蔣美芳， 施君瑤， 董 倩

(1. 上海市浦東新區(qū)婦幼保健所，上海 201300； 2. 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院婦產(chǎn)科，上海 200127)

孕產(chǎn)婦死亡率是衡量國(guó)家或者地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生水平的重要指標(biāo)之一，2015年全球孕產(chǎn)婦死亡率為54/10萬(wàn)，其中發(fā)達(dá)國(guó)家孕產(chǎn)婦死亡率為3～12/10萬(wàn)[1]。2015年上海市孕產(chǎn)婦死亡率6.66/10萬(wàn)，持續(xù)下降到2018年的1.15/10萬(wàn)，因此近幾年始終保持國(guó)際領(lǐng)先水平[2]。孕產(chǎn)婦死亡往往發(fā)生于產(chǎn)科危重孕產(chǎn)婦中，因此能否成功救治危重孕產(chǎn)婦是降低孕產(chǎn)婦死亡率的關(guān)鍵。上海市浦東新區(qū)年分娩量占全上海市1/4，每年救治占全市1/3的危重孕產(chǎn)婦。為進(jìn)一步總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，做到危重孕產(chǎn)婦的早期預(yù)防、早期識(shí)別、早期干預(yù)，現(xiàn)對(duì)2010—2019年上海市浦東新區(qū)發(fā)生并上報(bào)的1 408例產(chǎn)科危重孕產(chǎn)婦病例概況進(jìn)行分析，為制定本地區(qū)產(chǎn)科質(zhì)量管理相關(guān)制度提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

2010年1月1日—2019年12月31日上海市浦東新區(qū)所有助產(chǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)的產(chǎn)科危重孕產(chǎn)婦病例1 408例，不包括自我要求的計(jì)劃生育相關(guān)并發(fā)癥及異位妊娠所致危重情況。上海市為了將醫(yī)療干預(yù)盡可能做在發(fā)生瀕臨死亡前，要求各級(jí)各類助產(chǎn)機(jī)構(gòu)和區(qū)級(jí)婦幼保健專業(yè)機(jī)構(gòu)依據(jù)上海市衛(wèi)生局下發(fā)的《上海市產(chǎn)科質(zhì)量管理要求》的通知〔滬衛(wèi)疾婦[2007]1號(hào)〕文件要求及時(shí)上報(bào)危重孕產(chǎn)婦病例，上報(bào)范圍包括。(1) 直接產(chǎn)科原因： 即產(chǎn)科出血(>2 000 mL或出現(xiàn)休克、DIC者)，重度子癇前期(心衰、腎衰、腦出血、HELLP綜合征等)，子癇，羊水栓塞。子宮破裂、各種產(chǎn)科疾病所致DIC，妊娠期急性脂肪肝、其他危及生命產(chǎn)科疾病等妊娠并發(fā)癥。(2) 間接產(chǎn)科原因： 妊娠合并心衰，重癥肝炎，重癥感染，重癥胰腺炎，多臟器功能障礙綜合征(mutiple organ dysfunction syndrome, MODS)、免疫系統(tǒng)疾病活動(dòng)期伴多臟器功能受損，腦血管意外，癲癇持續(xù)狀態(tài)，昏迷，休克(感染性、心源性、過敏性、失血性、神經(jīng)源性等)，惡性腫瘤晚期等。

1.2 研究?jī)?nèi)容

2010至2019年各年期間產(chǎn)科危重孕產(chǎn)婦平均年齡、危重發(fā)生孕周、產(chǎn)科危重孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)歸、直接產(chǎn)科原因、間接產(chǎn)科原因占比及危重原因順位。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 產(chǎn)科危重孕產(chǎn)婦發(fā)生概況

2010—2019年上海市浦東新區(qū)共上報(bào)產(chǎn)科危重孕產(chǎn)婦共1 408例，同期孕產(chǎn)婦數(shù)為441 410例，產(chǎn)科危重孕產(chǎn)婦發(fā)生率為0.32%。歷年發(fā)生例數(shù)為89～207例，總體上產(chǎn)科危重孕產(chǎn)婦發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=46.792，P=0.000)，見圖1。

圖1 2010—2019年上海市浦東新區(qū)產(chǎn)科危重孕產(chǎn)婦發(fā)生率Fig.1 Incidence rate of critically ill pregnant women in Shanghai Pudong New Area from 2010 to 2019

2.2 年齡和危重發(fā)生孕周

1 408例患者平均年齡為(29.9±5.5)歲，近10年孕產(chǎn)婦平均年齡逐漸呈上升趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=4.738,P<0.001)。危重發(fā)生孕周方面，平均危重發(fā)生孕周為34(28～37)周，10年期間危重發(fā)生孕周差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.307,P=0.255)，見表1。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，不同危重因素危重發(fā)生孕周不同，直接產(chǎn)科原因危重發(fā)生平均孕周為36(33～38)周，而間接產(chǎn)科原因危重發(fā)生平均孕周為31(23～35)周，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-15.690,P=0.000)。

表1 2010—2019年上海市浦東新區(qū)產(chǎn)科危重孕產(chǎn)婦年齡和孕周分布Tab.1 The distribution of age and gestational weeks of critically ill pregnant women in Shanghai Pudong New Area from 2010 to 2019

2.3 轉(zhuǎn)歸

2010—2019年上報(bào)的產(chǎn)科危重孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)歸見表2。10年間1 408例患者中有34例發(fā)生了死亡，病死率為2.41%。歷年危重病死率呈下降趨勢(shì)。將2010—2019年每五年進(jìn)行劃分，2010—2014年(前5年)及2015—2019年(后5年)兩個(gè)時(shí)間段，通過比較發(fā)現(xiàn)，后5年危重孕產(chǎn)婦病死率1.8%(14/761)較前5年病死率3.09%(20/647)有下降，但差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.324,P=0.127)。

表2 2010—2019年上海市浦東新區(qū)產(chǎn)科危重孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)歸Tab.2 Outcomes of criticallyill pregnant women in Shanghai Pudong New Area from 2010 to 2019

2.4 疾病譜情況

在危重孕產(chǎn)婦疾病譜方面，2010—2019年這10年間直接因產(chǎn)科原因?qū)е碌墓灿?53例，占比53.5%；2010—2014年直接產(chǎn)科原因與間接產(chǎn)科原因分別是326例和321例，直接產(chǎn)科原因占比50.3%，兩者占比相當(dāng)；2015—2019年直接產(chǎn)科原因與間接產(chǎn)科原因分別是427例和334例，直接產(chǎn)科原因所致危重孕產(chǎn)婦的占比較前升高，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.605,P=0.032)。

而從危重孕產(chǎn)婦疾病譜順位發(fā)現(xiàn)，危重原因前3順位主要以產(chǎn)科出血、子癇前期/子癇、妊娠合并心臟病、妊娠合并血液病為主。2013—2014年，血液系統(tǒng)疾病為危重原因占比有所提升，產(chǎn)科出血始終在危重孕產(chǎn)婦的危重原因中占第1順位。2010—2014年(前5年)以子癇前期/子癇為第2順位；2015—2019年(后5年)以妊娠合并心血管疾病為第2順位，見表3。按照?？漆t(yī)院和綜合醫(yī)院產(chǎn)科危重孕產(chǎn)婦疾病譜上報(bào)數(shù)字顯示，婦產(chǎn)科?？漆t(yī)院前五位均為直接產(chǎn)科原因，前3是產(chǎn)科出血、子癇前期/子癇和妊娠期急性脂肪肝；綜合性醫(yī)院前3位是產(chǎn)科出血、心血管疾病和子癇前期/子癇。前5位病譜中間接產(chǎn)科原因占了41.28%(心血管疾病22.32%、血液系統(tǒng)疾病13.88%和免疫系統(tǒng)疾病5.08%)，見表4。

表3 2010—2019年上海市浦東新區(qū)產(chǎn)科危重孕產(chǎn)婦危重原因變化情況Fig.3 The change of main causes of critically pregnant women in obstetrical departments in Shanghai Pudong New Area from 2010 to 2019

表4 2010—2019年上海市浦東新區(qū)產(chǎn)科?？漆t(yī)院與綜合醫(yī)院產(chǎn)科危重孕產(chǎn)婦危重原因分布順位Fig.4 The distribution sequenc of main causes of critically pregnant women in specialized obstetrical and gynecology hospital and general hospital in Shanghai Pudong New Area from 2010 to 2019

進(jìn)一步分析產(chǎn)科危重孕產(chǎn)婦死亡病譜發(fā)現(xiàn)，10年期間34例孕產(chǎn)婦死亡中間接產(chǎn)科原因有26例，占比76.5%。2010—2014年(前5年)直接產(chǎn)科原因與間接產(chǎn)科原因分別是5例和15例；2015—2019年(后5年)直接產(chǎn)科原因與間接產(chǎn)科原因分別是3例和11例，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.000,P=1.000)。因此無(wú)論前5年還是后5年，孕產(chǎn)婦死亡均以間接產(chǎn)科原因?yàn)橹?，?6例因間接產(chǎn)科原因中有13例合并心血管疾病,3例是腦卒中，8例產(chǎn)科因素中分別是3例產(chǎn)科出血、2例羊水栓塞、2例急性脂肪肝和1例重度子癇前期。

3 討 論

上海市浦東新區(qū)占地面積廣，年分娩量大，存在助產(chǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)多、分娩量不平衡和民營(yíng)機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)院并存的現(xiàn)象，致使浦東新區(qū)在孕產(chǎn)婦保健管理方面面臨著嚴(yán)峻的考驗(yàn)。隨著生育政策調(diào)整、生育觀念的改變和輔助生殖妊娠率日漸上升[3]，高危高齡孕產(chǎn)婦比例明顯增多，孕產(chǎn)婦發(fā)生合并癥、并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)明顯增多。本研究顯示，上海市浦東新區(qū)2010—2019年產(chǎn)科危重孕產(chǎn)婦的發(fā)生比例呈上升的趨勢(shì)，這同國(guó)內(nèi)外危重發(fā)生趨勢(shì)一致[4-5]。自2007年起，上海市建立了覆蓋全市的危重孕產(chǎn)婦診治搶救中心，構(gòu)建危重孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)、會(huì)診救治體系，上海市浦東新區(qū)婦幼保健所作為區(qū)域婦幼保健專業(yè)機(jī)構(gòu)，在上海市婦幼保健中心業(yè)務(wù)領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)孕產(chǎn)婦保健技術(shù)管理的具體組織和實(shí)施，努力協(xié)調(diào)各方資源，充分充當(dāng)橋梁作用，落實(shí)危重孕產(chǎn)婦管理制度，加強(qiáng)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)科人才的培訓(xùn)，提高了產(chǎn)科服務(wù)能力；組織多學(xué)科救治團(tuán)隊(duì)加強(qiáng)對(duì)危重孕產(chǎn)婦的搶救，提高各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的緊急處理能力，不斷提高了危重孕產(chǎn)婦診治水平。在產(chǎn)科危重發(fā)生率上升的情況下，其病死率呈下降趨勢(shì)。然而從本研究也發(fā)現(xiàn)，隨著時(shí)代進(jìn)步，疾病譜的改變，對(duì)孕產(chǎn)婦保健管理提出新的挑戰(zhàn)和思考。

3.1 加強(qiáng)30周歲孕產(chǎn)婦的妊娠預(yù)警評(píng)估及孕期保健

孕產(chǎn)期保健是婦女保健工作的重點(diǎn)內(nèi)容,科學(xué)有效的產(chǎn)前檢查是降低孕產(chǎn)婦和胎兒不良結(jié)局的有效措施。如何對(duì)孕產(chǎn)婦風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警評(píng)估和監(jiān)測(cè)，加強(qiáng)對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)因素早期識(shí)別和早期干預(yù)，減少嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生或加強(qiáng)對(duì)合并內(nèi)外科疾病的醫(yī)療監(jiān)管，則是減少危重孕產(chǎn)婦的有效手段。高齡是高危因素之一，我國(guó)將35周歲及以上孕產(chǎn)婦定義為高齡孕產(chǎn)婦，在孕產(chǎn)婦風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中，年齡達(dá)35周歲者為黃色預(yù)警，超過40周歲孕產(chǎn)婦為橙色預(yù)警，林建華等[6]研究發(fā)現(xiàn)年齡與不良妊娠結(jié)局存在相關(guān)性，其結(jié)果發(fā)現(xiàn)年齡≤30周歲的孕產(chǎn)婦其妊娠糖尿病等產(chǎn)科并發(fā)癥低于年齡30周歲以上的產(chǎn)婦。與此同時(shí)，鄔瑞霞等[7]及周曉麗[8]也發(fā)現(xiàn)年齡超過30周歲是發(fā)生母胎不良妊娠結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。而同樣，本研究發(fā)現(xiàn)上海市浦東新區(qū)產(chǎn)科危重孕產(chǎn)婦平均年齡和孕產(chǎn)婦死亡的平均年齡分別是29.9歲和30歲，都接近30周歲，2010年至2019年危重孕產(chǎn)婦的平均年齡在不斷上升，故而應(yīng)加強(qiáng)30歲以上孕產(chǎn)婦的孕期保健。因此能否在以后孕產(chǎn)婦保健服務(wù)中，將年齡預(yù)警下調(diào)至30周歲，以便盡早發(fā)現(xiàn)妊娠相關(guān)高危因素或內(nèi)外科合并癥，值得進(jìn)一步探索。

3.2 將重要臟器功能全面復(fù)查時(shí)間提前到孕32周，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早轉(zhuǎn)診

2018年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組制定了《孕前和孕期保健指南(2018)》[9]，除首次產(chǎn)檢時(shí)全面開展肝、腎功能和心電圖檢測(cè)，以進(jìn)行全面評(píng)估高危因素外，一般沒有高風(fēng)險(xiǎn)情況下，建議孕33～36周才逐步增加肝、腎功能和心電圖的復(fù)查。在臨床實(shí)踐中總體完成孕晚期檢查的時(shí)間可能在35～36周，一旦此時(shí)出現(xiàn)高?；蛭Ｖ厍闆r，往往錯(cuò)過了轉(zhuǎn)診及治療時(shí)間最佳時(shí)間，接診單位比較被動(dòng)，可能只能在短時(shí)間先穩(wěn)定病情后立即終止妊娠，再行危重癥的強(qiáng)化治療。

本研究發(fā)現(xiàn)孕產(chǎn)婦出現(xiàn)危重情況的平均孕周雖然是孕34周，2010—2019年這10年期間危重發(fā)生孕周沒有顯著性差異，然而進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)間接產(chǎn)科原因危重孕產(chǎn)婦平均危重發(fā)生時(shí)間為31周，直接產(chǎn)科原因平均危重發(fā)生時(shí)間是36周。我國(guó)將34周前發(fā)生子癇前期定義為早發(fā)型子癇前期，而歐美認(rèn)為孕32周之前發(fā)生的子癇前期定義為早發(fā)型子癇前期[10]，因此足以看出孕32周對(duì)于歐美國(guó)家有著重要意義。同時(shí)，作為第2順位疾病即妊娠合并嚴(yán)重心血管疾病，孕期32～34周是產(chǎn)婦血容量達(dá)到高峰之時(shí)，也是心臟負(fù)擔(dān)加重的三大階段之一[11]，故而出現(xiàn)危重孕產(chǎn)婦往往可能出現(xiàn)在孕32周左右。本研究也發(fā)現(xiàn)因產(chǎn)科原因死亡的孕產(chǎn)婦有50%(13/26)是因合并嚴(yán)重心血管疾病而發(fā)生死亡。因此，為了更好地做到早期識(shí)別，早期轉(zhuǎn)診，建議在孕32周左右完成孕晚期的各重要臟器評(píng)估，一旦發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)請(qǐng)相關(guān)學(xué)科會(huì)診或進(jìn)行轉(zhuǎn)診，避免遺漏或者延誤病情，關(guān)口前移，提高高風(fēng)險(xiǎn)重點(diǎn)孕婦及時(shí)轉(zhuǎn)診率及干預(yù)率，降低危重孕產(chǎn)婦發(fā)生，減少因間接產(chǎn)科原因孕產(chǎn)婦死亡。

3.3 重視妊娠期并發(fā)癥，設(shè)立符合疾病譜的專病門診

近10年疾病譜的改變表明，危重孕產(chǎn)婦中間接產(chǎn)科原因發(fā)生比例在下降，但是直接產(chǎn)科原因發(fā)生危重孕產(chǎn)婦所占比例在近5年有所上升。10年中產(chǎn)科出血一直位居危重病譜的首位，且近5年產(chǎn)科出血的危重例數(shù)有顯著上升。由于過去20年我國(guó)剖宮產(chǎn)率高達(dá)46.2%[12]，曾被WHO認(rèn)為是世界上剖宮產(chǎn)率最高的國(guó)家之一，隨著瘢痕子宮逐漸增多，同時(shí)也由于我國(guó)人工流產(chǎn)率和重復(fù)人流率高等原因[13]，隨著全面二孩政策的開放，再次妊娠時(shí)，發(fā)生胎盤相關(guān)疾病如兇險(xiǎn)性前置胎盤、胎盤植入和胎盤粘連的發(fā)生率迅速增高，與之對(duì)應(yīng)的產(chǎn)科風(fēng)險(xiǎn)尤其是產(chǎn)科大出血的風(fēng)險(xiǎn)大大增加。因此近年對(duì)胎盤相關(guān)疾病廣泛關(guān)注，其診斷和預(yù)防產(chǎn)和救治產(chǎn)科大出血的能力也得到了很大的提高，尤其是如介入治療和自體血回收技術(shù)等被引入，這些技術(shù)一般需要擁有專門的設(shè)備及介入醫(yī)生的醫(yī)療機(jī)構(gòu)才能開展。因此各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何加強(qiáng)對(duì)這類高風(fēng)險(xiǎn)孕婦評(píng)估，必要時(shí)應(yīng)積極將有產(chǎn)科大出血可能的患者轉(zhuǎn)診至有技術(shù)條件和血制品充足的綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。從疾病譜順位及百分占比可看出，上海市浦東新區(qū)利用綜合醫(yī)院的危重孕產(chǎn)婦中心，已全面提高危重轉(zhuǎn)診意識(shí)，有潛在產(chǎn)后出血高危因素的產(chǎn)婦及時(shí)轉(zhuǎn)診，在綜合醫(yī)院充分救治，降低了?？漆t(yī)院產(chǎn)后出血人數(shù)，同時(shí)綜合醫(yī)院利用多學(xué)科綜合能力，如多學(xué)科會(huì)診(multidis-ciplinary team， MDT)，有能力及時(shí)接診更多風(fēng)險(xiǎn)高，難度高的兇險(xiǎn)產(chǎn)后出血孕產(chǎn)婦，同時(shí)綜合醫(yī)院積極開展專病專治，通過亞專業(yè)聚焦，充分提高了就診經(jīng)驗(yàn)及就診人數(shù)，不斷提高技術(shù)水平，也是降低危重孕產(chǎn)婦比例及提高轉(zhuǎn)歸的重要原因。

妊娠合并嚴(yán)重心血管疾病近五年已經(jīng)從第3順位提升至第2順位，目前間接產(chǎn)科原因中，妊娠合并心血管疾病仍是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的重要原因。本研究數(shù)據(jù)顯示在間接產(chǎn)科原因死亡的孕產(chǎn)婦中合并心血管疾病占50%。然而產(chǎn)科往往無(wú)法預(yù)防妊娠合并心血管疾病的發(fā)生，需要盡早妊娠風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，早期識(shí)別早期干預(yù)方能顯著降低危重孕產(chǎn)婦的不良妊娠結(jié)局乃至死亡。李明等[14]也指出，提高各級(jí)醫(yī)院的產(chǎn)前檢查質(zhì)量，由產(chǎn)科和相關(guān)多學(xué)科醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行綜合評(píng)估，并加強(qiáng)其整個(gè)孕期管理，適時(shí)終止妊娠，從而改善妊娠結(jié)局。

2013年—2014年，血液系統(tǒng)疾病發(fā)生危重情況存在上升趨勢(shì)，占據(jù)第3順位，雖在研究結(jié)果中沒有列出，但研究也發(fā)現(xiàn)，血液系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病也往往是危重孕產(chǎn)婦發(fā)生危重原因的第4～6順位。

所以，采取亞專業(yè)培養(yǎng)模式，加強(qiáng)危重疾病的診治能力，開設(shè)妊娠合并心血管疾病、妊娠合并血液系統(tǒng)疾病、妊娠期高血壓疾病等專病門診，或建立多學(xué)科聯(lián)合門診，讓患者可以得到更專業(yè)地孕期保健。

綜上所述，加強(qiáng)30周歲孕產(chǎn)婦的妊娠預(yù)警評(píng)估及孕期保健，建議將全面復(fù)查時(shí)間提前到孕32周，做到早發(fā)現(xiàn)早診斷和早轉(zhuǎn)診，重視妊娠期并發(fā)癥，設(shè)立符合疾病譜的專病門診，讓預(yù)防在先，真正做到三級(jí)預(yù)防理念，減少嚴(yán)重并發(fā)癥甚至是危重情況的發(fā)生，從而進(jìn)一步降低孕產(chǎn)婦死亡率。