王 慧， 薛 雪， 徐禮榮， 馬會蘭， 呂 穎， 張雁冰， 孫麗華

(1. 同濟大學(xué)附屬東方醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，上海 200120； 2. 同濟大學(xué)附屬東方醫(yī)院特診部，上海 200120)

隨著二胎政策的放開以及越來越多的女性推遲生育，越來越多高齡患者需要輔助生育，其中最棘手的問題是卵巢低儲備(diminished ovarian rese-rve， DOR)。DOR患者因基礎(chǔ)卵泡少，通過體外受精(invitrofertilization， IVF)助孕后需要多次取卵才能獲得足夠的可移植胚胎。另外，DOR患者常伴隨有卵子質(zhì)量異常、反復(fù)胚胎質(zhì)量差。因此找到可以增加DOR患者卵泡募集及改善胚胎質(zhì)量的方法，成為臨床上亟待解決的問題。

生長激素(growth hormone, GH)在卵巢甾體激素合成和卵泡發(fā)育中起重要作用。添加GH協(xié)同Gn可增加顆粒細胞上的黃體生成素(luteinizing hormone, LH)受體水平和刺激卵巢芳香化酶的活性，從而改善卵巢對Gn的反應(yīng)性，促進患者卵泡的募集[1-3]。研究顯示，GH與卵母細胞上的GH受體結(jié)合，提高卵母細胞中線粒體的活性，提高卵母細胞質(zhì)量，最終獲得更多優(yōu)質(zhì)胚胎[4]。臨床研究結(jié)果顯示，在運用GnRH激動劑促排卵的方案中添加GH可以提高卵巢的反應(yīng)性，從而提高卵泡數(shù)量[5]。另有研究顯示，在拮抗劑方案促排卵時添加GH也可以增加獲卵數(shù)及有效胚胎數(shù)[6]。研究顯示，對DOR患者運用高孕激素狀態(tài)下促排卵(progestin primed ovarian stimulation， PPOS)方案促排卵，能夠有效地抑制其早發(fā)LH峰的出現(xiàn)，防止提早排卵，從而為卵泡發(fā)育提供更充分的時間，從而獲得更多的有效胚胎[7]。既往沒有學(xué)者對DOR患者采用PPOS方案聯(lián)合GH控制性促排卵后，是否可以提高卵泡募集及提高胚胎質(zhì)量的問題進行研究。本研究旨在了解運用PPOS方案對DOR患者促排卵時，添加GH后是否可以增加患者的竇卵泡數(shù)、HCG日卵泡數(shù)、獲卵數(shù)及優(yōu)胚數(shù)，以及在哪個年齡段更有效，這對將來GH在臨床工作中的應(yīng)用具有指導(dǎo)意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2017年11月1日—2019年5月30日于本中心就診行IVF助孕的DOR患者。

納入標準： (1) DOR的診斷符合以下3項中任意2項[8]： 基礎(chǔ)卵泡刺激素(follicle stimu-lating hormone， FSH)≥10 IU/L；陰道B超提示雙側(cè)卵巢竇卵泡計數(shù)<7個；2AMH<1.1 ng/mL。(2) 均使用PPOS方案促排卵。(3) 無甲狀腺功能減退或亢進等內(nèi)分泌疾病、腎上腺疾病、下丘腦及垂體病變。(4) 無惡性腫瘤或交界性腫瘤病史。(5) 患者未添加GH周期的取卵時間距離添加GH后的取卵時間間隔不能超過3個月，且間隔時間內(nèi)患者未進行其他方案促排卵或是運用對卵泡發(fā)育有影響的藥物(如DHEA等)。(6) 無其他不能耐受妊娠的內(nèi)外科疾病。(7) 進入促排卵周期前6個月，未使用任何激素類藥物或其他影響卵泡發(fā)育的藥物。

1.2 促排卵方案

所有患者均于月經(jīng)2～5 d(卵泡發(fā)育早期)開始使用尿促性素(HMG，馬鞍山豐源制藥有限公司)聯(lián)合安宮黃體酮(MPA，浙江仙琚制藥有限公司)促排卵，HMG用藥劑量根據(jù)患者基礎(chǔ)卵泡數(shù)、BMI及卵巢反應(yīng)性決定(用量為75～450 U/d)；安宮黃體酮用量根據(jù)患者月經(jīng)2～5 d進入促排卵周期激素六項血值及卵泡發(fā)育情況決定，常用量為4、10 mg。促排卵時間為8～14 d。

1.3 研究分組

本研究采用自身對照研究，將同一患者按促排卵周期中是否應(yīng)用GH以及應(yīng)用GH的促排卵周期數(shù)分組，將未添加GH的促排卵周期納入A組(對照組，228例)；促排卵過程中第1次添加GH的周期納入B組(治療組，228例)；連續(xù)2個促排卵周期均添加GH的納入C組(治療組，103例)；本研究納入患者的年齡為25～49歲，根據(jù)患者年齡，以5歲為1個年齡層，將A組、B組和C組按各年齡層分為5組，即： <30歲、30～34歲、35～39歲、40～44歲、>45歲，分別對比各年齡階段用藥前和用藥后研究指標的差異。

1.4 生長激素添加方法

于月經(jīng)2～5 d開始運用GH(賽增，長春金賽制藥)，4 IU隔天皮下注射，直到取卵日，若患者擬下周期繼續(xù)取卵，則生長激素繼續(xù)用至下周期取卵日。

1.5 數(shù)據(jù)收集

1.5.1 HMG及MPA用量 收集患者添加GH前和添加GH后的促排卵周期中HMG用量、MPA用量，對比用藥前后HMG及MPA劑量是否存在差異，排除因HMG及MPA用量差異導(dǎo)致的研究結(jié)果差異。

1.5.2 基礎(chǔ)竇卵泡計數(shù)、HCG日卵泡計數(shù) 由年資較高，做B超檢查經(jīng)驗豐富的同一個主任醫(yī)師行B超監(jiān)測卵泡，基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)為月經(jīng)周期2～5 d進入促排卵周期時的B超計數(shù)。HCG日卵泡數(shù)，為扳機日B超檢測的卵泡數(shù)。

1.5.3 獲卵數(shù) 為取卵日獲卵總數(shù)。

1.5.4 優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù) 本中心實驗室胚胎質(zhì)量評級系統(tǒng)采用Scott等[9]的評分方法。

胚胎分級分為CP級(致密化胚胎)和Ⅰ～Ⅳ級，胚胎質(zhì)量由Ⅰ級至Ⅳ級遞減，CP級和Ⅰ～Ⅱ級為優(yōu)質(zhì)胚胎，Ⅲ級和Ⅳ級為非優(yōu)質(zhì)胚胎。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 HMG及MPA用量對比

治療組和對照組HMG用量、MPA用量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.312、0.969，均>0.05)，見表1。

表1 HMG和MPA用量Tab.1 Dosage of HMG and MPA

2.2 A組和B組HCG日卵泡數(shù)、獲卵數(shù)及優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)比較

B組40～44歲年齡段的HCG日卵泡數(shù)、獲卵數(shù)及優(yōu)胚數(shù)均較A組高(P=0.004、0.000、0.001)；B組<30歲及30～34歲年齡段的患者優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)較A組高(P=0.022、0.014)，HCG日卵泡數(shù)及獲卵數(shù)均無差異；B組35～39年齡段及>45歲年齡段患者的HCG日卵泡數(shù)、獲卵數(shù)及優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)與A組均無差異，見表2。

表2 A組和B組HCG日卵泡數(shù)、獲卵數(shù)及優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)比較Tab.2 Comparison of follicle number on HCG day, egg number and quality embryo number between group A and group B

續(xù)表

2.3 A組和C組的基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)、HCG日卵泡數(shù)、獲卵數(shù)及優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)比較

C組40～44歲年齡段基礎(chǔ)卵泡及HCG日卵泡均較A組高(P=0.008、0.010)，獲卵數(shù)及優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)兩組間無差異；C組<30歲及30～34歲年齡段優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)較A組高，基礎(chǔ)卵泡、HCG日卵泡數(shù)及獲卵數(shù)兩組間均無差異；C組35～39年齡段及>45歲年齡段患者的HCG日卵泡數(shù)、獲卵數(shù)及優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)與A組比較均無差異，見表3。

3 討 論

生長激素在體內(nèi)發(fā)揮作用有兩條途徑[10]。第1條途徑是通過和靶細胞(如卵巢)上的受體結(jié)合，促進細胞分裂和生長；第2條途徑是刺激肝臟分泌IGF-1因子，促進大部分的組織生長和細胞分裂。研究顯示，GH受體和GH結(jié)合蛋白敲除的小鼠，竇卵泡數(shù)明顯降低，添加IGF-1治療后竇卵泡數(shù)明顯增加，從而證實GH通過刺激IGF-1分泌直接或間接的將原始卵泡募集到生長池中，最終增加竇卵泡數(shù)量[11]。另有動物研究證實，羊在垂體切除后，2 mm以上的卵泡閉鎖，外源性添加促性腺激素后未見卵泡發(fā)育，但同時添加GH后可見卵泡發(fā)育[12]。由此，證明GH對卵泡發(fā)育成熟具有重要作用。線粒體是卵母細胞內(nèi)重要的產(chǎn)生ATP的器官，線粒體的功能與卵母細胞的質(zhì)量密切相關(guān)[13]。高齡患者線粒體功能下降直接導(dǎo)致了卵母細胞能量匱乏，并進一步影響到卵母細胞的成熟與受精，以及胚胎發(fā)育[14]。2010年，Yovich等[15]的研究顯示，添加GH可以提高卵母細胞質(zhì)量，從而提高胚胎的著床率和妊娠率。2015年，Weall等[4]的研究首次揭示人卵母細胞上存在生長激素受體，且較年長女性的卵母細胞的生長激素受體的表達和功能性線粒體數(shù)量與較年輕的女性相比明顯下降。更有趣的是，對年齡較大的患者進行GH治療后，其卵母細胞上的功能性線粒體明顯增多。由此得出的結(jié)論是，GH能通過直接作用方式發(fā)揮作用，它可以上調(diào)卵母細胞上GH受體的表達，并提高線粒體活性，從而進一步解釋了該團隊早期研究中觀察到添加GH改善卵母細胞質(zhì)量的現(xiàn)象。

上述研究表明，GH可以增加竇卵泡的募集以及提高卵子質(zhì)量。因此，本研究將GH運用于DOR患者中，以期能提高患者竇卵泡數(shù)，提高卵子質(zhì)量及優(yōu)胚數(shù)，從而減少患者取卵次數(shù)，減少患者IVF助孕時的經(jīng)濟負擔(dān)。目前很多中心開始在IVF助孕患者促排卵過程中添加GH。Chu等[16]的研究顯示，對POR患者應(yīng)用溫和刺激方案聯(lián)合GH促排卵，可以提高優(yōu)質(zhì)胚胎率和妊娠臨床率；在拮抗劑方案促排卵時添加GH也可以增加獲卵數(shù)及有效胚胎數(shù)[6]。但并沒有學(xué)者對應(yīng)用PPOS方案聯(lián)合GH促排卵后，IVF助孕患者的竇卵泡數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚數(shù)等如何變化，以及在哪個年齡階段應(yīng)用GH可以獲益更多的問題進行研究。因此，本研究采用PPOS方案對DOR患者進行促排卵，對比添加GH前與添加GH后患者基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)、HCG日卵泡、獲卵數(shù)及優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)的變化，結(jié)果表明： (1) 添加GH的第1個促排卵周期，在40～44歲年齡段，添加GH后HCG日卵泡數(shù)、獲卵數(shù)及優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)較添加GH前增加。<35歲 年齡段的患者添加GH后優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)較添加GH前增加，HCG日卵泡數(shù)及獲卵數(shù)兩組間均無統(tǒng)計學(xué)差異。(2) 連續(xù)添加GH兩個促排卵周期后，40～44歲年齡段添加GH后，基礎(chǔ)卵泡及HCG日卵泡較添加GH前增加，而獲卵數(shù)及優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)兩者對比無統(tǒng)計學(xué)差異，可能是由于樣本量較小的原因。在<35歲年齡段連續(xù)添加GH 2個促排卵周期后優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)較添加GH前增加，基礎(chǔ)卵泡、HCG日卵泡數(shù)及獲卵數(shù)兩組間均無統(tǒng)計學(xué)差異。(3) 35～39歲和>45歲年齡段應(yīng)用GH前后上述四個指標均無統(tǒng)計學(xué)差異。

因此，本研究得出結(jié)論： 在應(yīng)用PPOS方案對DOR患者進行促排卵時，添加GH可以使40～44歲患者竇卵泡數(shù)、HCG日卵泡數(shù)及優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)增加，此年齡階段獲益最多。而<35歲患者添加GH后可以提高優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)量。35～39歲及>45歲年齡組應(yīng)用GH后未見明顯獲益。

綜上所述，很多研究已證實添加GH可以增加卵泡數(shù)目、提高卵子質(zhì)量及胚胎質(zhì)量，該結(jié)論在動物實驗及臨床應(yīng)用中也得到認可。本研究得到相似的結(jié)論，并且證明在40～44歲年齡段運用PPOS方案促排卵時，添加GH可以獲益更多，<35歲的DOR患者應(yīng)用GH后可以提高胚胎質(zhì)量。但各個研究使用GH的劑量及時機不一樣也會造成得到的結(jié)果不相同。此外，由于樣本量有限，還需大樣本的前瞻性隨機對照實驗研究來明確治療效果。將來為DOR患者PPOS促排卵時，在哪個年齡階段添加GH可以獲得更多的卵子及優(yōu)質(zhì)胚胎找到明確方向，添加GH后無明顯獲益的年齡組盡量避免運用GH，減少患者不必要的用藥費用。