紀(jì)海洋，李 焉，張 珂，徐 坤，張 妍，劉 蒙，張 彤

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250014；2.內(nèi)蒙古興安盟人民醫(yī)院，內(nèi)蒙古 烏蘭浩特 137400；3.山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床學(xué)院，山東 濟(jì)南 250014；4.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250014)

牙痛是臨床常見(jiàn)疾病之一，多數(shù)患者起病較急，疼痛難忍，對(duì)患者的日常生活造成嚴(yán)重影響[1]。針灸治療牙痛療效顯著[2-3]，但是少有將時(shí)間醫(yī)學(xué)作為治療思路應(yīng)用于牙痛的治療之中。筆者采用皮內(nèi)針結(jié)合靈龜八法配合針刺的方法治療牙痛，與常規(guī)針刺進(jìn)行療效對(duì)比?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2019年6月—2020年10月間就診于山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院針灸科胃火牙痛患者60例，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為試驗(yàn)組30例和對(duì)照組30例，并對(duì)受試者采取單盲。兩組患者基線資料具體分布見(jiàn)表1。經(jīng)檢驗(yàn)，兩組患者基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有臨床可比性。

表1 兩組患者臨床資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)“十三五”規(guī)劃教材《針灸學(xué)》(第3版)[4]中“胃火牙痛”的診斷標(biāo)準(zhǔn)。主癥：牙痛;兼癥：齒齦紅腫或出膿血，口渴喜冷飲，舌紅，苔黃燥，脈弦數(shù)。

1.2.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《口腔科疾病臨床診斷與治療方案》中“智齒冠周炎”或“急性牙周炎”的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：臨床檢查有阻生智齒及其周圍軟組織的紅腫，可伴有頰部反應(yīng)性水腫、張口受限及頰間隙、嚼肌間隙感，X線攝片可見(jiàn)阻生智齒?；蜓例l充血、腫脹，探診易出血，質(zhì)地松軟甚至溢膿；多數(shù)患者全口多牙被侵犯；部分患者表現(xiàn)出口臭、牙齒松動(dòng)等癥狀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①以牙痛為主癥且符合中醫(yī)、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡16～60歲；③自愿簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①治療前12 h服用過(guò)止痛藥物；②妊娠及哺乳期婦女；③對(duì)針刺過(guò)敏或暈針者；④精神疾病或傳染病患者。

2 治療方法

2.1 皮內(nèi)針結(jié)合靈龜八法組(試驗(yàn)組)

2.1.1 治療用具 0.30 mm×40 mm或0.30 mm×25 mm一次性無(wú)菌針灸針,0.20 mm×1.3 mm一次性無(wú)菌撳針。

2.1.2 治療步驟 ①常規(guī)針刺[4]:取合谷(對(duì)側(cè))、頰車(單側(cè))、下關(guān)(單側(cè))、內(nèi)庭(雙側(cè))和二間(雙側(cè))。操作：患者取臥位或坐位，囑患者精神放松，充分暴露針刺部位，針刺穴位以75%酒精局部常規(guī)消毒，采用單手或雙手指切進(jìn)針?lè)ㄟM(jìn)針，行提插、捻轉(zhuǎn)使之得氣后，行毫針瀉法1 min，留針25 min，每隔5 min行針1次;②按靈龜八法取穴并貼敷皮內(nèi)針：根據(jù)患者就診時(shí)間按靈龜八法推算就診時(shí)間所開(kāi)的主穴與配穴，在主穴與配穴常規(guī)消毒后貼敷皮內(nèi)針，并每隔5 min輕拍3～5次，至下一時(shí)辰前取下。例：患者就診時(shí)間為2020年8月11日10：11，查萬(wàn)年歷得該日日干支為丙戌日，10：11對(duì)應(yīng)的時(shí)干支為癸巳時(shí)，根據(jù)靈龜八法推算此時(shí)所開(kāi)主穴為內(nèi)關(guān)，配穴為公孫。上述治療由本科室醫(yī)師操作，每日1次，共治療1～3次。

2.2 常規(guī)針刺組(對(duì)照組)

操作同試驗(yàn)組常規(guī)針刺。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS) 采用VAS評(píng)價(jià)兩組患者治療前后疼痛的改變情況。試驗(yàn)中采用一條長(zhǎng)10 cm的線段, 兩端分別標(biāo)有“0”和“10”,“0”表示“無(wú)痛”,“10”表示“無(wú)法忍受的劇烈疼痛”,分值越高代表疼痛越重。協(xié)助患者于治療前后根據(jù)自身感知的疼痛強(qiáng)度分別在線上做出相應(yīng)的標(biāo)記，“0”端到該點(diǎn)的距離即為疼痛強(qiáng)度的評(píng)分值。所有患者標(biāo)記的VAS分值統(tǒng)一由3名測(cè)試人員測(cè)量, 記錄3次測(cè)量結(jié)果后取平均值。

3.1.2 牙齦指數(shù)(GI) 采用GI評(píng)價(jià)兩組患者治療前后牙齦炎癥情況[6]。牙齦正常記為0分；牙齦有水腫或充血，但不出血記為1分；牙齦紅腫明顯，且有出血記為2分；牙齦有自發(fā)出血或有潰瘍記為3分。

3.1.3 出血指數(shù)(BI) 采用BI評(píng)價(jià)兩組患者治療前后牙齦出血情況[6]。健康牙齦記為0分；牙齦顏色炎性改變但不出血記為1分；牙齦點(diǎn)狀出血記為2分；出血沿牙齦邊緣擴(kuò)散記為3分。

3.1.4 炎性因子水平 以血清C反應(yīng)蛋白(CPR)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)及白細(xì)胞介素-8(IL-8)為反應(yīng)患者炎癥水平的指標(biāo)。分別于治療前后取兩組患者空腹靜脈血5 mL，離心后取上清液以酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法(ELISA法)檢測(cè)。

3.2 療效評(píng)價(jià)

參照《口腔疾病臨床診斷與療效判斷標(biāo)準(zhǔn)》[7]制定療效標(biāo)準(zhǔn)。痊愈:經(jīng)治療，牙痛癥狀完全消失，牙槽骨無(wú)吸收，咀嚼功能正常；有效：經(jīng)治療，牙痛癥狀減輕，牙槽骨無(wú)吸收，咀嚼功能改善；無(wú)效：經(jīng)治療，患者臨床癥狀未改善?？傆行?(痊愈例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

3.4 結(jié)果

3.4.1 兩組患者治療前后VAS、GI和BI比較 統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，試驗(yàn)組及對(duì)照組患者治療前VAS、GI和BI差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性；治療后兩組患者VAS、GI和BI均較治療前明顯改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明兩種治療方法均能緩解患者疼痛、改善患者牙齦炎癥及出血癥狀；且試驗(yàn)組與對(duì)照組在治療后VAS、GI和BI相比有明顯差異，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明皮內(nèi)針結(jié)合靈龜八法能顯著加強(qiáng)常規(guī)針刺的臨床療效。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后VAS、GI和BI比較

3.4.2 兩組患者治療前后CPR、IL-6和IL-8比較 統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組及對(duì)照組患者治療前CPR、IL-6和IL-8差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性；治療后兩組患者CPR、IL-6和IL-8均較治療前明顯改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明兩種治療方法均能改善患者炎癥水平；且試驗(yàn)組與對(duì)照組在治療后炎性因子水平比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明皮內(nèi)針結(jié)合靈龜八法配合常規(guī)針刺改善牙痛患者炎癥水平的臨床效果更佳。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后CPR、IL-6和IL-8比較

3.4.3 兩組臨床療效比較 統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果顯示試驗(yàn)組總有效率與對(duì)照組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，試驗(yàn)組痊愈率與對(duì)照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明兩種治療方法對(duì)胃火牙痛均有效，在常規(guī)針刺的基礎(chǔ)上應(yīng)用皮內(nèi)針結(jié)合靈龜八法能顯著改善患者臨床癥狀，提高臨床痊愈率。見(jiàn)表4。

表4 兩組臨床療效比較 (例)

3.4.4 兩組1次治療后臨床療效比較 結(jié)果顯示1次治療后試驗(yàn)組有效率明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明在常規(guī)針刺的基礎(chǔ)上應(yīng)用皮內(nèi)針結(jié)合靈龜八法可以顯著縮短起效時(shí)間。見(jiàn)表5。

表5 1次治療后臨床療效比較

4 討論

牙痛是臨床常見(jiàn)的口腔疾病，西醫(yī)認(rèn)為其多由牙齒及牙周局部組織病變所致[8]，治療上多以消炎鎮(zhèn)痛為主[9]。研究表明，炎癥反應(yīng)在牙痛的發(fā)生、發(fā)展中有著重要的作用，通過(guò)檢驗(yàn)血清炎性因子如CPR、IL-6和IL-8等水平可以評(píng)估病情[10]；牙周指標(biāo)是評(píng)估牙齦炎癥的重要指標(biāo)，其中GI可以通過(guò)觀察牙齦的顏色、質(zhì)變等判斷牙齦炎癥情況，BI可以通過(guò)觀察牙齦出血情況判斷其炎癥情況[11]。通過(guò)對(duì)各觀察指標(biāo)綜合分析可見(jiàn)，試驗(yàn)組與對(duì)照組均能緩解牙痛患者疼痛、改善牙周癥狀及降低炎癥水平，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但治療后兩組患者臨床癥狀及炎性因子均有差異，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明在常規(guī)針刺的基礎(chǔ)上加入皮內(nèi)針配合靈龜八法后對(duì)上述觀察指標(biāo)的改善更為明顯，同時(shí)能夠顯著縮短常規(guī)針刺起效時(shí)間。

中醫(yī)根據(jù)牙痛發(fā)作的不同特點(diǎn)將其分為不同證型，其中胃火牙痛的發(fā)病與“胃”關(guān)系密切[4]。臟腑屬絡(luò)于經(jīng)脈，其氣血通過(guò)十二經(jīng)脈循環(huán)流注，并各有其時(shí)所主[12]。靈龜八法是中醫(yī)學(xué)中時(shí)間針?lè)ǖ闹匾M成部分，是將八脈交會(huì)穴按人體陰陽(yáng)演變規(guī)律并結(jié)合奇經(jīng)八脈氣血的匯合，按天干、地支納入八卦之中，依據(jù)《河圖》和《洛書(shū)》數(shù)字進(jìn)行推算按時(shí)取穴的一種針刺方法。八脈交會(huì)穴將奇經(jīng)八脈與十二正經(jīng)溝通起來(lái)，充分發(fā)揮奇經(jīng)八脈的滲灌與調(diào)節(jié)作用，從而提高十二正經(jīng)氣血運(yùn)行的效率。靈龜八法將八脈交會(huì)穴作為氣血運(yùn)行的節(jié)點(diǎn)，通過(guò)在不同時(shí)間對(duì)相應(yīng)穴位的補(bǔ)瀉、疏導(dǎo)達(dá)到調(diào)節(jié)虛實(shí)、疏通經(jīng)絡(luò)和交通陰陽(yáng)的目的。謝感共等[13-14]對(duì)靈龜八法不同時(shí)間穴位開(kāi)閉狀態(tài)的導(dǎo)電量及穴位痛閾值的研究證實(shí)了靈龜八法確實(shí)有其內(nèi)在基礎(chǔ)，開(kāi)穴時(shí)的“氣血旺盛”，閉穴時(shí)的“氣血衰減”。且靈龜八法所取穴位八脈交會(huì)穴具有取穴少而精、療效強(qiáng)和治療范圍廣的特點(diǎn)[15]，臨床也證實(shí)其取穴規(guī)律對(duì)五官科病癥療效顯著[16]。

皮內(nèi)針療法源自于《靈樞·官針》中的“浮刺”法：“浮刺者，傍入而浮之，以治肌急而寒者也”，可調(diào)和氣血、通絡(luò)止痛。其針具源自《靈樞·九針十二原》中的“镵針”，曰：“镵針者，頭大末銳，去瀉陽(yáng)氣”，可治療邪在皮膚及表淺脈絡(luò)，并可疏利氣機(jī)、清瀉火熱。皮內(nèi)針療法是皮部理論和腧穴理論相結(jié)合的具體運(yùn)用[17]。《素問(wèn)·皮部論》曰：“欲之皮部，以經(jīng)脈為紀(jì)者，諸經(jīng)皆然?！逼げ渴墙?jīng)脈在體表的投影，與經(jīng)脈氣血相通，是針灸作用于腧穴以治療疾病的場(chǎng)所[18]?，F(xiàn)代研究表明[19]皮內(nèi)針可以通過(guò)干預(yù)神經(jīng)調(diào)控及免疫應(yīng)答的途徑發(fā)揮作用，且皮內(nèi)針有安全、無(wú)痛和無(wú)毒副作用等優(yōu)點(diǎn)[20]。

常規(guī)針刺取穴中，“面口合谷收”，合谷是面部及口腔疾病的重要腧穴，且手陽(yáng)明經(jīng)在口唇部左右交叉上行，故治療時(shí)應(yīng)左右互?。活a車、下關(guān)同屬足陽(yáng)明經(jīng)，且位于病變局部，可疏調(diào)局部氣血緩解疼痛；內(nèi)庭、二間分別為足陽(yáng)明經(jīng)與手陽(yáng)明經(jīng)滎穴，“滎主身熱” ，同名經(jīng)相配，共瀉陽(yáng)明之火。

時(shí)間醫(yī)學(xué)是中醫(yī)理論體系中重要的組成部分并具有鮮明的特色，且有越來(lái)越多的醫(yī)家開(kāi)始關(guān)注及研究時(shí)間醫(yī)學(xué)在臨床中的應(yīng)用。但時(shí)間醫(yī)學(xué)的視角下，經(jīng)絡(luò)穴位的狀態(tài)是以時(shí)辰為單位衡量的，且在治療時(shí)間上要求嚴(yán)格，在臨床實(shí)際應(yīng)用中造成了一定的困難。通過(guò)具有長(zhǎng)時(shí)間留針及安全特性的皮內(nèi)針與時(shí)間醫(yī)學(xué)的結(jié)合則可在一定程度上解決這個(gè)問(wèn)題。

本研究以“牙痛”這一常見(jiàn)疾病為切入點(diǎn)，通過(guò)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)觀察皮內(nèi)針結(jié)合靈龜八法配合針刺與常規(guī)針刺對(duì)牙痛臨床治療效果的差異，初步評(píng)價(jià)皮內(nèi)針與靈龜八法相結(jié)合思路的可行性：與單純常規(guī)針刺相比，配合皮內(nèi)針結(jié)合靈龜八法能顯著縮短牙痛患者治療時(shí)間并能更好的改善患者疼痛癥狀及牙齦情況，以此推測(cè)皮內(nèi)針結(jié)合靈龜八法有臨床研究及應(yīng)用價(jià)值。但本研究樣本量較小，在未來(lái)需要更多的樣本量來(lái)進(jìn)行大樣本、多中心的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)來(lái)證實(shí)皮內(nèi)針結(jié)合靈龜八法的臨床治療效果。