寧惠珠，陳碧瑋，陳僑彬，陳少宗

(山東中醫(yī)藥大學針灸推拿學院，山東 濟南 250000)

潰瘍性結腸炎是一種慢性炎癥性結腸疾病，通常表現(xiàn)為腹痛和腹瀉[1]。其危險因素包括腸道菌群失調、遺傳因素、飲食因素和地域因素等[2]，但病因尚不明確[3]。流行病學研究表明，潰瘍性結腸炎的發(fā)病率在不斷增加[4]。潰瘍性結腸炎的并發(fā)癥中包括了下消化道出血、上皮內瘤變和結直腸癌等[5-6]。目前西醫(yī)對于潰瘍性結腸炎的治療效果不佳[7]，副作用明顯[8]，嚴重影響患者的生活質量，且預后不佳。相對于西醫(yī)無針對性的治療，中醫(yī)則可以根據(jù)不同的證型進行辨證論治。有研究表明，針灸對潰瘍性結腸炎的治療優(yōu)于西醫(yī)[9-10]。且針灸則具有安全方便，副作用小等優(yōu)勢?？梢哉f，針灸是治療潰瘍性結腸炎的一個療效確切、見效快、應用前景廣泛的選擇[11]。本研究通過數(shù)據(jù)挖掘對針灸治療潰瘍性結腸炎的研究現(xiàn)狀以及選穴規(guī)律進行分析，為臨床以及科研提供信息和方向。

1 資料與方法

1.1 文獻來源與檢索策略

以“針灸”“針刺”“溫針灸”“電針”“穴位注射”“埋線”和“潰瘍性結腸炎”為關鍵詞，計算機檢索中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)(Wanfang data)和維普期刊全文數(shù)據(jù)庫(VIP)所有針灸治療潰瘍性結腸炎的相關文獻，檢索時間自2010年1月—2020年12月。

1.2 文獻納入標準

①文獻發(fā)表時間為2010年1月—2020年12月；②研究對象為醫(yī)學確診的潰瘍性結腸炎患者；③治療組以針灸療法為主的臨床研究，可結合其他中西藥干預手段；④針灸技術符合《刺法灸法學》要求；⑤文獻病例數(shù)量≥20；⑥處方明確、具體，臨床療效確切。

1.3 文獻排除標準

①單個病案、評論、綜述、專家經(jīng)驗和會議類文獻；②動物、細胞實驗研究類文獻；③文獻數(shù)據(jù)缺失、處方不明確的文獻；④重復發(fā)表的文獻，選取其中資料詳細可靠的一篇。

1.4 腧穴名稱的規(guī)范

納入文獻針灸處方涉及的腧穴名稱參照《中華人民共和國國家標準：腧穴名稱與定位》中的相關標準進行統(tǒng)一的規(guī)范，對于特殊穴位名稱，需要描述其定位標準[12]。

1.5 數(shù)據(jù)錄入與分析

對符合納入標準的文獻進行整理，將其所記載的針灸處方等數(shù)據(jù)錄入到Microsoft Excel 電子表格中，建立潰瘍性結腸炎針灸處方數(shù)據(jù)庫，由兩人分別進行核對，以確保數(shù)據(jù)的準確性。應用SPSS 25.0軟件進行主要腧穴的聚類分析；應用IBM SPSS Modeler 18.0軟件進行主要腧穴的關聯(lián)性分析。

2 結果

共檢索出相關文獻769篇，經(jīng)排除重復文獻、與研究無關文獻以及按照納入排除標準篩除的文獻，最終納入149篇文獻，159個處方。

2.1 腧穴頻次統(tǒng)計

治療潰瘍性結腸炎的159個針灸處方中共涉及腧穴51個。常用腧穴頻次統(tǒng)計使用前三位的腧穴分別是天樞、足三里和上巨虛。應用頻次超過40次的腧穴，見表1。腧穴使用頻次前四位的均超過69次；前八位的腧穴頻次均大于44次；其他腧穴的使用頻次均在27次以下。前16的腧穴頻次為12次以上；而使用頻次后16位的腧穴都不超過10次。

表1 針灸治療潰瘍性結腸炎常用腧穴頻次表

2.2 腧穴歸經(jīng)分析

對159個針灸處方所涉及的常用腧穴歸經(jīng)進行統(tǒng)計分析。結果顯示：針灸治療潰瘍性結腸炎常用腧穴共涉及3條經(jīng)脈，包括2條正經(jīng)(足陽明胃經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng))和任脈。其中足陽明胃經(jīng)腧穴應用頻次最高，涉及3個常用腧穴，共應用304次，占比52.4%。其余常用腧穴歸經(jīng)及頻次，見表2。可以看出針灸治療潰瘍性結腸炎常用腧穴常取胃經(jīng)、任脈以及膀胱經(jīng)的腧穴。

表2 針灸治療潰瘍性結腸炎常用腧穴歸經(jīng)統(tǒng)計表

2.3 腧穴部位分析

常用腧穴頻次最高的部位依次是胸腹部、下肢膝部及膝部以下、腰背部及骶部。其中胸腹部以任脈腧穴為主，應用頻次最多的為大腸募穴天樞；下肢膝部及膝部以下全部為下合穴，以足三里應用頻次最高；腰背部及骶部腧穴以背俞穴為主，大腸俞應用頻次最高。見表3。

表3 針灸治療潰瘍性結腸炎常用腧穴部位統(tǒng)計表

2.4 特定穴統(tǒng)計分析

對常用腧穴中所涉及的特定穴進行統(tǒng)計分析。結果顯示：針灸治療潰瘍性結腸炎常用腧穴共涉及4類特定穴，其中應用頻次最高的為募穴、下合穴和背俞穴，共應用536次，占特定穴總頻次的89.9%。天樞(大腸募穴)、足三里(胃之下合穴)和上巨虛(大腸之下合穴)的使用頻次位居前三位。見表4。

表4 針灸治療潰瘍性結腸炎特定穴統(tǒng)計表

2.5 常用腧穴配伍與關聯(lián)規(guī)則分析

在159個針灸處方中，出現(xiàn)頻次50次以上的腧穴組合共10個,見表5。本文以支持度和置信度作為針灸治療潰瘍性結腸炎腧穴配伍的關聯(lián)性評價指標。將使用頻次≥50次的腧穴進行關聯(lián)支持分析，其關聯(lián)規(guī)則網(wǎng)狀圖，見圖1。設置條件為支持度40%，置信度90%，“支持度”表示前項、后項穴位同時出現(xiàn)的處方數(shù)，“置信度”表示在前項穴位出現(xiàn)的條件下后項穴位出現(xiàn)的概率。獲得腧穴關聯(lián)規(guī)則組合9個。見表6。

表5 常用腧穴配伍

表6 腧穴關聯(lián)規(guī)則組合(支持度40%，置信度90%)

圖1 針灸治療潰瘍性結腸炎主要腧穴關聯(lián)規(guī)則網(wǎng)狀圖

2.6 腧穴聚類分析

應用SPSS 25.0軟件進行針灸治療潰瘍性結腸炎主要腧穴的聚類分析。如圖2、圖3所示。圖2中冰柱圖顯示了各個群集下針灸治療潰瘍性結腸炎的腧穴分類，群集數(shù)取10的分類分別為神闕—大橫—胃俞—內庭—長強、腎俞—曲池—陽陵泉、合谷、三陰交、氣?！⒂?、大腸俞—中脘、關元、上巨虛、足三里、天樞。圖3中將針灸治療潰瘍性結腸炎腧穴分為兩大類，天樞和足三里為一類，其他腧穴為一類。結合腧穴的使用頻次，可以認為天樞和足三里為針灸治療潰瘍性結腸炎的主要腧穴，其他腧穴為加減配穴。

圖2 針灸治療潰瘍性結腸炎主要腧穴聚類冰柱圖

圖3 針灸治療潰瘍性結腸炎主要腧穴聚類樹狀圖

3 討論

潰瘍性結腸炎是一種原因不明的非特異性炎癥，病變部位位于大腸，現(xiàn)代醫(yī)學根據(jù)其病理特點病名為潰瘍性結腸炎，在中醫(yī)學中并無與之完全對應的病名，將其歸于“痢疾”“便血”“腸澼”“泄瀉”等范疇。如《素問·太陰陽明論》云：“食飲不節(jié)，起居不時者，陰受之……陰受之則入五臟……入五臟則瞋滿閉塞，下為饗泄，久為腸澼?！碧啤O思邈的《千金要方》稱本病為“滯下”，立“熱痢”“冷痢”“疳溫痢”“小兒痢”四論，立方102首。《難經(jīng)》謂之大瘕泄,《難經(jīng)·五十七難》說：“大瘕泄者，里急后重，數(shù)至圊而不能便?！薄度数S直指方論·治痢要訣》謂：“痢出于積滯。積，物積也;滯，氣滯也。物積欲出，氣滯而不與之出，故下墜里急，乍起乍止，日夜凡百余度……不論色之赤白，脈之大小，一皆以通利?！彼未鷩烙煤驮凇稘健ち〖舱撝巍分袉⒂谩傲〖病敝∶?，“今之所謂之痢疾者，古所謂滯下是也”，沿用至今。元代朱丹溪在《丹溪心法·痢》云：“時疫作痢，一方一家，上下相染相似”，認為痢疾病因以“濕熱為本”，提出通因通用的治痢原則。近些年來，針灸治療潰瘍性結腸炎積累了豐富經(jīng)驗，針灸治療潰瘍性結腸炎主要是通過經(jīng)絡腧穴的刺激，從而達到疏通經(jīng)絡、調理脾胃、調節(jié)陰陽、扶正祛邪的作用，具有廣泛的適應癥，操作簡易，價格經(jīng)濟，安全性高，副作用小等優(yōu)勢。但繁紛的臨床經(jīng)驗也造成了推廣的困難，故而本文對針灸治療本病的規(guī)律進行了回顧、分析和總結。

本研究通過對針灸治療潰瘍性結腸炎臨床研究中腧穴的應用進行統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)針灸治療潰瘍性結腸炎取用的腧穴涉及十幾條經(jīng)脈的51個腧穴，這反映出針灸治療潰瘍性結腸炎經(jīng)驗層面的豐富多彩，但同時也反映出既往文獻在取穴方面缺乏對規(guī)律性的認識。通過進一步的分析發(fā)現(xiàn)，雖然針灸治療潰瘍性結腸炎涉及十幾條經(jīng)脈的51個腧穴，但絕大多腧穴并不常用，最為常用的有8個穴位，依次是天樞、足三里、上巨虛、關元、中脘、大腸俞、脾俞、氣海。從這些常用腧穴的歸經(jīng)來看，這些穴位主要歸屬胃經(jīng)、任脈、膀胱經(jīng)，而非大腸經(jīng)腧穴，這一結果提示，“腧穴主要治療本經(jīng)及其絡屬臟腑病癥”之說似乎并不成立。但從另一個角度來分析，天樞為大腸之募穴，上巨虛為大腸之下合穴，大腸俞為大腸之氣在背部的聚集之處，脾俞為脾臟之氣在背部的聚集之處，中脘為胃之募穴，因此潰瘍性結腸炎病位雖在大腸，但與脾、胃密切相關?！毒霸廊珪吩唬骸靶篂a之本，無不由于脾胃。蓋胃為水谷之海，而脾主運化，使脾健胃和，則水谷腐熟，而化氣化血，以行營衛(wèi)”。認為脾胃功能障礙是該病發(fā)生的主要因素。由此來看，這些穴位作為針灸治療潰瘍性結腸炎常用腧穴也有其一定的中醫(yī)理論依據(jù)。

從病理生理學的角度來看，神經(jīng)調節(jié)異常是胃腸道動力以及內臟感覺異常的關鍵環(huán)節(jié)。腸道平滑肌的活動是受交感神經(jīng)以及副交感神經(jīng)的雙重支配，其交感神經(jīng)發(fā)自T9-L2的側角，副交感神經(jīng)節(jié)前纖維起自迷走神經(jīng)背核和骶髓，起自迷走神經(jīng)背核的經(jīng)節(jié)前纖維在腸壁內交換神經(jīng)元后分布于結腸左曲以上的胃腸道平滑肌，而結腸左曲以下的平滑肌由發(fā)自S2-4的副交感所支配[13]。如果將針灸治療潰瘍性結腸炎的這8個常用穴位分為遠近兩組，鄰近部位的穴位有天樞、關元、氣海、中脘、大腸俞、脾俞，遠隔部位的穴位有足三里、上巨虛。根據(jù)現(xiàn)代針灸學的研究，這兩組穴位都位于與結腸相同或相近的神經(jīng)節(jié)段支配區(qū)內[14]。

天樞位于腹部，橫平臍中，前正中線旁開2寸，其下分布著來自T10肋間神經(jīng)的前皮支；中脘穴下則分布著來自T8肋間神經(jīng)的前皮支；關元穴下分布著來自T12肋間神經(jīng)皮支，這些穴位的神經(jīng)支配都與腸道的神經(jīng)支配在脊髓水平高度關聯(lián)[15]。足三里、上巨虛雖為遠端取穴，但其支配神經(jīng)在脊髓內能夠上達胸髓上部的神經(jīng)節(jié)段，并與發(fā)出副交感神經(jīng)的骶髓處于鄰近的節(jié)段位置。不難看出，無論是近端的天樞、關元、氣海、中脘、大腸俞、脾俞，還是遠端的足三里、上巨虛，在本質上是由“腧穴-靶器官相關”的神經(jīng)節(jié)段性聯(lián)系機制決定的[16]。

關于針灸治療潰瘍性結腸炎的腧穴配伍問題，納入149篇文獻共涉及159個針灸處方，同樣反映了針灸治療本病積累了豐富的經(jīng)驗，為了從這些豐富的經(jīng)驗當中探尋其規(guī)律，我們運用關聯(lián)規(guī)則對相關文獻進行了處理，結果發(fā)現(xiàn)，在取用兩個穴位的情況下，天樞與足三里配伍使用最為廣泛，支持度超過75%；其次是天樞與上巨虛配伍，支持度超過50%。在取用三個穴位的情況下，關元、天樞、足三里配伍最為常用，支持度超過44%。聚類分析的結果也顯示天樞、足三里配伍最為常用，表明天樞、足三里配伍在針灸治療潰瘍性結腸炎方面的臨床價值被廣泛認可。

天樞為足陽明胃經(jīng)中的腧穴，也是大腸之募穴，具有理氣通便、治療脾胃腸腑病的作用。足三里是足陽明胃經(jīng)的合穴、下合穴，上巨虛是足陽明胃經(jīng)的腧穴，也是大腸下合穴。另外，本病往往纏綿難愈，取用關元穴可以培元固本。所以，上述常用的腧穴配伍都符合中醫(yī)基本理論?，F(xiàn)代研究表明，針刺足三里和天樞可以調節(jié)潰瘍性結腸炎大鼠中的炎癥反應和免疫應答[17]；足三里和上巨虛配伍可降低抗中性粒細胞胞漿抗體(ANCA)陽性率，從而達到治療潰瘍性結腸炎的效果[18]；馬天安等人[19]觀察到天樞、上巨虛和關元配伍治療潰瘍性結腸炎總有效率達到95.7%。另外，針刺天樞穴可以使血清中促炎因子白細胞介素-8(IL-8)減少，增加抑炎因子IL-13，以此控制炎癥達到治療潰瘍性結腸炎的作用[20]；而針刺足三里可以減輕結腸組織炎癥損傷，減少血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)和結腸組織TNF-α mRNA表達水平，以此來抑制潰瘍性結腸炎[21]；上巨虛則可上調潰瘍性結腸炎抗炎因子IL-4表達，降低促炎因子IL-1β表達[22]?？梢娺@幾個腧穴都可以通過調節(jié)免疫功能來達到治療潰瘍性結腸炎的效果。所以在針灸治療潰瘍性結腸的臨床應用中，天樞與足三里配伍，或天樞、關元、足三里/上巨虛配伍方案被廣泛使用。

本研究也存在一定的局限性：①本文納入近10年3大中文數(shù)據(jù)庫中相關文獻進行研究，對于同期國外的研究并未納入；②納入文獻質量參差不齊；③對于采用多種干預措施的文獻，本文并未單獨討論針灸的療效；④本文對針灸治療潰瘍性結腸炎的整體取穴規(guī)律進行研究，并未按照證型分型進行分類研究。

總之，潰瘍性結腸炎的病因病機尚未清楚，目前在治療上還未找到根治的方法，臨床療效欠佳，西藥治療上副作用大、療效不穩(wěn)定、價格高等缺點。隨著中醫(yī)對潰瘍性結腸炎研究的深入，針灸在治療潰瘍性結腸炎有著明顯的優(yōu)勢，如改善臨床癥狀、降低復發(fā)率與不良反應、提高患者生活質量等。雖然針灸治療潰瘍性結腸炎的選穴與組方都比較繁亂，但通過相關的計量分析，仍然能夠尋找出一定的規(guī)律性，腧穴處方以募穴和下合穴為主，應用頻次最高的腧穴組合為“足三里，天樞”，這為臨床的規(guī)范推廣提供了一定基礎。