張 麟，凃 峰△，呂 龍，周廣文，張 晨

1武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院/武漢市第一醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科，武漢 430022 2武漢市第六醫(yī)院疼痛科，武漢 430019 3湖北中醫(yī)藥大學(xué)針灸骨傷學(xué)院，武漢 430065

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)是一種治療膝關(guān)節(jié)晚期疾患的成熟手段。隨著全球范圍內(nèi)人口高度老齡化，接受TKA手術(shù)的患者越來(lái)越多[1]。但此類(lèi)患者術(shù)后有發(fā)生靜脈血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，其中深靜脈血栓(deep vein thrombosis，DVT)的脫落會(huì)引起肺栓塞，嚴(yán)重影響患者的生命健康和生活質(zhì)量[2]，因而得到了臨床醫(yī)生的普遍重視。TKA術(shù)中多選用止血帶減少術(shù)中出血，獲得清晰的手術(shù)視野，便于術(shù)者操作，然而如果止血帶使用不當(dāng)可能造成術(shù)后肢體腫脹及疼痛程度加重，嚴(yán)重影響患者術(shù)后早期功能鍛煉，增加下肢深靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3]。因此，本研究通過(guò)對(duì)比分析患者不同時(shí)間點(diǎn)的凝血及纖溶指標(biāo)，研究不同時(shí)機(jī)使用止血帶對(duì)TKA術(shù)中發(fā)生血液高凝狀態(tài)的影響，為臨床優(yōu)化止血帶的使用提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年1月至2020年1月于武漢市第一醫(yī)院行初次全膝關(guān)節(jié)置換的患者80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡在60～70歲之間；②膝關(guān)節(jié)退變性骨關(guān)節(jié)炎初次行TKA手術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能障礙者；②膝關(guān)節(jié)感染或可疑膝關(guān)節(jié)感染者；③既往有膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)史；④既往有下肢血管疾病或術(shù)前發(fā)生靜脈血栓者；⑤術(shù)前1月內(nèi)服用過(guò)抗凝相關(guān)藥物者；⑥依從性差，有溝通障礙者?；颊甙凑针S機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為2組：全程組40例，從手術(shù)切皮開(kāi)始至切口完全關(guān)閉，全程使用止血帶，止血帶使用時(shí)間(85.41±7.07)min；優(yōu)化組40例，僅在手術(shù)截骨后假體安放階段使用止血帶，止血帶使用時(shí)間(20.18±5.83)min。本研究經(jīng)武漢市第一醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過(guò)。

1.2 手術(shù)方法

患者在治療過(guò)程中對(duì)止血帶應(yīng)用方式不知情，所有手術(shù)均由同一主刀醫(yī)師團(tuán)隊(duì)于上午在連續(xù)硬膜外麻醉下采用測(cè)量截骨法完成手術(shù)，術(shù)中所用假體材料均為美國(guó)進(jìn)口強(qiáng)生公司Attune固定平臺(tái)產(chǎn)品，除術(shù)中止血帶使用方法不同，圍術(shù)期各項(xiàng)管理措施均相同。

1.2.1 優(yōu)化組手術(shù)方法 ①術(shù)前準(zhǔn)備：所有患者均完善術(shù)前檢查，有手術(shù)指征，無(wú)手術(shù)禁忌證，由主治醫(yī)師及責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前宣教。術(shù)前8 h禁食水，術(shù)前0.5 h常規(guī)靜滴注射用頭孢呋辛鈉預(yù)防感染，手術(shù)均由一名高年資主任醫(yī)師完成。②手術(shù)過(guò)程：所有手術(shù)均在連續(xù)硬膜外麻醉下進(jìn)行，取仰臥位，消毒鋪單前在患側(cè)大腿根部放置氣囊式止血帶，暫不充氣。手術(shù)采用標(biāo)準(zhǔn)髕旁?xún)?nèi)側(cè)入路，按測(cè)量截骨法行全膝關(guān)節(jié)置換，從截骨完成準(zhǔn)備安放假體開(kāi)始將止血帶充氣并計(jì)時(shí)。假體使用骨水泥固定，假體安置骨水泥固化完成后松止血帶，關(guān)節(jié)囊周?chē)M織浸潤(rùn)注射“雞尾酒”，放置引流管，逐層縫合，無(wú)菌敷料覆蓋，彈力繃帶加壓包扎，復(fù)蘇后安返病房。③術(shù)后處理：患者安返病房后開(kāi)始手術(shù)傷口處局部冰敷，常規(guī)補(bǔ)液，靜脈滴注頭孢呋辛鈉注射液預(yù)防感染，氟比洛芬酯注射液抗炎鎮(zhèn)痛；術(shù)后12 h根據(jù)患者體重情況予以低分子肝素鈉抗凝處理至出院，出院后繼續(xù)口服利伐沙班(10 mg/d，qd)至術(shù)后14 d；術(shù)后24 h去除彈力繃帶，拔除引流管；所有患者于術(shù)后第2天開(kāi)始在本院同組康復(fù)醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行相關(guān)康復(fù)訓(xùn)練(CPM)；術(shù)后第7天復(fù)查下肢血管彩超。

1.2.2 全程組手術(shù)方法 全程組患者采取與優(yōu)化組患者同樣的圍術(shù)期管理措施及手術(shù)方案，僅在使用止血帶時(shí)機(jī)上有所區(qū)別，從手術(shù)切皮開(kāi)始至關(guān)閉切口全程使用止血帶并記錄時(shí)間。

1.3 觀察指標(biāo)

①記錄從切皮至關(guān)閉切口所用的時(shí)間。②根據(jù)Gross方程計(jì)算總失血量，總失血量(mL)=血容量(PBV)×(術(shù)前HCT-術(shù)后HCT)/平均HCT=顯性失血量+隱性失血量；顯性失血量=術(shù)中失血量+術(shù)后引流量；隱性失血量=總失血量-顯性失血量。術(shù)前HCT為術(shù)前最近一次紅細(xì)胞比積值，術(shù)后HCT為術(shù)后測(cè)得最低紅細(xì)胞比積值。根據(jù)Nadler方程計(jì)算術(shù)前血容量，血容量(PBV)=K1×身高(m)3+K2×體重(kg)+K3，男性：K1=0.367，K2=0.032，K3=0.604；女性：K1=0.356，K2=0.033，K3=0.183。③監(jiān)測(cè)并記錄患者術(shù)前及術(shù)后12 h凝血四項(xiàng)[凝血酶原時(shí)間(PT)、凝血活酶時(shí)間(TT)、活化部分凝血酶時(shí)間(APTT)、纖維蛋白原含量(FIB)]、D-二聚體、血栓彈力圖(thromboelastography，TEG)(K值、R值、MA值、α角)的結(jié)果。術(shù)后第7天復(fù)查下肢靜脈血管彩超，記錄DVT發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料及手術(shù)時(shí)間比較

兩組患者在年齡、性別、體重指數(shù)方面的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，優(yōu)化組手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于全程組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 患者一般資料及手術(shù)時(shí)間比較Table 1 Comparison of general information and operative time of patients

2.2 失血量比較

如表2，兩組總失血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但全程組術(shù)中失血量少于優(yōu)化組，術(shù)后引流量與隱性失血量多于優(yōu)化組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

表2 兩組失血量比較Table 2 Comparison of blood

2.3 凝血四項(xiàng)及D-二聚體比較

如表3，術(shù)后12 h，優(yōu)化組D-二聚體、FIB值顯著低于全程組，APTT、PT值明顯高于全程組(均P<0.05)。

表3 兩組凝血四項(xiàng)及D-二聚體比較Table 3 Comparison of four coagulation items and D-Dimer

2.4 血栓彈力圖結(jié)果比較

由表4可見(jiàn)，術(shù)后12 h，優(yōu)化組MA值顯著低于全程組，R值明顯高于全程組(均P<0.05)。

表4 TED檢測(cè)數(shù)據(jù)比較Table 4 Comparison of TED test data

2.5 DVT發(fā)生率比較

術(shù)后第7天復(fù)查雙下肢動(dòng)靜脈彩超，全程組2名患者發(fā)生DVT，優(yōu)化組1名患者發(fā)生DVT，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

TKA是治療終末期膝關(guān)節(jié)炎最常用的方法之一，但此類(lèi)患者術(shù)后有發(fā)生DVT和肺栓塞(pulmonary embolism，PE)的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)沒(méi)有采取抗凝預(yù)防措施時(shí)，TKA術(shù)后90 d的DVT發(fā)生率可達(dá)約60%[4]。因此，TKA術(shù)后應(yīng)用抗凝藥預(yù)防DVT是必要措施[5]。雖然TKA在沒(méi)有采取預(yù)防措施的情況下發(fā)生靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE，是DVT和PE的總稱(chēng))的可能性很高，但是VTE是一種臨床無(wú)癥狀疾病，只有大約5%的患者出現(xiàn)癥狀。但一旦患者出現(xiàn)癥狀性靜脈血栓栓塞時(shí)，他們的住院時(shí)間延長(zhǎng)，再入院的可能性增大，生活質(zhì)量降低，醫(yī)療保健負(fù)擔(dān)增加[6]。因此，增強(qiáng)臨床醫(yī)師對(duì)TKA術(shù)后下肢DVT危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)，提高血栓預(yù)防水平具有重要的臨床意義[7]。

發(fā)生DVT的原因眾多，包括血液高凝狀態(tài)、靜脈壁損傷、靜脈血流緩慢等[8]。接受TKA的患者多為老年人群，往往在手術(shù)前就合并其他疾病，長(zhǎng)期臥床以及關(guān)節(jié)病變都會(huì)增加血液高凝態(tài)的可能；加上手術(shù)中對(duì)肢體的牽拉以及創(chuàng)傷，例如膝關(guān)節(jié)屈曲會(huì)壓迫到低位靜脈、大腿根部的止血帶、內(nèi)收中股靜脈受壓變形等都可能造成血管內(nèi)膜損傷，激活組織因子，激活外源性凝血途徑；手術(shù)后患肢制動(dòng)以及臥床等都會(huì)導(dǎo)致血液瘀滯或者流速減慢，并最終改變代謝環(huán)境，引起局部組織缺氧，進(jìn)一步加大DVT的可能。在這些眾多的因素中，TKA術(shù)中止血帶的使用方法對(duì)DVT的影響尚不明確。早期研究顯示，行下肢單側(cè)TKA時(shí)，如術(shù)前未做特殊處理，術(shù)中出血量為600～1200 mL，容易導(dǎo)致手術(shù)創(chuàng)面出血，術(shù)野模糊不清，不利于手術(shù)操作的順利開(kāi)展[9]。因此，自1904年首次在手術(shù)中應(yīng)用氣壓止血帶，實(shí)現(xiàn)人工控制止血帶壓力以來(lái)，止血帶已被廣泛應(yīng)用于肢體手術(shù)中以減少術(shù)中血液的滲出，提供干凈的手術(shù)視野，有助于手術(shù)快速有效進(jìn)行。有研究表明，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與術(shù)中止血帶應(yīng)用時(shí)間呈正相關(guān)[10]。止血帶雖減少了術(shù)中的顯性失血，但并不能減少?lài)中g(shù)期總失血量，其造成的術(shù)后隱性失血更為嚴(yán)重；止血帶長(zhǎng)時(shí)間使用還會(huì)造成組織缺血、缺氧，且缺血-再灌注損傷又會(huì)進(jìn)一步引起肢體疼痛、腫脹等不適[11]。還有研究發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間使用止血帶會(huì)損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，影響血流狀態(tài)，誘導(dǎo)高凝血狀態(tài)，增加DVT的風(fēng)險(xiǎn)[12]。因此，引發(fā)了關(guān)于正確評(píng)估TKA術(shù)中止血帶應(yīng)用方法及優(yōu)化使用對(duì)DVT影響的關(guān)注、思考與研究。

1856年德國(guó)病理學(xué)家Virchow提出血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、血流緩慢及血液高凝狀態(tài)是誘發(fā)DVT的三大高危因素。其中，血液高凝狀態(tài)是指由于生理性或病理性、原發(fā)性或繼發(fā)性原因?qū)е卵耗绦栽龈撸庆o脈血栓形成的高危誘發(fā)因素。監(jiān)測(cè)凝血四項(xiàng)(PT、APTT、TT、FIB)及D-二聚體是目前臨床上用來(lái)評(píng)價(jià)血液高凝狀態(tài)最常用且價(jià)格低廉的方法[13]。PT是反映血漿中外源性凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ及Ⅹ水平的重要指標(biāo)，APTT反映了內(nèi)源性凝血因子Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ及Ⅷ的水平，其縮短常見(jiàn)于血栓前征象、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)和血栓；TT是纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白所需要的時(shí)間，反映的是此過(guò)程中是否存在異常的抗凝現(xiàn)象，DIC纖溶亢進(jìn)、纖維蛋白原降低等會(huì)導(dǎo)致TT延長(zhǎng)；FIB是一種由肝臟合成的具有凝血功能的蛋白質(zhì)，是纖維蛋白的前體，能起到止血的效果，是臨床評(píng)估凝血功能的重要指標(biāo)。D-二聚體是循環(huán)中發(fā)現(xiàn)的最小的纖溶特異性降解產(chǎn)物，對(duì)血管內(nèi)高凝狀態(tài)較為敏感，D-二聚體增高表明血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增高[14]。本研究通過(guò)對(duì)比分析全程組與優(yōu)化組患者凝血四項(xiàng)及D-二聚體檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，全程組FIB及D-二聚體水平明顯高于優(yōu)化組，APTT、PT水平則顯著低于優(yōu)化組(均P<0.05)，這在一定程度上說(shuō)明，全程使用止血帶可能激活內(nèi)源性及外源性凝血因子，從而使血管內(nèi)血液處于更高水平高凝狀態(tài)。

TEG是一種以圖形的方式來(lái)呈現(xiàn)凝血全過(guò)程的方法，可以通過(guò)監(jiān)測(cè)凝血因子、血小板、纖維蛋白原等多因素來(lái)反映凝血系統(tǒng)及纖溶酶系統(tǒng)的平衡狀態(tài)，其用途已得到諸多學(xué)者認(rèn)可[15]。有學(xué)者認(rèn)為，血栓彈力圖R值有助于發(fā)現(xiàn)常規(guī)凝血功能難以識(shí)別的高凝患者，MA值則可以用來(lái)預(yù)測(cè)患者血栓的風(fēng)險(xiǎn)[16]。本研究中兩組患者術(shù)后12 h與術(shù)前比較，R值明顯降低，MA值明顯升高(P<0.05)；術(shù)后12 h優(yōu)化組MA值顯著低于全程組，R值明顯高于全程組(均P<0.05)。這一研究結(jié)果同樣說(shuō)明，不論止血帶的使用策略如何，接受TKA手術(shù)都會(huì)使機(jī)體處于血液高凝狀態(tài)，但全程組的血液高凝狀態(tài)更為明顯。

凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)的動(dòng)態(tài)平衡對(duì)維持機(jī)體正常的血液流動(dòng)有著重要的意義[17]。本研究中全程組在術(shù)后12 h血液高凝狀態(tài)更為明顯，筆者認(rèn)為由于全程組術(shù)中使用氣囊止血帶直接壓迫及組織缺血再灌注所導(dǎo)致的受壓處血管內(nèi)皮損傷更為嚴(yán)重，更多的凝血因子激活，凝血與纖溶系統(tǒng)失衡加重，從而使血液高凝狀態(tài)更明顯。另外，隱性失血積聚及再灌注損傷，也加劇了局部的炎癥反應(yīng)，增加了機(jī)體炎癥因子的釋放[18]，炎癥因子的釋放與活化，會(huì)進(jìn)一步激活凝血系統(tǒng)，改變血液流變學(xué)狀態(tài)，使機(jī)體處于高凝狀態(tài)和血栓風(fēng)險(xiǎn)中。通過(guò)對(duì)失血量的比較發(fā)現(xiàn)，全程組隱性失血量明顯多于優(yōu)化組(P<0.05)。雖然兩組患者在反映高凝狀態(tài)的指標(biāo)上存在顯著差異，但術(shù)后第7天下肢深靜脈血栓發(fā)生率卻無(wú)明顯差異，這可能與術(shù)后積極采取預(yù)防血栓措施有關(guān)，亦不排除受本研究樣本量較小的影響。

綜上所述，TKA手術(shù)中選擇性地在截骨完成開(kāi)始至假體安置骨水泥固化期間使用氣囊式止血帶比手術(shù)全程使用止血帶對(duì)機(jī)體血液高凝狀態(tài)的影響要小，建議在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中使用優(yōu)化的止血帶方式進(jìn)行手術(shù)操作。