戴允浪，周靖

冠狀動(dòng)脈急性閉塞一般會(huì)導(dǎo)致體表心電圖ST段抬高樣改變，表現(xiàn)為ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI），急診血運(yùn)重建是這類患者最重要的治療措施。然而，部分冠狀動(dòng)脈急性閉塞患者并非表現(xiàn)為STEMI，而表現(xiàn)為非ST段抬高型心肌梗死（non-ST segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）。Meta分析顯示，34%的NSTEMI患者存在閉塞病變的血管，而其1年內(nèi)死亡率（OR=1.72）、再發(fā)心肌梗死（OR=1.70）的比例遠(yuǎn)高于不存在閉塞病變血管的患者［1］。因此，早期識(shí)別高危NSTEMI心電圖，尤其是提示冠狀動(dòng)脈急性閉塞的心電圖尤為重要。

左前降支（left anterior descending artery，LAD）近端急性閉塞的de Winter心電圖在2008年被DE WINTER等［2］首次系統(tǒng)報(bào)道。此心電圖具體表現(xiàn)為胸前導(dǎo)聯(lián)廣泛ST段上斜型壓低伴T波對(duì)稱性高聳，大多數(shù)患者可出現(xiàn)aVR導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高，部分患者出現(xiàn)胸前導(dǎo)聯(lián)的R波遞增不良［2］。除了LAD近端閉塞外，de Winter心電圖也可見于右冠狀動(dòng)脈（right coronary artery，RCA）、LAD中段或第一對(duì)角支閉塞及LAD非閉塞病變等臨床情形［3-6］。左主干（left main coronary artery，LM）病變心電圖，尤其是非閉塞病變心電圖也表現(xiàn)為多導(dǎo)聯(lián)ST段壓低及aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高［7］，與de Winter心電圖表現(xiàn)有較多相似之處，鑒別兩者在臨床上有一定價(jià)值。此病例系列報(bào)道通過描述本中心的5例de Winter心電圖特點(diǎn)及與LM病變心電圖的比較，以期對(duì)臨床工作提供參考。

1 臨床資料

搜集2018年9月至2019年12月“蘇大附一院胸痛中心微信群”中急性心肌梗死患者的心電圖并逐一評(píng)估，篩選出符合de Winter心電圖或LM病變心電圖特點(diǎn)且由冠狀動(dòng)脈造影（coronary angiography，CAG）證實(shí)的患者，篩選流程見圖1。7例符合de Winter心電圖特點(diǎn)的患者中，排除未接受CAG檢查（1例）及CAG證實(shí)為左回旋支（left circumflex coronary artery，LCX）病變（1例）者，剩余5例納入分析。符合LM病變心電圖特點(diǎn)的12例患者中，排除未接受CAG檢查（2例）、合并束支傳導(dǎo)阻滯而影響心電圖判讀（2例）及CAG證實(shí)為非LM或急危LM病變（3例）者，剩余5例納入分析。

圖1 通過“蘇大附一院胸痛中心微信群”篩選符合de Winter心電圖及左主干病變心電圖特點(diǎn)的患者的流程圖Figure 1 Flowchart of the screening process for patients with ECG patterns indicating the de Winter and LM obstruction in the "Wechat Group for the management of patients displaying chest pain admitted to the First Affiliated Hospital of Soochow University"

2 結(jié)果

5例符合de Winter心電圖特點(diǎn)的患者中，3例患者表現(xiàn)為持續(xù)性胸痛而急診CAG證實(shí)為L(zhǎng)AD閉塞，另外2例（例4和例5）患者為反復(fù)胸痛發(fā)作，發(fā)作時(shí)心電圖符合de Winter心電圖特點(diǎn)，而CAG證實(shí)為L(zhǎng)AD嚴(yán)重狹窄或痙攣病變，見表1。5例符合de Winter心電圖特點(diǎn)的患者的體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖如圖2所示，所有患者的胸前導(dǎo)聯(lián)的V2～6導(dǎo)聯(lián)明顯壓低，壓低形式以上斜型〔13/23（5例患者胸前導(dǎo)聯(lián)共涉及30個(gè)ST段計(jì)數(shù)，其中7個(gè)ST段無(wú)壓低，23個(gè)ST段有壓低，以壓低的ST段計(jì)數(shù)為分母），56.5%〕或者下斜型（9/23，39.1%）為主，肢體導(dǎo)聯(lián)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ及aVF導(dǎo)聯(lián)中大部分亦有ST段明顯壓低，所有患者aVR導(dǎo)聯(lián)的ST段呈現(xiàn)了1.0～2.0 mm的抬高，見圖3A。T波改變方面，5例de Winer心電圖在胸前多導(dǎo)聯(lián)呈現(xiàn)對(duì)稱高聳改變（平均振幅為6.08 mm），尤其是V2～4導(dǎo)聯(lián)達(dá)到了5.0 mm以上的振幅，見圖3B。兩例患者（例3和例4）病變部位為L(zhǎng)AD中段而非近端。3例CAG證實(shí)為L(zhǎng)AD閉塞病變的患者的心電圖出現(xiàn)了STEMI樣演變（如圖4A所示例3的心電圖演變），此3例患者的血運(yùn)重建時(shí)間離發(fā)病時(shí)間分別為4.0 h、5.0 h及3.5 h；而2例CAG證實(shí)為非LAD閉塞病變的患者未出現(xiàn)STEMI樣演變。例5患者在院期間經(jīng)積極抗栓治療后胸痛仍反復(fù)發(fā)作，加用鈣離子通道阻滯劑（calcium channel blockers，CCB）類藥物及硝酸酯類藥物后未再發(fā)胸痛，證實(shí)痙攣機(jī)制參與了此患者的發(fā)病。圖4B顯示了例5患者住院期間心電圖及隨訪期間的心電圖演變，住院期間胸痛緩解后出現(xiàn)了Wellens心電圖樣改變。

圖2 5例符合de Winter心電圖特點(diǎn)的患者的心電圖表現(xiàn)Figure 2 ECG manifestations of five cases presenting with the de Winter ECG characteritics

表1 5例符合de Winter心電圖特點(diǎn)的患者的臨床資料Table 1 Clinical profiles of five cases presenting with the de Winter ECG characteritics

5例符合LM病變心電圖的患者的體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖如圖5所示，所有心電圖符合“8+2”標(biāo)準(zhǔn)［7］。所有患者胸前導(dǎo)聯(lián)呈現(xiàn)廣泛ST段壓低，但是壓低形式以下斜型為主〔16/25（5例患者胸前導(dǎo)聯(lián)共涉及30個(gè)ST段計(jì)數(shù)，其中5個(gè)ST段無(wú)壓低，25個(gè)ST段有壓低，以壓低的ST段計(jì)數(shù)為分母），64.0%〕，其次是水平型（9/25，36.0%）。此外，所有患者aVR導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)出1.0～3.0 mm的抬高，見圖3C。T波改變方面，LM病變心電圖的胸前導(dǎo)聯(lián)T波直立，振幅普遍較?。ㄆ骄穹鶠?.73 mm），且不同于de Winter心電圖，LM病變心電圖的V2-4導(dǎo)聯(lián)無(wú)T波振幅≥5.0 mm，見圖3D。

圖3 符合de Winter心電圖和左主干病變心電圖特點(diǎn)的患者的體表12導(dǎo)聯(lián)ST段及T波改變Figure 3 ST-segment and T-wave morphology of the patients presenting with the de Winter and LM obstruction ECG characteritics

圖4 符合de Winter心電圖特點(diǎn)的患者（例3和例5）心電圖改變Figure 4 ECG changes of patients ( patient 3 and patient 5 ) presenting with de Winter ECG characteritics

圖5 5例符合左主干病變心電圖特點(diǎn)的患者的心電圖表現(xiàn)Figure 5 ECG manifestations of five cases presenting with LM obstruction ECG characteritics

3 討論

本病例系列報(bào)道中5例de Winter心電圖相應(yīng)的病變部位為L(zhǎng)AD近端或中段，而病變除閉塞外，亦有嚴(yán)重狹窄甚至痙攣。本文符合de Winter心電圖特點(diǎn)的例5患者的診治經(jīng)過表明痙攣機(jī)制參與了de Winter心電圖的形成，這在既往文獻(xiàn)中未見報(bào)道；此外，該病例在無(wú)癥狀時(shí)出現(xiàn)了Wellens心電圖樣改變，痙攣可引起Wellens心電圖樣改變已有數(shù)例報(bào)道［8-9］，且已有個(gè)案報(bào)道證實(shí)了在LAD嚴(yán)重狹窄的患者中de Winter心電圖可進(jìn)展至Wellens心電圖［10］。本報(bào)道中，de Winter心電圖是否出現(xiàn)STEMI演變似乎取決于血管病變是否為閉塞，且XU等［11］報(bào)道顯示，大多數(shù)de Winter心電圖會(huì)演變?yōu)镾TEMI（13/15），兩項(xiàng)報(bào)道均支持部分de Winter心電圖可能僅是STEMI的早期表現(xiàn)形式，而不支持de Winter心電圖可能是因?yàn)閯?dòng)物研究表明的三磷酸腺苷敏感鉀離子通道（ATP-sensitive potassium channel，KATP）的缺失或者功能缺失［12］。本報(bào)道顯示，非LAD閉塞病變甚至痙攣也可導(dǎo)致de Winter心電圖，表明de Winter心電圖可能是心肌在發(fā)生不可逆梗死前出現(xiàn)的心電圖形式。DE WINTER等［2］報(bào)道中，患者心電圖未出現(xiàn)STEMI演變，可能與及時(shí)進(jìn)行血運(yùn)重建有關(guān)（DE WINTER等報(bào)道中，患者接受急診介入治療的時(shí)間為獲得心電圖后30～50 min），而本研究和XU等［11］報(bào)道中，患者接受急診介入治療的時(shí)間為獲得心電圖后150 min和182 min。

本研究納入的5例符合de Winter心電圖特點(diǎn)患者中例2和例3患者的ST段壓低形式并不符合經(jīng)典de Winter心電圖表現(xiàn)，但是CAG證實(shí)為L(zhǎng)AD近中段閉塞，這可能與心電圖采集時(shí)間有關(guān)，連續(xù)心電圖采集有可能捕捉到典型的de Winter心電圖的ST段改變［10］。T波對(duì)稱高聳被認(rèn)為是急性血管閉塞后的超急性期改變，本文病例顯示，de Winter心電圖表現(xiàn)出明顯的胸前導(dǎo)聯(lián)T波高聳，且V2～4導(dǎo)聯(lián)的T波振幅均＞5.0 mm。

本研究納入的LM或急危LM病變（LAD、LCX近端同時(shí)嚴(yán)重狹窄或閉塞）患者的心電圖均符合“8+2”標(biāo)準(zhǔn)［7］。LM病變心電圖和de Winter心電圖在ST段及T波改變上的異同點(diǎn)：（1）LM病變心電圖的胸前導(dǎo)聯(lián)不會(huì)出現(xiàn)上斜型壓低（0%比56.5%）；（2）LM病變心電圖的T波平均振幅遠(yuǎn)低于de Winter心電圖（1.73 mm比6.08 mm），且V2～4導(dǎo)聯(lián)無(wú)T波振幅≥5.0 mm（0比100%）。以上兩點(diǎn)較好地區(qū)分了兩種不同病變部位的心電圖，但是由于病例數(shù)的限制，難以做統(tǒng)計(jì)學(xué)上敏感性和特異性的分析。

綜上所述，de Winter心電圖的病變部位可為L(zhǎng)AD近端或中段，血管病變特點(diǎn)可為閉塞、嚴(yán)重狹窄甚至痙攣。de Winter心電圖可進(jìn)展至STEMI，且可能與血管是否閉塞有關(guān)。對(duì)比LM病變和de Winter心電圖，是否有胸前導(dǎo)聯(lián)ST段上斜型壓低及V2～4導(dǎo)聯(lián)T波振幅是否≥5.0 mm可能是鑒別兩者的重要依據(jù)。本研究總結(jié)了本中心5例de Winter心電圖的特點(diǎn)，并與LM病變心電圖進(jìn)行了比較，可為臨床工作提供參考。

作者貢獻(xiàn)：周靖進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，論文的修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理；戴允浪進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析，資料收集、整理，撰寫論文。

本文無(wú)利益沖突。