高 暢，鄒月芬

1南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院放射科，江蘇 南京 210029；2南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科，江蘇 南京 210029

經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplas?ty，PKP）已廣泛應(yīng)用于外傷、骨質(zhì)疏松、多發(fā)骨髓瘤、血管瘤和轉(zhuǎn)移瘤所導(dǎo)致的椎體壓縮性骨折的治療，對緩解疼痛、恢復(fù)椎體高度及矯正后凸畸形有顯著療效，PKP是在經(jīng)皮椎體成型術(shù)的基礎(chǔ)上，通過擴張的球囊恢復(fù)椎體高度［1-3］。但目前一些隨訪研究發(fā)現(xiàn)，PKP術(shù)后骨水泥滲漏發(fā)生率較高，由12%到65%均有報道［4-5］，由于骨水泥滲漏一般沒有明顯的臨床癥狀，容易被忽視，但最近一些報道稱某些嚴重的后遺癥與骨水泥滲漏有密切相關(guān)性，如椎間盤型滲漏亦可造成相鄰椎體的繼發(fā)壓縮性骨折［6-7］。有Meta 分析報道PKP 的遠期并發(fā)癥發(fā)生率為1.6%～3.8%，主要包括骨水泥過度滲漏造成的后遺癥，如截癱、神經(jīng)功能缺損、肺栓塞、心臟穿孔、心梗甚至死亡［8-10］。因此本研究探討PKP 治療骨質(zhì)疏松性椎體骨折（osteoporotic vertebral body fracture，OVF）術(shù)后骨水泥滲漏的相關(guān)臨床及影像學(xué)危險因素，從而為提高臨床治療及預(yù)后效果提供一些術(shù)前預(yù)測依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 對象

收集南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院2015 年3 月—2020年8月經(jīng)PKP治療的確診為OVF患者共208例（252 節(jié)椎體）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①CT 檢查發(fā)現(xiàn)的椎體壓縮性骨折，有明顯疼痛癥狀，且通過保守治療不能緩解；②至少有1 處椎體骨折同時滿足以下2 個條件，經(jīng)MRI 評估有骨髓水腫；椎體骨折高度減低超過15%；③根據(jù)癥狀體征、術(shù)前影像學(xué)、術(shù)后病理明確診斷為OVF；④疼痛視覺模擬量表評分在4 分及以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有過經(jīng)皮椎體成型術(shù)、神經(jīng)功能缺損、牙根疼痛、脊髓受壓或椎管狹窄；②正在接受不間斷的抗凝治療，對經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)材料過敏或有MRI禁忌證的患者；③椎體骨折前患有癡呆癥或無法行走（允許使用助行器）；④椎體骨折由原發(fā)性骨腫瘤、成骨細胞轉(zhuǎn)移或高能創(chuàng)傷引起。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，檢查前患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 圖像數(shù)據(jù)采集

每例患椎均于術(shù)前1 d行骨密度檢測、X 線、CT及MRI 掃描，于術(shù)后3 d 行X 線、CT 掃描，骨密度檢查設(shè)備為雙能X 線骨密度儀（GE Medical Systems?LUNAR，美國）。平片檢查使用SIEMENS DR X 線機，以患椎為中心攝取脊柱正位片及側(cè)位片，CT 檢查使用Philips 64 排CT 機，掃描層厚1.25 mm，重建層厚3 mm，層間距3 mm。MRI 檢查采用1.5T 磁共振（Sigma HDxt Echospeed，GE Healthcare，美國）進行掃描，評估序列為矢狀位T1WI（TR/TE，640/8.5）序列及矢狀位脂肪抑制T2WI?FS序列。

1.2.2 PKP手術(shù)方式

在C 臂機（Siemens，德國）引導(dǎo)下進行全身麻醉，將9G骨穿針（Kyphon公司，美國）經(jīng)皮經(jīng)雙側(cè)椎弓根穿刺置于骨折椎體前中1/3，取出穿刺針內(nèi)芯，插入導(dǎo)針后置入工作套管，用精細骨鉆經(jīng)工作通道鉆入后取出，將球囊經(jīng)工作通道送入傷椎，緩慢擴張球囊，待椎體高度恢復(fù)后，取出球囊，將調(diào)制成牙膏狀的骨水泥（PMMA，Kyphon 公司，美國）注入空腔，手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)一側(cè)椎弓根斷裂或發(fā)育不全，將通過對側(cè)椎弓根進行單側(cè)入路方式，手術(shù)中記錄手術(shù)入路方式及骨水泥注入量。

1.2.3 影像指標(biāo)測量與評估

手術(shù)前分別測量每例患椎的骨折類型、程度、局部Cobb 角及椎體壓縮比（圖1），其中骨折類型采用Genant 等［11］半定量分類法評估，分為楔型、雙凹型、壓縮型，每一型更進一步按照骨折程度細分為：輕度（20%～25%）、中度（26%～40%）、重度（41.0%～66.7%），并進一步將<20%者定義為極輕度，將>66.7%者定義為極重度。骨折部位按節(jié)段分為：胸段（胸6～胸10）、胸腰段（胸11～腰2）、腰段（腰3～腰5）。術(shù)前行MRI掃描評估患椎有無椎體內(nèi)裂隙征［12］、皮質(zhì)缺損及許莫式結(jié)節(jié)（圖2、3）。術(shù)后3 d行CT掃描評估是否存在骨水泥滲漏，采用Yeom 等［13］分類法將骨水泥滲漏類型分為：經(jīng)椎基底靜脈型、經(jīng)骨皮質(zhì)型、經(jīng)椎體節(jié)段靜脈型。

圖2 1例伴有皮質(zhì)缺損壓縮性骨折術(shù)后椎間盤型滲漏圖Figure 2 Postoperative intradisc leakage subsequent to vertebral fracture with cortical disruption

圖3 1例伴有椎體內(nèi)裂隙征壓縮性骨折術(shù)后椎旁骨水泥滲漏圖Figure 3 Postoperative paravertebral leakage subsequent to vertebral fracture with intravertebral cleft

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS19.0行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，正態(tài)性檢驗（K?S法）符合正態(tài)分布者采用獨立樣本t檢驗，方差不齊者采用Satterthwaite近似法，若呈非正態(tài)分布則采用非參數(shù)檢驗。將單因素分析顯示有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）的因子納入多因素Logistic回歸模型，并建立預(yù)測模型。為了評估聯(lián)合模型及各危險因素的預(yù)測效能，本研究建立不同模型的受試者工作特征（ROC）曲線并計算曲線下面積（AUC），應(yīng)用靈敏度、特異度及AUC評價術(shù)后骨水泥滲漏的預(yù)測價值，檢驗水準(zhǔn)設(shè)定為0.05。

2 結(jié)果

經(jīng)PKP 治療的OVF 患者共208例（252 節(jié)椎體），其中男70例，女138例，年齡（68.9±10.3）歲，手術(shù)入路為單側(cè)椎弓根者共36例，雙側(cè)共216例。252 節(jié)椎體術(shù)后總滲漏發(fā)生率77.0%（195/252），其中經(jīng)椎基底靜脈型滲漏率21.8%（55/252），經(jīng)骨皮質(zhì)型滲漏率42.8%（108/252），經(jīng)椎體節(jié)段靜脈型滲漏率42.1%（106/252）。雙凹型骨折196例（77.8%）；楔形骨折37例（14.7%）；壓縮型骨折19例（7.5%）。平均局部Cobb角為（14.2±6.1）°，平均椎體壓縮比為（68.3±14.2）%，椎體內(nèi)裂隙征共計124例（49.2%），皮質(zhì)缺損共計101例（40.1%），許莫氏結(jié)節(jié)共計42例（16.7%）。

將患者年齡、性別、體重指數(shù)、骨密度等17個自變量先進行單因素分析，結(jié)果顯示骨密度、骨水泥量、皮質(zhì)缺損和椎體內(nèi)裂隙征為可能導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生總體骨水泥滲漏的危險因素（P＜0.05，表1），其中骨水泥量對術(shù)后是否發(fā)生骨水泥滲漏的診斷閾值為5.25 mL（靈敏度為58.5%，特異度為64.9%）。將單因素分析中P＜0.05的自變量納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果見表2。表3顯示總體骨水泥滲漏的危險參數(shù)建立的聯(lián)合模型有較高的預(yù)測效能，AUC為0.751，靈敏度為0.610，特異度為0.825（圖4），且聯(lián)合模型的預(yù)測效能比各獨立危險因素的預(yù)測效能好。

圖4 多因素Logistic 回歸各模型預(yù)測術(shù)后骨水泥滲漏的ROC圖Figure 4 ROC curve of multivariate logistic regression for cement leakage

表1 術(shù)后總體骨水泥滲漏的單因素分析Table 1 Univariate analysis of cement leakage in general

表2 術(shù)后各型骨水泥滲漏的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate logistic regression analysis for occurrence of specific types of cement leakage

表3 不同模型預(yù)測總體骨水泥滲漏的診斷效能Table 3 Diagnostic efficiency of different prediction models for cement leakage in general

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)椎體皮質(zhì)缺損、大劑量骨水泥量和較低骨密度值是PKP 治療OVF 術(shù)后骨水泥滲漏的獨立預(yù)測因素，AUC分別為0.680、0.637、0.631，其聯(lián)合模型具有更高的預(yù)測效能，AUC為0.751。PKP術(shù)中骨水泥易從皮質(zhì)缺損部位滲漏入椎旁軟組織或椎間盤內(nèi)已被很多文獻證實［14-17］，有文獻提出骨水泥通過皮質(zhì)缺損處滲漏是導(dǎo)致鄰近椎體新發(fā)骨折的重要危險因素［6-7］，金鑫等［18］認為椎體后壁皮質(zhì)破裂是手術(shù)的相對禁忌證，在PKP術(shù)中應(yīng)緩慢注射并仔細觀察，當(dāng)骨水泥到達椎體后方1/4 時即停止注射，否則即使后壁完整，骨水泥仍然可以通過椎基靜脈孔進入椎管。

本研究顯示術(shù)前腰椎MRI 掃描提示椎體內(nèi)裂隙征和許莫氏結(jié)節(jié)為經(jīng)皮質(zhì)型滲漏的附加危險因素，前者論點與Nieuwenhuijse 等［15］結(jié)果一致。椎體內(nèi)裂隙征表現(xiàn)為條帶狀氣體或液體信號，是局部椎動脈損傷導(dǎo)致相應(yīng)血流供應(yīng)的椎體局部缺血性壞死，是骨折不愈合的一種表現(xiàn)，椎體內(nèi)裂隙壓力較正常骨組織小，且與椎旁軟組織相通，從而增加椎旁滲漏危險性［6，14-15］，王江南等［12］研究發(fā)現(xiàn)，椎體內(nèi)裂隙樣變是術(shù)后發(fā)生相鄰椎體新發(fā)骨折的危險因素，因此C臂機下嚴密觀察針尖定位、遠離皮質(zhì)缺損處是預(yù)防骨水泥滲漏、相鄰椎體新發(fā)骨折的關(guān)鍵。此外本文發(fā)現(xiàn)許莫氏結(jié)節(jié)是經(jīng)皮質(zhì)型滲漏的獨立危險因素，此觀點尚未有學(xué)者提出。許莫氏結(jié)節(jié)為椎體軟骨板破裂，椎間盤髓核經(jīng)過裂隙突入椎體內(nèi)形成的局限性缺損，在此部位由于終板阻力減弱，容易造成椎間盤型滲漏。

骨密度值反映了骨質(zhì)疏松以及椎體退行性改變的程度，骨質(zhì)疏松越嚴重，骨水泥越容易從稀疏的松質(zhì)骨破入椎體內(nèi)靜脈系統(tǒng)，并進一步彌散到椎體后靜脈竇和節(jié)段靜脈中，楊國志等［19］研究發(fā)現(xiàn)隨著骨密度值的減低，術(shù)后新發(fā)椎體壓縮骨折發(fā)生風(fēng)險顯著增高，因此術(shù)前雙能X 線骨密度儀的常規(guī)檢查對術(shù)后療效預(yù)測較為重要。

本研究提示單側(cè)入路可能在一定程度上增加了經(jīng)椎基底靜脈型滲漏的風(fēng)險，該結(jié)果可能與本研究中當(dāng)一側(cè)椎弓根狹窄或斷裂時選擇單側(cè)入路，以及單側(cè)入路時穿刺針通常定位在椎體中線位置，導(dǎo)致骨水泥易從椎體后靜脈竇途徑滲漏有關(guān)。PKP手術(shù)入路方式的選擇在以往研究中頗有爭議，Cheng等［6］報道雙側(cè)入路較單側(cè)可以更好地恢復(fù)椎體高度，但在骨水泥滲漏方面無明顯差異，而另外一些學(xué)者認為單側(cè)入路可以降低骨水泥滲漏發(fā)生率［20-21］。

過度的骨水泥注入量是發(fā)生術(shù)后滲漏，從而導(dǎo)致椎管壓迫及偏癱的高度危險因素，此觀點也被一些學(xué)者所證實［16，18］，若同時出現(xiàn)其他危險因素，如嚴重壓縮骨折（>66.7%）、皮質(zhì)缺損或多節(jié)段椎體骨折時，則提示操作者需要適量減少水泥注入量［22-23］。因此，針道遠離皮質(zhì)缺損和許莫式結(jié)節(jié)，在低壓的椎體內(nèi)裂隙水平處緩慢仔細注入骨水泥，適量減少水泥注入量，將會避免發(fā)生皮質(zhì)缺損型滲漏及降低遠期并發(fā)癥。

經(jīng)椎體節(jié)段靜脈型滲漏可沿靜脈叢到達椎間孔，此型與肺靜脈栓塞密切相關(guān)［14］，本研究結(jié)果表明雙凹型骨折、較小的Cobb 角更易發(fā)生此型滲漏，可能由于較大的Cobb角、楔形和壓碎型骨折會破壞前緣椎體節(jié)段靜脈途徑，將導(dǎo)致骨水泥從其他途徑滲漏或者不發(fā)生滲漏，因此雙凹型骨折、較小的Cobb角更易發(fā)生椎體節(jié)段靜脈型滲漏，與姜瀟等［24］提出的椎體壓縮程度是經(jīng)椎體節(jié)段靜脈型滲漏的保護因素這一觀點相仿。

本研究存在一定局限性：①目前多中心合作試驗開展尚未成熟，本研究缺乏多中心試驗的外部驗證；②作為回顧性研究，尚未進行遠期病例隨訪，今后將針對遠期并發(fā)癥及與不同滲漏途徑的相關(guān)性進一步探究。