路靜靜 鄭昊 韓勝 　 鄧素玲

【摘 要】 鄧素玲教授認(rèn)為，強(qiáng)直性脊柱炎病機(jī)多為腎虛督寒，筋脈失養(yǎng)，氣血不調(diào)，以溫腎通督作為治療大法。早期治療主要包括中藥內(nèi)服，外加功能鍛煉，中、后期治療另配合推拿按摩、針刺挑治和藥物溫敷，從而使患者維持“筋柔骨榮”的狀態(tài)，避免筋攣骨萎以致“尻以代踵，脊以代頭”，體現(xiàn)中醫(yī)“未病先防，既病防變”的“治未病”思想。

【關(guān)鍵詞】 強(qiáng)直性脊柱炎;腎虛督寒型;溫腎通督;治療經(jīng)驗(yàn);鄧素玲

鄧素玲教授師從全國(guó)名老中醫(yī)孫樹(shù)椿、王宏坤、張磊，現(xiàn)為清宮正骨流派第七代傳承人。鄧素玲教授從事中醫(yī)骨傷科臨床工作30余載，對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）的認(rèn)識(shí)和診治擁有獨(dú)特的心得。

AS主要發(fā)生于中軸骨干，其特征是脊柱和骶髂關(guān)節(jié)的炎癥，常發(fā)生椎間盤(pán)纖維化以及韌帶鈣化，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)骨性強(qiáng)直[1]，同時(shí)可伴發(fā)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。流行病學(xué)顯示，20～35歲青少年為AS高發(fā)人群，發(fā)病率為0.3%～0.4%[2]，男性發(fā)病率高于女性[3]。90%的AS患者人類(lèi)白細(xì)胞抗原-B27（HLA-B27）為陽(yáng)性，HLA-B27與AS發(fā)病密切相關(guān)[4]，遺傳、環(huán)境與免疫因素在AS發(fā)病中起重要作用。西醫(yī)學(xué)多應(yīng)用非甾體抗炎藥、改善病情抗風(fēng)濕藥及生物制劑等治療，但價(jià)格昂貴、長(zhǎng)期使用不良反應(yīng)大。中醫(yī)學(xué)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)最早源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，臨床上根據(jù)癥狀特點(diǎn)，將其歸為“龜背風(fēng)”“竹節(jié)風(fēng)”“尪痹”“頑痹”“骨痹”“大僂”“腎痹”等范疇[5]。根據(jù)不同癥狀辨證分型為腎虛督寒證、肝腎兩虛證、痰瘀痹阻證、濕熱痹阻證、寒濕痹阻證，其中腎虛督寒證最為常見(jiàn)，占42.7%[6]。筆者有幸跟隨鄧素玲教授學(xué)習(xí)，受益頗多，故就其治療腎虛督寒型AS的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行論述。

1 病因病機(jī)

1.1 外感寒濕，腎陽(yáng)不足 《素問(wèn)·生氣通天論篇》曰：“陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋，開(kāi)闔不得，寒氣從之，乃生大僂。”《素問(wèn)·六節(jié)藏象論篇》曰：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也，其華在發(fā)，其充在骨，為陰中之少陰，通于冬氣?！薄端貑?wèn)·痹論篇》云：“所謂痹者，各以其時(shí)，重感于風(fēng)寒濕氣也。”古今各中醫(yī)醫(yī)家普遍認(rèn)為，AS是由于先天稟賦不足、肝腎虧虛再加上風(fēng)寒濕邪乘虛侵襲、痹阻經(jīng)絡(luò)，從而引起肢體關(guān)節(jié)酸楚重著、拘急屈伸不利[7]。鄧素玲教授認(rèn)為，AS患者僵直、拘攣的病態(tài)恰好說(shuō)明了寒主收引的病理性質(zhì)，《素問(wèn)·至真要大論篇》曰：“諸寒收引，皆屬于腎?！蹦I陽(yáng)虛是AS發(fā)生的先決條件，寒濕邪是AS發(fā)生的重要誘因，寒氣內(nèi)侵經(jīng)絡(luò)，傷及腎陽(yáng)，陽(yáng)之氣化功能受阻，導(dǎo)致經(jīng)脈筋骨失榮。故治療上常突出溫補(bǔ)腎陽(yáng)，祛寒除濕。

1.2 督脈痹阻，屈伸不利 《難經(jīng)·二十八難》曰：“督脈者，起于下極之俞，并于脊里，上至風(fēng)府，入屬于腦?！碧岢龆矫}從腰骶至頸椎行于脊背正中?！额?lèi)證治裁》曰：“腎氣逆沖，夾脊而上攻背痛者，系督脈主病?！薄端貑?wèn)·骨空論篇》曰：“督脈為病，脊強(qiáng)反折。”《靈樞·經(jīng)脈》云：“督脈之別，名曰長(zhǎng)強(qiáng)，挾膂上脊，散頭上…… 實(shí)則脊強(qiáng)，虛則頭重?！闭f(shuō)明督脈與脊柱多關(guān)節(jié)僵硬、強(qiáng)直等癥狀的發(fā)生有關(guān)。督脈為“陽(yáng)脈之?！?，總制諸陽(yáng)，督脈陽(yáng)氣虛衰，推動(dòng)溫煦筋骨作用減弱，則背脊畏寒。故治療時(shí)需柔筋利節(jié)，溫通督脈。

綜上所述，AS患者先天腎陽(yáng)不足，又加上風(fēng)寒濕邪侵襲督脈，導(dǎo)致機(jī)體正虛，正虛之后，機(jī)體陽(yáng)氣不足，無(wú)法溫煦全身，從而導(dǎo)致外邪進(jìn)一步侵襲，逐漸形成惡性循環(huán)。故AS的本質(zhì)是本虛標(biāo)實(shí)，腎陽(yáng)虛衰，督脈受阻是其內(nèi)因（本），風(fēng)寒濕邪等是外因（標(biāo)），內(nèi)外合之，痹阻經(jīng)絡(luò)，遂生大僂。鄧素玲教授強(qiáng)調(diào)，治療AS必須從腎督著手，提出用溫腎通督法治療腎虛督寒型AS。

2 治則治法

鄧素玲教授治療AS時(shí)注重治病求本及樹(shù)立整體觀、動(dòng)態(tài)平衡觀，強(qiáng)調(diào)病證結(jié)合、動(dòng)靜統(tǒng)一，講究身心同治、調(diào)養(yǎng)正氣，并且需要內(nèi)外兼治，醫(yī)患合作，相互結(jié)合，持之以恒。現(xiàn)從以下3個(gè)方面對(duì)鄧素玲教授的治療理念進(jìn)行闡述。

2.1 溫腎散寒，柔筋止痛，調(diào)和氣血 腎虛督寒型AS患者發(fā)病多為風(fēng)寒濕瘀痹阻督脈，腎督兩虛，腰脊僵痛，轉(zhuǎn)側(cè)不利，又因腰為腎之府，筋主束骨而利機(jī)關(guān)，再加上腎主骨，肝主筋，故治宜溫腎通督、舒筋止痛，方選溫腎通督湯（藥物組成：當(dāng)歸、黃芪、桂枝、干姜、附子、炒桃仁、牛膝、續(xù)斷、鹽巴戟天、穿山龍、土鱉蟲(chóng)、地龍、薏苡仁、茯神、炒雞內(nèi)金、焦神曲）。方中重用黃芪，輔以當(dāng)歸，以補(bǔ)氣生血，氣助血行;佐以炒桃仁活血化瘀，促氣血運(yùn)行;桂枝辛溫，利關(guān)節(jié)，附子、桂枝合用，散寒除濕，通經(jīng)止痛;附子無(wú)姜不熱，走而不守，能通徹內(nèi)外上下，干姜具有回陽(yáng)通脈之功，守而不走，溫中回陽(yáng)，二藥配伍，相須并用，以溫腎暖脾，散寒止痛;牛膝、續(xù)斷、鹽巴戟天補(bǔ)腎督，強(qiáng)腰脊;薏苡仁甘淡微寒，健脾滲濕;穿山龍具有祛風(fēng)除濕，活血通絡(luò)之功;土鱉蟲(chóng)、地龍搜風(fēng)通絡(luò)，除痹止痛;同時(shí)應(yīng)用炒雞內(nèi)金、焦神曲、茯神養(yǎng)神護(hù)胃，培養(yǎng)氣血生化之源。鄧素玲教授臨證時(shí)有所加減，如體質(zhì)虛弱者，加醋香附、川芎、金櫻子肉;瘀血疼痛者，加丹參、檀香、醋延胡索;腎陽(yáng)虛重者，加炙淫羊藿、鹽菟絲子、燙狗脊;失眠者，加炒酸棗仁、制遠(yuǎn)志等。全方辨證論治，隨癥加減，攻補(bǔ)兼施，方與證合，故獲良效。

2.2 理筋順骨，通經(jīng)活絡(luò)，調(diào)外達(dá)內(nèi) 鄧素玲教授為清宮正骨流派傳承人，清宮正骨流派擅長(zhǎng)手法治療，對(duì)于AS患者，多采用按法、摩法和扳法，達(dá)到骨正筋柔、暢通氣血的目的，其手法特點(diǎn)是“輕巧柔和”[8]，堅(jiān)持手法松解和關(guān)節(jié)復(fù)位可有效阻斷筋骨關(guān)節(jié)的硬化及骨化，對(duì)患者的運(yùn)動(dòng)功能起著至關(guān)重要的作用。依據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》所言：“經(jīng)脈者，所以行血?dú)舛鵂I(yíng)陰陽(yáng)、濡筋骨，利關(guān)節(jié)者也?！编囁亓峤淌谥委烝S多從足太陽(yáng)經(jīng)、督脈、足少陰經(jīng)選穴論治，通過(guò)循經(jīng)取穴，達(dá)到補(bǔ)腎強(qiáng)脊、滑利關(guān)節(jié)的目的。挑治療法是鄧素玲教授中醫(yī)治療中的一大特色，在AS的治療上主要是沿督脈和雙側(cè)膀胱經(jīng)挑治[9]。鄧素玲教授指出，AS患者整體的機(jī)體狀態(tài)是攣急、僵硬的，挑治的作用在于松弛和通達(dá)，從而起到舒筋通絡(luò)、醒神益智的作用。溫敷療法是將中藥敷于人體某一部位，并通過(guò)加熱進(jìn)行治療的方法，其優(yōu)點(diǎn)是將藥物和溫敷相結(jié)合，達(dá)到溫和通的雙重作用，藥物溫敷法治療AS具有祛寒除痹、活血止痛等作用;并且鄧素玲教授常囑患者溫敷不等于熱敷，一定要掌控溫度，不可太燙，堅(jiān)持溫敷可有效緩解患處疼痛、僵硬、攣急等不適，對(duì)維持和改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度也大有裨益。

2.3 功能鍛練，動(dòng)靜結(jié)合，培養(yǎng)正氣 鄧素玲教授發(fā)現(xiàn)，AS的治療難度在于患者對(duì)疾病病程的認(rèn)知錯(cuò)誤，患者多接受短期治療，不重視后期維護(hù)和預(yù)防，本病之所以成為疑難重癥，原因就是患者常忽略后期鍛煉方法的選擇、應(yīng)用與堅(jiān)持。張介賓曾在《類(lèi)經(jīng)》中注解為：“導(dǎo)引，謂搖筋骨，動(dòng)肢節(jié)，以行氣血也。”“病在肢節(jié)，故用此法?！编囁亓峤淌谡J(rèn)為，AS患者三分靠治療七分靠鍛煉，故常囑咐患者做燕飛式運(yùn)動(dòng)，功能鍛煉重在堅(jiān)持，不可半途而廢[10]。經(jīng)常進(jìn)行身體鍛煉，不僅可以促進(jìn)氣血的流暢，使人體筋骨強(qiáng)勁，臟腑功能健旺，還能以“動(dòng)”濟(jì)“靜”，調(diào)養(yǎng)精神情志活動(dòng)，促進(jìn)身心健康，提高抗病能力，而且還對(duì)多種慢性病的治療有一定的積極作用。

3 病案舉例

患者，男，22歲，2020年6月17日初診。以腰骶部疼痛、僵硬伴活動(dòng)受限3年余為主訴?；颊邚男◇w質(zhì)虛弱，平素怕冷，其父有AS病史，3年前因受涼后出現(xiàn)腰背部疼痛，彎腰稍困難，曾自行膏藥貼敷，病情未見(jiàn)好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)癥見(jiàn)：腰骶部疼痛、僵硬，晨起加重，活動(dòng)后稍有減輕，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦細(xì)。查體：骶髂關(guān)節(jié)及腰椎旁有壓痛，骨盆分離試驗(yàn)陽(yáng)性，直腿抬高試驗(yàn)陰性，雙側(cè)“4”字試驗(yàn)陰性，腰椎功能活動(dòng)度：前屈40°，后伸10°，側(cè)彎左15°、右15°，旋轉(zhuǎn)左10°、右20°。雙側(cè)髖關(guān)節(jié)內(nèi)外旋稍受限，左髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度：內(nèi)收10°，外展10°。右髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度：內(nèi)收10°，外展15°。MRI示雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)周?chē)浗M織水腫，骶髂關(guān)節(jié)面有蟲(chóng)蝕樣改變。實(shí)驗(yàn)室檢查：HLA-B27陽(yáng)性，紅細(xì)胞沉降率（ESR）31 mm·h-1，C反應(yīng)蛋白（CRP）42 mg·L-1。西醫(yī)診斷：強(qiáng)直性脊柱炎。中醫(yī)診斷：大僂，證屬腎虛督寒。治法：溫腎通督，除痹止痛。以溫腎通督湯加減，處方：當(dāng)歸10 g、黃芪40 g、桑寄生30 g、續(xù)斷15 g、土鱉蟲(chóng)10 g、川牛膝15 g、桂枝9 g、干姜15 g、附子（先煎）9 g、炙淫羊藿15 g、鹽菟絲子30 g、鹽巴戟天30 g、燙狗脊30 g、穿山龍40 g、醋香附15 g、炒雞內(nèi)金15 g。7劑，水煎服，每日1劑，早、晚溫服。同時(shí)口服脊得舒丸（河南省中醫(yī)院院內(nèi)制劑），每次6 g，每日3次;行腰背部手法松解及復(fù)位;囑患者平時(shí)堅(jiān)持燕飛式功能鍛煉。

2020年6月24日二診，患者腰骶部疼痛癥狀有所緩解，晨起仍有僵硬感，納可，眠差，二便正常。實(shí)驗(yàn)室檢查：ESR 28 mm·h-1，CRP 36 mg·L-1。上方加炒酸棗仁30 g、制遠(yuǎn)志15 g、茯神15 g，14劑，煎服方法同前。余治療不變。

2020年7月8日三診，患者腰骶部偶有疼痛，晨起僵硬感明顯減輕，近日易煩躁，納眠可，二便正常。舌苔薄黃，脈弦細(xì)。查體：骶髂關(guān)節(jié)及腰椎旁有輕微壓痛，骨盆分離試驗(yàn)陽(yáng)性，直腿抬高試驗(yàn)陰性，患者可做小燕飛、下蹲及劈叉動(dòng)作，關(guān)節(jié)活動(dòng)度尚可。實(shí)驗(yàn)室檢查：ESR 17 mm·h-1，CRP 14 mg·L-1。上方去鹽菟絲子、鹽巴戟天、燙狗脊，加炒川楝子15 g、醋郁金15 g、丹參30 g、檀香3 g。14劑，制丸服用，余治療不變。同時(shí)囑患者堅(jiān)持功能鍛煉，不適隨診。目前患者病情趨于穩(wěn)定，回訪時(shí)無(wú)特殊不適。

按語(yǔ)：本病屬中醫(yī)學(xué)“大僂”范疇，總的病理機(jī)制是腎虛督寒，筋脈失養(yǎng)，同時(shí)伴有邪氣阻滯經(jīng)絡(luò)，痰濁瘀血互結(jié)。在治療時(shí)，采用手法松解局部筋肉粘連，促進(jìn)筋骨平衡狀態(tài)，同時(shí)標(biāo)本兼顧，配合中藥內(nèi)服以溫腎強(qiáng)督，通脈止痛，囑其堅(jiān)持服用藥物和功能鍛煉，防止關(guān)節(jié)強(qiáng)直性改變，醫(yī)患合作，改善關(guān)節(jié)功能，控制病情發(fā)展。

4 小 結(jié)

鄧素玲教授指出，AS屬疑難病癥，發(fā)病早、病程長(zhǎng)、致殘率高，其早防早治十分重要，早治療在于溫腎通督，以使腎陽(yáng)溫煦，腰脊督脈通暢，氣血運(yùn)行、筋骨得以濡養(yǎng)，此即防變、防僵的主要措施，從臨床來(lái)看，凡積極配合治療，認(rèn)真堅(jiān)持鍛煉，方法合理者，AS早期完全可以達(dá)到臨床治愈程度，中晚期也可有效控制病情進(jìn)展。因此，運(yùn)用溫腎通督法治療腎虛督寒型AS具有良好的效果，中藥內(nèi)服溫其內(nèi)，通過(guò)溫腎散寒，調(diào)和氣血提升機(jī)體正氣，使臟腑和，寒氣散，手法、挑治、溫敷通其督，以理筋順骨，通經(jīng)活絡(luò)，使督脈通，筋骨柔。溫腎通督法用內(nèi)治之法通外達(dá)之用，外治之法達(dá)內(nèi)安之理，內(nèi)外兼治以求效如桴鼓之功，功能鍛煉以有衡動(dòng)靈活之久，形成了獨(dú)有特色的治療腎虛督寒型AS的新思路。

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收稿日期：2021-05-31;修回日期：2021-07-04

作者單位：1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046;2.河南省中

醫(yī)院，河南 鄭州 450002

通信作者：鄧素玲 河南省鄭州市金水區(qū)東風(fēng)路6號(hào)，13939063531@139.com