瞿小英， 李卓權(quán)

(1. 海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院急診科，上海 200433； 2. 同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院，上海 200092)

急性胰腺炎(acute pancreatitis， AP)是消化系統(tǒng)常見的危重疾病，發(fā)病率逐年升高[1-2]，是急診科常見多發(fā)病種[3]。腹背部疼痛是AP常見的臨床表現(xiàn)，疼痛可以使得患者機(jī)體對(duì)炎癥警覺，也可以使得患者精神高度緊張和痛苦以致病情惡化[4]。目前對(duì)疾患的疼痛研究已經(jīng)引起了很多關(guān)注[5-6]，但是對(duì)AP患者的疼痛管理(pain management)研究仍然相對(duì)較少[7-9]，尤其是疼痛管理對(duì)患者住院周期的影響?！吨袊?guó)急性胰腺炎診治指南(2019年，沈陽(yáng))》推薦意見[10]： 止痛是AP的重要輔助治療措施，可根據(jù)病情慎重選擇止痛藥物(證據(jù)質(zhì)量： 高，推薦等級(jí)： 強(qiáng))。疼痛管理一般包括疼痛分級(jí)(pain scale)和鎮(zhèn)痛治療(analgesic treatment)。本研究回顧性分析海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院2018年1月—2019年12月收治的AP患者疼痛管理情況，以及相關(guān)治療對(duì)患者住院周期的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院2018年1月—2019年12月的AP患者563名。入組標(biāo)準(zhǔn)： 臨床確診為AP；神志清，能自我認(rèn)知和互動(dòng)交流；內(nèi)科治療；不分性別；年齡18周歲及以上。排除標(biāo)準(zhǔn)： 住院期間須要進(jìn)行手術(shù)治療；有其他嚴(yán)重合并癥(如冠心病、糖尿病等)同時(shí)需要治療；昏迷或者無(wú)法自主交流；60 d內(nèi)有腹部手術(shù)史；就診前已有慢性疼痛癥狀；服用鎮(zhèn)痛藥物；病歷記錄不完整；有濫用麻醉成癮藥物史；孕婦；年齡低于18周歲。AP患者的出院標(biāo)準(zhǔn)： 腹痛腹脹，惡心嘔吐以及發(fā)熱的癥狀消失，能夠進(jìn)食流質(zhì)、半流質(zhì)，而且血清淀粉酶和脂肪酶沒有顯著高于正常值。此研究方案通過我院倫理委員會(huì)專家審查(CHEC2020-146)。

1.2 方法

診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]： (1) 急性、突發(fā)、持續(xù)、劇烈的上腹部疼痛，可向背部放射；(2) 血清淀粉酶和/或脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍；(3) 增強(qiáng)CT/MRI呈AP典型影像學(xué)改變(胰腺水腫或胰周滲出積液)。臨床上符合上述3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中的2項(xiàng)，即可診斷為AP。

分類診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]。(1) 輕癥AP(mild acute pancreatitis， MAP)： 符合AP診斷標(biāo)準(zhǔn)，不伴有器官功能衰竭及局部或全身并發(fā)癥；(2) 中度重癥AP(moderately severe acute pancreatitis， MSAP)： 伴有一過性器官衰竭(48 h內(nèi)可以恢復(fù))，或伴有局部/全身并發(fā)癥；(3) 重癥AP(severe acute pancreatitis， SAP)： 伴有持續(xù)(>48 h)的器官功能衰竭，改良Marshall評(píng)分≥2分。

采用數(shù)字評(píng)定量表(NRS)法評(píng)估AP患者疼痛情況，參考WHO的三步鎮(zhèn)痛梯度[12]標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估，將疼痛分為4級(jí)。0級(jí)(無(wú)疼痛)： 0分，無(wú)痛，1級(jí)(輕度疼痛)： 1～3分，平臥時(shí)無(wú)疼痛，翻身咳嗽時(shí)有輕度疼痛，但可以忍受，睡眠不受影響；2級(jí)(中度疼痛)： 4～6分，靜臥時(shí)痛，翻身咳嗽時(shí)加劇，不能忍受，睡眠受干擾，要求使用鎮(zhèn)痛藥物；3級(jí)(重度疼痛)： 7～10分，靜臥時(shí)疼痛劇烈，不能忍受，睡眠嚴(yán)重受干擾，需要使用鎮(zhèn)痛藥物。

常規(guī)鎮(zhèn)痛治療： 0級(jí)不使用鎮(zhèn)痛藥物，1級(jí)疼痛必要時(shí)使用50 mg吲哚美辛(消炎痛)納肛鎮(zhèn)痛，2級(jí)疼痛必要時(shí)肌注100 mg鹽酸曲馬多(曲馬多)鎮(zhèn)痛，3級(jí)疼痛必要時(shí)肌注50 mg鹽酸哌替啶(杜冷丁)鎮(zhèn)痛。其中“必要時(shí)”為患者要求，并且臨床觀察認(rèn)為疼痛已經(jīng)影響到患者配合治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

563名急診留觀住院AP患者一般情況如表1。其中男性為288例，女性為275例，女性患者平均年齡高于男性(P=0.037)。癥狀和體征為患者主訴和入院時(shí)查體，腹痛為主要癥狀(98.2%)，少數(shù)表現(xiàn)為無(wú)痛(1.8%)。腹脹、惡心和嘔吐也是常見癥狀，分別占比為86.7%、65.9%。

2.2 不同AP分類患者的疼痛分級(jí)

563名AP患者中，MAP為484例(86.0%)，MSAP為62例(11.0%)，SAP為17例(3.0%)，見表2。MAP和MSAP患者人數(shù)的疼痛分級(jí)主要為2級(jí)(圖1)，分別為289例和38例，分類內(nèi)占比例分別為59.7%和61.3%；SAP患者的疼痛分級(jí)主要是3級(jí)，共9例，分類內(nèi)占比為52.9%。0級(jí)疼痛患者在MAP、MSAP、SAP中比例為0.6%、8.1%、11.8%。

圖1 不同AP分類患者疼痛分級(jí)數(shù)量比例分布Fig.1 The percentage distribution of inpatients in the different pain levels among the AP classifications

2.3 治療和疼痛發(fā)展

不同患者對(duì)疼痛的耐受具有主觀性，同時(shí)對(duì)鎮(zhèn)痛的要求也存在差異。表3為不同AP分類患者在1級(jí)和2級(jí)疼痛情況下對(duì)鎮(zhèn)痛要求情況，對(duì)于1級(jí)疼痛，MAP要求鎮(zhèn)痛比例為17.4%，MSAP要求鎮(zhèn)痛比例為77.8%，SAP均予以鎮(zhèn)痛；對(duì)于2級(jí)疼痛，對(duì)于1級(jí)疼痛，MAP要求鎮(zhèn)痛比例為91.3%，MSAP要求鎮(zhèn)痛比例為76.3%，SAP均予以鎮(zhèn)痛。0級(jí)疼痛無(wú)鎮(zhèn)痛需求，3級(jí)疼痛均進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療。

表3 AP患者鎮(zhèn)痛要求分布及比例Tab.3 The quantity and percentage of the inpatient on analgesic-treatment-claim

對(duì)于不要求鎮(zhèn)痛的患者，可能會(huì)發(fā)生疼痛惡化現(xiàn)象，主要集中在MAP患者，其中5例由1級(jí)疼痛發(fā)展為2級(jí)疼痛，2例由2級(jí)疼痛發(fā)展為3級(jí)疼痛，見表4。

表4 不要求鎮(zhèn)痛AP患者疼痛發(fā)展情況Tab.4 The pain development of non-analgesic-treatment-claim AP inpatients

2.4 鎮(zhèn)痛對(duì)AP患者住院周期影響

對(duì)于MAP患者來說，0級(jí)疼痛患者住院周期為(3.3±0.6) d，1級(jí)疼痛鎮(zhèn)痛為(5.0±1.6) d，1級(jí)疼痛不鎮(zhèn)痛為(4.3±1.2) d，2級(jí)疼痛鎮(zhèn)痛為(5.1±1.5) d，2級(jí)疼痛不鎮(zhèn)痛為(3.9±0.8) d，3級(jí)疼痛為(4.0±0.8) d；對(duì)于MSAP患者來說，0級(jí)疼痛患者住院周期為(5.6±1.9) d，1級(jí)疼痛鎮(zhèn)痛為(4.7±1.5) d，1級(jí)疼痛不鎮(zhèn)痛為(4.0±1.4) d，2級(jí)疼痛鎮(zhèn)痛為(6.5± 2.0) d，2級(jí)疼痛不鎮(zhèn)痛為(4.2±1.1) d，3級(jí)疼痛為(6.1±2.0) d；對(duì)于SAP患者來說，0級(jí)疼痛患者住院周期為(13.0±1.4) d，1級(jí)疼痛鎮(zhèn)痛為(11.7±2.1) d，1級(jí)疼痛不鎮(zhèn)痛無(wú)數(shù)據(jù)，2級(jí)疼痛鎮(zhèn)痛為(11.0±1.7) d，2級(jí)疼痛不鎮(zhèn)痛無(wú)數(shù)據(jù)，3級(jí)疼痛為(11.8±1.9) d。MAP患者1級(jí)(P=0.035)和2級(jí)(P<0.001)疼痛鎮(zhèn)痛組住院天數(shù)顯著多于不鎮(zhèn)痛組，MSAP患者1級(jí)疼痛鎮(zhèn)痛與否住院周期差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.607)，MSAP患者2級(jí)疼痛鎮(zhèn)痛組住院天數(shù)顯著多于不鎮(zhèn)痛組(P<0.001)，見圖2。

圖2 疼痛管理對(duì)AP患者住院周期的影響Fig.2 The pain management on the AP inpatients’ length of stay *P<0.05，**P<0.001

3 討 論

AP疼痛的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，目前主要解釋有[13]： 胰腺組織缺血壞死導(dǎo)致胰腺疼痛發(fā)生；炎性因子刺激胰腺周圍神經(jīng)；胰腺炎導(dǎo)致急腹癥；膽石導(dǎo)致膽道系統(tǒng)阻塞和胰腺炎，引發(fā)劇痛；胰腺假性囊腫壓迫等。急性發(fā)作性持續(xù)性上腹部疼痛是AP的主要癥狀，可持續(xù)數(shù)天到數(shù)個(gè)月，若不及時(shí)進(jìn)行診療，通常會(huì)給患者身心造成非常大的影響。本次研究結(jié)果顯示，98.2%的患者具有腹痛癥狀，因此，對(duì)AP患者進(jìn)行疼痛管理，對(duì)于減輕患者痛苦和AP的治療均非常具有臨床意義。

從減輕患者痛苦角度出發(fā)，一般認(rèn)為，鎮(zhèn)痛治療是有益于患者，尤其是對(duì)于癌痛患者[12]。然而保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，縮短患者住院周期則是提高醫(yī)療效率、減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和減少院內(nèi)感染的重要指標(biāo)。此次回顧性研究發(fā)現(xiàn)，AP患者以MAP分類為主。對(duì)于MAP患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療，包括1級(jí)疼痛鎮(zhèn)痛使用非甾體抗炎藥(NSAIDs)和2級(jí)疼痛鎮(zhèn)痛使用的阿片類藥物，均會(huì)導(dǎo)致患者住院天數(shù)顯著增加。而對(duì)MSAP患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療，尤其是2級(jí)疼痛患者，也會(huì)顯著增加患者住院天數(shù)。這與2019年美國(guó)的一項(xiàng)多中心隊(duì)列研究一致(n=4 307)[14]，該研究發(fā)現(xiàn)嗎啡當(dāng)量最高的1/5患者住院時(shí)間中位數(shù)為5.0(3.2～8.7) d，而不接受阿片類藥物治療的患者住院時(shí)間中位數(shù)為3.0(2.1～4.5) d。阿片類藥物在AP患者的鎮(zhèn)痛治療上被認(rèn)為有效[15]，也存在爭(zhēng)議[10]。在本研究中，關(guān)于不鎮(zhèn)痛組發(fā)生疼痛惡化升級(jí)，在MAP患者1級(jí)和2級(jí)疼痛組中，僅有7例疼痛升級(jí)，占比4.6%；MSAP不鎮(zhèn)痛治療組中，無(wú)患者發(fā)生疼痛惡化。早期保守治療有利于AP患者恢復(fù)[16]，研究表明，早期進(jìn)行飲食和活動(dòng)干預(yù)，同時(shí)減少阿片類藥物使用，對(duì)于AP患者增強(qiáng)恢復(fù)是行之有效[17-18]。

AP患者疼痛不總是跟AP病情嚴(yán)重程度相關(guān)，因此，明確AP病情非常重要，非3級(jí)疼痛的MAP患者，應(yīng)慎重進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療，減少NSAIDs和阿片類藥物的使用，同時(shí)采取其他減輕患者痛苦和加強(qiáng)患者恢復(fù)的干預(yù)措施?？紤]到SAP的病情兇險(xiǎn)，有較高的死亡率，在臨床上對(duì)患者鎮(zhèn)痛要求控制相對(duì)寬松，鎮(zhèn)痛后對(duì)AP病情發(fā)展的影響，尤其是SAP，還需要進(jìn)一步研究。