產(chǎn)婦不同時間點RR 水平的比較

三組基線時RR 的水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。S 組患者T5、T10、結(jié)束的RR 低于基線，D 組結(jié)束的RR 低于基線，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。D組結(jié)束的RR 低于S 組及C 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表4）。

表4 三組產(chǎn)婦不同時間點RR 水平的比較（次/min，±s）

表4 三組產(chǎn)婦不同時間點RR 水平的比較（次/min，±s）

與同組基線比較，aP＜0.05；與D 組同時間點比較，bP＜0.05

組別基線T0T2T5T10結(jié)束C 組（n=30）S 組（n=30）D 組（n=30）F 值P 值20.45±0.35 21.20±0.30 20.25±0.25 1.453 0.168 20.75±1.50 20.70±1.55 20.65±1.65 1.333 0.254 21.15±1.55 20.80±1.60 21.05±1.55 1.875 0.333 21.11±0.65 20.05±0.75a 21.10±0.50 3.254 0.038 21.00±0.50 20.10±0.35a 20.85±0.45 2.975 0.041 20.20±0.30b 19.50±0.20ab 18.75±0.25a 2.688 0.043

2.5 三組產(chǎn)婦不同時間點SpO2 水平的比較

三組基線時SpO2的水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。三組T0、T2、T5、T10及結(jié)束的SpO2低于基線，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。三組各個時間點的SpO2組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表5）。

表5 三組產(chǎn)婦不同時間點SpO2 水平的比較（次/min，±s）

表5 三組產(chǎn)婦不同時間點SpO2 水平的比較（次/min，±s）

與本組基線比較，aP＜0.05

組別基線T0T2T5T10結(jié)束C 組（n=30）S 組（n=30）D 組（n=30）F 值P 值98.45±1.05 98.50±1.01 98.35±1.15 1.365 0.755 96.45±1.25a 96.50±1.20a 95.65±1.15a 1.054 0.356 95.50±1.35a 95.35±1.30a 95.20±1.40a 1.311 0.157 94.85±1.40a 94.70±1.55a 94.90±1.30a 1.851 0.367 94.30±1.20a 94.35±1.15a 94.20±1.35a 1.759 0.451 93.50±1.15a 93.65±1.10a 93.70±1.05a 1.354 0.533

2.6 三組產(chǎn)婦術(shù)中Ramsay 鎮(zhèn)靜評分的比較

三組術(shù)中Ramsay 鎮(zhèn)靜評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。D 組、S 組的術(shù)中Ramsay 鎮(zhèn)靜評分優(yōu)于C 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），D 組與S 組的術(shù)中Ramsay 鎮(zhèn)靜評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表6）。

表6 三組產(chǎn)婦術(shù)中Ramsay 鎮(zhèn)靜評分的比較（例）

2.7 三組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

三組的頭痛、惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩兩比較，D 組、S 組的惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)發(fā)生率低于C 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.017）。其中C 組有6 例寒戰(zhàn)從給藥后持續(xù)至手術(shù)結(jié)束（表7）。

表7 三組產(chǎn)婦術(shù)中不良事件發(fā)生情況的比較（例）

3 討論

產(chǎn)后出血屬于一種比較嚴重的并發(fā)癥，甚至可能會造成患者出現(xiàn)死亡的現(xiàn)象，增加死亡率。有關(guān)臨床資料顯示，產(chǎn)后出血的發(fā)生率在我國為2%～11%，出現(xiàn)產(chǎn)后出血的主要原因是宮縮乏力[4]，因此需要針對宮縮乏力進行適當?shù)母深A(yù)，降低出現(xiàn)產(chǎn)后出血的概率。預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)中出血對產(chǎn)科醫(yī)師與麻醉醫(yī)師都具有十分重要的意義[5]。

卡前列素氨丁三醇是人工合成的前列腺素F2α衍生物，能夠有效增強子宮收縮從而減少產(chǎn)后出血，目前在剖宮產(chǎn)手術(shù)當中被廣泛應(yīng)用?？ㄇ傲兴匕倍∪伎梢栽谝欢ㄇ闆r下收縮患者的子宮平滑肌情況，還能夠進一步的預(yù)防或減少產(chǎn)婦出現(xiàn)的產(chǎn)后出血狀況，對患者的癥狀起到一定的干預(yù)價值[5-8]。但同時其也可影響外周血管、胃腸與支氣管平滑肌舒縮，胃酸分泌、血小板及內(nèi)皮細胞功能[9]，不利于術(shù)中麻醉的平穩(wěn)控制，嚴重時使產(chǎn)婦感到恐懼與擔憂，影響到手術(shù)操作。

右美托咪定能夠特異性激動腦干中的藍斑核α2受體，具有模擬自然睡眠狀態(tài)的鎮(zhèn)靜與抗焦慮作用，協(xié)同鎮(zhèn)痛、降低應(yīng)激反應(yīng)、穩(wěn)定血流動力學(xué)、抗寒戰(zhàn)并且對呼吸無抑制作用[10]。本研究比較了剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮體肌注卡前列素氨丁三醇同時靜脈給予右美托咪定或舒芬太尼對卡前列素氨丁三醇不良反應(yīng)的預(yù)防與治療作用，結(jié)果顯示，三組T0、T2、T5、T10及結(jié)束的MAP 低于基線，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05）；D 組T2、T5、T10及結(jié)束的MAP 低于C 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；D 組T10及結(jié)束的MAP 低于S 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；S 組T2、T5的MAP 低于C 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；三組T0、T2、T5、T10及結(jié)束的HR 低于基線，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；D 組T2、T5、T10及結(jié)束的HR 低于C 組及S 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；D 組與S 組的惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)發(fā)生率均低于C 組（P＜0.05），提示應(yīng)用舒芬太尼時需注意呼吸頻率的減慢。三組各個時間段的SpO2組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示可能與所有產(chǎn)婦入室后即開始鼻導(dǎo)管吸氧有關(guān)。

在不良反應(yīng)預(yù)防效果方面，右美托咪定與舒芬太尼均有效降低了頭痛、惡心、嘔吐和寒戰(zhàn)的發(fā)生率，且鎮(zhèn)靜評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）與相關(guān)文獻[11-12]報道一致。右美托咪定與舒芬太尼對Ramsay 鎮(zhèn)靜評分的影響尚無差異可能與本研究右美托咪定用藥時機有關(guān)，影響了其鎮(zhèn)靜效果的充分發(fā)揮。研究顯示，麻醉開始前15 min 靜注右美托咪定寒戰(zhàn)發(fā)生率較低，并且寒戰(zhàn)程度較輕、術(shù)中鎮(zhèn)靜效果較好，對新生兒無不良影響[13]。蔡恩素[14]比較了靜脈緩慢輸注右美托咪定（1 μg/kg，輸注時間超過10 min）與丙泊酚（1.5～2.5 mg/kg）對卡前列素氨丁三醇不良反應(yīng)的預(yù)防效果，結(jié)果顯示右美托咪定與丙泊酚都可以預(yù)防卡前列素氨丁三醇的不良反應(yīng)，右美托咪定較丙泊酚效果更佳。吳麗美等[15]研究在胎兒娩出后，比較右美托咪定靜脈輸注與咪達唑侖預(yù)防卡前列素氨丁三醇的不良反應(yīng)的效果，結(jié)果顯示在預(yù)防心血管以及胃腸道不良反應(yīng)的效果比較相近，而在之后出現(xiàn)心動過速、高血壓、面色潮紅等情況的發(fā)生率逐漸降低。Yu 等[16]的研究將右美托咪定與哌替啶相比，右美托咪定在剖宮產(chǎn)初產(chǎn)婦中具有更好的抗寒戰(zhàn)安全性，其抗寒戰(zhàn)機制可能與良好的體溫調(diào)節(jié)和鎮(zhèn)靜作用有關(guān)。由于丙泊酚為靜脈全麻藥，咪達唑侖為單純鎮(zhèn)靜藥物，藥理學(xué)作用不及右美托咪定廣泛。本研究僅采用了舒芬太尼與右美托咪定進行比較，由于目前右美托咪定應(yīng)用于產(chǎn)科麻醉與鎮(zhèn)痛仍屬超說明書用藥，本研究僅在胎兒娩出后靜脈單次給予，有可能影響其作用充分發(fā)揮，由于右美托咪定通過血腦屏障進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)在負荷量下的起效時間為10 min，如在應(yīng)用卡前列素氨丁三醇前提前輸注有可能取得更好的效果。但本研究中注射卡前列素氨丁三醇同時應(yīng)用右美托咪定仍然降低了卡前列素氨丁三醇引起的不良事件特別是惡心嘔吐與寒戰(zhàn)的發(fā)生率。

值得注意的是，剖宮產(chǎn)腰麻后寒戰(zhàn)并非卡前列素氨丁三醇應(yīng)用的特有并發(fā)癥。椎管內(nèi)麻醉后下肢血管擴張、產(chǎn)婦由于清醒狀態(tài)而精神高度緊張，加之大面積皮膚消毒、手術(shù)刺激、失血補液等操作使得剖宮產(chǎn)術(shù)中產(chǎn)婦低體溫和寒戰(zhàn)的發(fā)生率很高。研究表明，即使在無卡前列素氨丁三醇應(yīng)用情況下，椎管內(nèi)或靜脈應(yīng)用右美托咪定仍然發(fā)揮著良好的抗寒戰(zhàn)效果[17]。Zhang 等[18]進行的meta 分析共納入1760 例產(chǎn)婦，結(jié)果顯示右美托咪定作為椎管內(nèi)麻醉輔助用藥可以預(yù)防產(chǎn)婦寒戰(zhàn)的發(fā)生，同時提高椎管內(nèi)麻醉阻滯效能。Nasseri 等[19]的研究中，在鞘內(nèi)重布比卡因的基礎(chǔ)上加入5 μg 右美托咪定，可以有效降低術(shù)中寒戰(zhàn)的發(fā)生率以及寒戰(zhàn)強度。He 等[20]的研究結(jié)果也表明，布比卡因行剖宮產(chǎn)術(shù)麻醉時鞘內(nèi)給予5 μg 右美托咪定可以降低寒戰(zhàn)發(fā)生率和寒戰(zhàn)發(fā)作強度。右美托咪定不增加機體產(chǎn)熱也不能減少熱量的丟失，但在胎兒娩出后靜脈泵注0.5 μg/（kg·h）右美托咪定，可減少蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后產(chǎn)婦的寒戰(zhàn)程度以及焦慮的發(fā)生，降低低體溫發(fā)展為寒戰(zhàn)的可能性[21]，其機制可能是通過特異性激動脊髓和大腦相關(guān)受體抑制交感活性進而減少寒戰(zhàn)的發(fā)生。

此外，除了右美托咪定的應(yīng)用時機與劑量、給藥途徑仍有待探尋外，本研究僅納入了無其他合并疾病的初產(chǎn)婦，對于雙胎、妊高癥或肥胖產(chǎn)婦應(yīng)用右美托咪定或者舒芬太尼預(yù)防卡前列素氨丁三醇不良反應(yīng)的效果仍有待進一步研究。

綜上所述，剖宮產(chǎn)術(shù)中為減少產(chǎn)后出血而宮體注射卡前列素氨丁三醇會導(dǎo)致產(chǎn)婦血壓升高、心率增快，并引發(fā)頭痛、面色潮紅、胸悶胸痛、惡心、嘔吐和寒戰(zhàn)等各類并發(fā)癥，在宮體注射卡前列素氨丁三醇同時應(yīng)用右美托咪定或舒芬太尼均可發(fā)揮鎮(zhèn)靜效果，有效降低頭痛、惡心、嘔吐和寒戰(zhàn)的發(fā)生率，但右美托咪定同時抑制血壓增高與心率增快，并且應(yīng)用舒芬太尼時需注意呼吸頻率的減慢。