繆佳慶， 劉岑濤， 王 華， 王先輝， 陳 艦

(同濟(jì)大學(xué)附屬普陀人民醫(yī)院骨科，上海 200060)

退變性半月板損傷好發(fā)于中老年人，是膝關(guān)節(jié)常見的疾病之一[1]，常導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不同程度的疼痛及功能受限，影響生活質(zhì)量，并可以加重膝關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展。而對于退變性半月板損傷的治療方案仍存在爭議，有學(xué)者認(rèn)為，由于退變性半月板損傷患者半月板質(zhì)量較差，且半月板屬于纖維結(jié)構(gòu)，損傷后不易愈合，行半月板修復(fù)易導(dǎo)致手術(shù)失敗，而行半月板全部切除雖然可獲得較好的早期療效，但患者遠(yuǎn)期預(yù)后欠佳，可加快膝關(guān)節(jié)炎的發(fā)生及進(jìn)展，因此，為了保留未損傷部分的半月板，行半月板部分切除則可兼顧，并報(bào)道了較好的臨床效果[2]。醫(yī)用幾丁糖是一種經(jīng)提純加工后主要成分為聚氨基葡萄糖的高分子化合物，在理化性質(zhì)上與關(guān)節(jié)內(nèi)構(gòu)成軟骨及軟骨基質(zhì)的氨基多糖相似，因而具有抑制關(guān)節(jié)炎進(jìn)展的作用。有報(bào)道將醫(yī)用幾丁糖應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)炎病例中能夠減輕患者的疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能[3]，同時(shí)在盤狀半月板的治療中也取得了較好的療效[4]。退變性半月板損傷隨年齡增長發(fā)病率增高，常合并膝關(guān)節(jié)炎的存在[5]，在這類患者的治療中應(yīng)用醫(yī)用幾丁糖報(bào)道較少，因此在本研究中，采用半月板部分切除手術(shù)同時(shí)聯(lián)用醫(yī)用幾丁糖關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療退變性半月板損傷，探討其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1—2019年7月在同濟(jì)大學(xué)附屬普陀人民醫(yī)院行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療退變性半月板損傷的患者為研究對象。所有患者均經(jīng)制動(dòng)、休息、口服非甾體類抗炎藥等保守治療至少3個(gè)月，膝關(guān)節(jié)疼痛及功能受限無明顯好轉(zhuǎn)。納入標(biāo)準(zhǔn)： (1) 臨床表現(xiàn)與影像學(xué)表現(xiàn)及術(shù)中檢查一致，診斷為半月板損傷；(2) 隨訪時(shí)間>12個(gè)月；(3) 臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)： (1) 明確外傷史；(2) 膝關(guān)節(jié)既往手術(shù)史；(3) 合并感染、結(jié)核、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；(4) 合并交叉韌帶損傷；(5) 患者失訪、資料不全。

共55名診斷為退變性半月板損傷行膝關(guān)節(jié)鏡半月板部分切除手術(shù)的患者納入本研究，其中29例行關(guān)節(jié)鏡下半月板部分切除術(shù)聯(lián)合關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射醫(yī)用幾丁糖(A組)，26例行關(guān)節(jié)鏡下半月板部分切除術(shù)(B組)。

1.2 手術(shù)方法

所有患者手術(shù)均由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的骨科醫(yī)師完成?；颊哐雠P位，全身麻醉滿意后，患肢大腿根部上氣囊止血帶，壓力60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，常規(guī)消毒鋪巾。取髕韌帶旁兩個(gè)切口約1 cm，依次探查髕股關(guān)節(jié)、髕上囊、交叉韌帶、內(nèi)外側(cè)半月板。清理膝關(guān)節(jié)內(nèi)游離物、軟骨碎片，切除增生及病變滑膜。對半月板損傷部分予以籃鉗咬除，等離子刀及刨削使成弧形(圖1)。關(guān)節(jié)腔內(nèi)予以生理鹽水沖洗后縫合切口。A組患者予以1支醫(yī)用幾丁糖(2 mL)由髕上囊注入關(guān)節(jié)腔。

圖1 關(guān)節(jié)鏡下半月板形態(tài)Fig.1 Meniscus morphology under the arthroscopeA： 關(guān)節(jié)鏡下見內(nèi)側(cè)半月板后角損傷；B： 半月板部分切除成形

1.3 術(shù)后康復(fù)

所有患者采取同樣的康復(fù)方案。從術(shù)后第1天開始進(jìn)行股四頭肌肌力鍛煉： 直腿抬高、靠墻靜蹲，以及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍鍛煉，在患者疼痛、腫脹承受范圍內(nèi)可以允許患者走路等一般活動(dòng)，術(shù)后6周內(nèi)避免運(yùn)動(dòng)，術(shù)后6周～3個(gè)月在患者承受范圍內(nèi)可以進(jìn)行一般的有氧運(yùn)動(dòng)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，術(shù)后3個(gè)月后逐漸恢復(fù)正?；顒?dòng)及運(yùn)動(dòng)。

1.4 評價(jià)指標(biāo)

采用疼痛視覺模擬評分評估患者疼痛程度，Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分評估膝關(guān)節(jié)功能，通過電話及門診隨訪記錄患者術(shù)前、術(shù)后6周、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月及末次隨訪視覺模擬量表(visual analogue scale, VAS)疼痛評分、Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分，并記錄并發(fā)癥發(fā)生情況。通過術(shù)前及末次隨訪膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線檢查評估膝關(guān)節(jié)退變情況并進(jìn)行KL(Kellgren-Lawrence)分級，KL分級由兩名關(guān)節(jié)外科醫(yī)生分別獨(dú)立完成，當(dāng)意見出現(xiàn)分歧時(shí)，與骨科主任參與討論評估后確定分級。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

A組共29例患者，其中男性6例，女性23例，右膝16例，左膝13例，平均BMI為(24.97±3.34) kg/m2，平均年齡為(62.10±7.67)歲，隨訪時(shí)間為15～27個(gè)月，平均隨訪(19.72±3.56)個(gè)月；B組共26例患者，其中男性7例，女性19例，右膝14例，左膝12例，平均BMI為(23.75±2.46) kg/m2，平均年齡為(61.96±7.88)歲，隨訪時(shí)間15～28個(gè)月，平均隨訪(20.15±4.31)個(gè)月。A組有4例，B組有6例糖尿病患者。術(shù)中發(fā)現(xiàn)A組患者半月板損傷位于內(nèi)側(cè)后角18例，體部3例，前角2例，外側(cè)6例；B組患者位于內(nèi)側(cè)后角15例，體部2例，前角6例，外側(cè)3例，A組平均手術(shù)時(shí)間為(28.24±10.21) min，B組為(26.73±7.94) min。兩組患者的術(shù)前一般資料及術(shù)中半月板損傷位置、手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general conditions in two groups

2.2 臨床療效

兩組患者術(shù)后末次隨訪VAS疼痛評分較術(shù)前明顯降低，Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分均較術(shù)前有明顯提高，見表2。A組患者VAS評分由術(shù)前的(6.10±1.54)分降低至末次隨訪時(shí)的(1.69±1.14)分(P<0.001)，Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分由術(shù)前的(57.34±13.08)分提高至(86.55±9.95)分(P<0.001)；B組患者VAS評分由術(shù)前的(5.85±1.71)分降低至(1.88±1.37)分(P<0.001)，Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分由術(shù)前的(58.85±10.79)分提高至(84.12±11.44)分(P<0.001)；兩組患者間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A組患者的術(shù)后3個(gè)月疼痛評分較B組患者明顯降低(P=0.007)。B組有4例患者末次隨訪KL分級升高，膝關(guān)節(jié)炎有進(jìn)展，與A組差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.044)，見表3。末次隨訪A組患者滿意率89.66%，B組患者滿意率80.77%，兩組差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖2)。

圖2 末次隨訪時(shí)兩組患者滿意度Fig.2 Patient satisfaction rates at final follow-up

表2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后功能評分比較Tab.2 Comparison of function scores between the two groups before and after operation

表3 術(shù)前、末次隨訪及KL分級進(jìn)展Tab.3 KL grade for knee osteoarthritis at the preoperation, final follow-up and progression

2.3 并發(fā)癥情況

兩組患者均未發(fā)生感染、血管神經(jīng)損傷、膝關(guān)節(jié)韌帶損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。A組有1例患者出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)手術(shù)切口下方皮膚水泡，于術(shù)后兩周愈合。A組出現(xiàn)5例，B組有4例患者出現(xiàn)術(shù)后膝關(guān)節(jié)周圍皮下淤青，均于術(shù)后3周內(nèi)自行消退。兩組對比無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3 討 論

退變性半月板損傷與膝關(guān)節(jié)炎的發(fā)生及進(jìn)展有關(guān)[6]，是導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)疼痛及功能受限的主要原因之一。治療的目的主要是為了改善膝關(guān)節(jié)癥狀，延緩膝關(guān)節(jié)炎的發(fā)生及進(jìn)展。本研究在行半月板部分切除手術(shù)同時(shí)聯(lián)用醫(yī)用幾丁糖治療退變性半月板損傷，隨訪患者膝關(guān)節(jié)疼痛改善情況及功能評分，隨訪膝關(guān)節(jié)炎的發(fā)生及進(jìn)展情況，以探討該治療方案的療效。

半月板血供較差，除靠近關(guān)節(jié)囊邊緣部分有血供外，其余中心部分缺乏血供，出現(xiàn)損傷后很難自行愈合[7]，盡管損傷的半月板不易愈合，有研究認(rèn)為，行半月板縫合能穩(wěn)定半月板形態(tài)，維持半月板原有的生物力學(xué)作用，具有較好的療效[8]。而在退變性半月板損傷常與年齡相關(guān)，隨著年齡增長發(fā)病率增加[9]，這類患者半月板質(zhì)量較差，行半月板縫合修復(fù)易導(dǎo)致修復(fù)失敗，加重軟骨損傷及膝關(guān)節(jié)炎進(jìn)展[10]，因此推薦行半月板部分切除手術(shù)治療。同時(shí)有研究認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡手術(shù)行半月板部分切除并不優(yōu)于保守治療[11]，半月板部分切除也會(huì)增加脛股關(guān)節(jié)的應(yīng)力，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)炎進(jìn)展，而保守治療無效的患者再行關(guān)節(jié)鏡半月板部分切除手術(shù)仍能取得與一期行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者相似的療效[12-13]。在一項(xiàng)歐洲對半月板損傷治療的共識中，對于退變性半月板損傷患者的保守治療可作為初始治療，保守治療3個(gè)月后無明顯好轉(zhuǎn)行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可取得較好療效[14]。因此在本研究中，所有患者均行規(guī)范保守治療至少3個(gè)月無明顯好轉(zhuǎn)再行半月板部分切除術(shù)，術(shù)中盡可能保留健康的半月板組織，取得了較為滿意的療效，術(shù)后VAS疼痛評分明顯降低，Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分顯著提高，總體患者滿意率較好，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[12]。在一項(xiàng)影像學(xué)研究中，內(nèi)側(cè)半月板后角在慢性損傷中較急性損傷的發(fā)生率顯著增加[15]。本研究術(shù)中發(fā)現(xiàn)退變性半月板損傷主要位于內(nèi)側(cè)半月板后角，而內(nèi)側(cè)半月板體部、前角及外側(cè)半月板相對較少，這與內(nèi)側(cè)半月板后角相對固定有關(guān)[16]，因此與半月板其他部位相比更容易受到損傷[11]。

在正常膝關(guān)節(jié)滑液中含有透明質(zhì)酸，能夠減少軟骨的摩擦，而關(guān)節(jié)炎患者的關(guān)節(jié)滑液性質(zhì)會(huì)發(fā)生改變，導(dǎo)致軟骨退變的發(fā)生，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸留存時(shí)間較短，因而應(yīng)用效果有限[17]。醫(yī)用幾丁糖是一種由隨機(jī)排列的D-氨基葡萄糖和N-乙酰-D-氨基葡萄糖組成的線性聚合物[18]，可促進(jìn)軟骨基質(zhì)化合物的表達(dá)，對細(xì)胞發(fā)生炎癥反應(yīng)和產(chǎn)生分解代謝介質(zhì)具有抑制作用[19-20]。在一項(xiàng)動(dòng)物試驗(yàn)中，醫(yī)用幾丁糖能夠減輕滑膜及軟骨退變時(shí)的炎癥反應(yīng)[21]，同時(shí)幾丁糖能使關(guān)節(jié)炎滑液恢復(fù)至正常滑液狀態(tài)[20]，因而抑制膝關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展。本研究中，術(shù)后3個(gè)月兩組患者疼痛評分較術(shù)前均有顯著降低，而應(yīng)用醫(yī)用幾丁糖組的患者疼痛減輕更顯著，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明了醫(yī)用幾丁糖對患者術(shù)后早期疼痛減輕具有顯著的作用，這可能與聯(lián)用醫(yī)用幾丁糖組的患者迅速補(bǔ)充膝關(guān)節(jié)滑液有關(guān)。本項(xiàng)研究中兩組患者膝關(guān)節(jié)炎KL分級術(shù)前與術(shù)后對比無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但與未使用幾丁糖組的患者相比，A組患者膝關(guān)節(jié)炎進(jìn)展明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且并發(fā)癥的發(fā)生率并未明顯升高，證實(shí)其安全性好，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。盡管末次隨訪時(shí)間不盡相同，但兩組患者隨訪時(shí)間均為1年以上，且A組和B組之間隨訪時(shí)間的對比沒有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。兩組患者末次隨訪時(shí)膝關(guān)節(jié)疼痛評分及功能評分對比無明顯差異，這可能與以下因素有關(guān)： 所有入組患者術(shù)前均為KL分級0～1級患者，且排除膝關(guān)節(jié)其他合并損傷，膝關(guān)節(jié)疼痛及功能受限等癥狀主要與半月板損傷有關(guān)，兩組患者均行膝關(guān)節(jié)鏡半月板部分切除術(shù)，已有報(bào)道證實(shí)該治療方式的有效性[2,11]；醫(yī)用幾丁糖可作為生物支架與干細(xì)胞聯(lián)合應(yīng)用有助于軟骨修復(fù)[22]，因而在本研究中單獨(dú)應(yīng)用時(shí)僅作為膝關(guān)節(jié)滑液的補(bǔ)充及抑制軟骨退變。

本研究中有1例患者出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)手術(shù)切口下方皮膚水泡，可能與術(shù)中使用等離子刀排水接觸同一位置皮膚導(dǎo)致的熱灼傷有關(guān)，一共9例患者出現(xiàn)術(shù)后膝關(guān)節(jié)周圍皮下淤青，可能與術(shù)中水壓過高，周圍組織腫脹，小血管損傷有關(guān)，這10例患者均預(yù)后良好。

然而，本項(xiàng)研究還存在以下不足： (1) 隨訪時(shí)間相對較短，術(shù)后遠(yuǎn)期療效、膝關(guān)節(jié)炎進(jìn)展情況還需要進(jìn)一步研究；(2) 本研究為回顧性研究，對于患者的選擇及分組可能存在一定偏倚；(3) 本研究中樣本量相對較少，今后仍需要大樣本的研究分析。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下半月板部分切除是退變性半月板損傷的有效治療方式，能夠改善患者癥狀，聯(lián)合應(yīng)用醫(yī)用幾丁糖能夠提高患者的早期療效，延緩膝關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。