韓先鳳，鄒麗琴，張 倩，王 娟

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院:1.全科醫(yī)學(xué)科；2.臨床教學(xué)管理中心；3.臨床技能培訓(xùn)中心;4.急救部,重慶 400038)

臨床技能學(xué)是一門重要的醫(yī)學(xué)實踐課程，涉及多個臨床學(xué)科(內(nèi)外、婦兒)、內(nèi)容(操作流程、人文溝通、臨床思維等)，傳統(tǒng)教學(xué)模式主要為灌輸式，學(xué)生時常感到枯燥無味、抓不住重點(diǎn)、學(xué)習(xí)效率低、教育收效甚微。目前國內(nèi)臨床技能學(xué)微課建設(shè)尚不完善[1]。微課具有課程時間短、重點(diǎn)突出、在線移動系列化學(xué)習(xí)、提升主動學(xué)習(xí)積極性等優(yōu)點(diǎn)[2]，引領(lǐng)教學(xué)進(jìn)入“微時代”。而住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(以下簡稱“住培”)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的重要階段，是醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。因此，提升住培學(xué)員臨床技能教學(xué)質(zhì)量和效率，加強(qiáng)臨床技能教學(xué)資源庫建設(shè)，科學(xué)、合理地建設(shè)臨床技能微課，創(chuàng)新培訓(xùn)模式，改進(jìn)培訓(xùn)方式，是突破住培質(zhì)量難題、抓好“攻堅”工程的重要舉措。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年8月至2019年8月進(jìn)入本院進(jìn)行住培的全部學(xué)員作為研究對象；排除在當(dāng)前研究時間因各種原因終止住培的學(xué)員及不愿配合的學(xué)員。最終納入509位住培學(xué)員，所有研究對象對本研究內(nèi)容均已知情同意。

1.2 方法

運(yùn)用信息化系統(tǒng)導(dǎo)入問卷發(fā)放二維碼，學(xué)員自愿登錄填寫。問卷調(diào)查涵蓋對微課了解和感興趣程度、55項臨床技能的掌握程度、開展臨床技能微課的必要性、參加課程的意愿等內(nèi)容，根據(jù)相應(yīng)內(nèi)容采用非常、比較、一般、比較不、非常不5個等級程度進(jìn)行調(diào)查評價。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS26.0 軟件對相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以頻數(shù)和百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料采用非參數(shù)檢驗進(jìn)行比較。 以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 參與本研究住培學(xué)員的一般情況

本研究回收有效問卷509份，有效問卷回收率100%。其中男224人，占比44%，女285人，占比56%。學(xué)員年齡分布見圖1，學(xué)歷和年級分布見圖2。

2.2 對于微課的認(rèn)識、興趣及開展的必要性的調(diào)查

住培學(xué)員對微課非常了解占6.5%，比較了解31.8%，一般38.5%，不怎么了解17.5%，不了解5.7%；不同年級學(xué)員對微課了解程度情況不同，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.443，P=0.015)，見表1；不同性別、學(xué)歷學(xué)員對微課了解情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.015)。對微課自定學(xué)習(xí)形式非常感興趣占19.6%，比較感興趣49.3%，一般21.6%，不怎么感興趣2.8%，無興趣2.2%，不同性別、年級及學(xué)歷對微課自定學(xué)習(xí)形式感興趣程度差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.015)。對于技能微課的優(yōu)點(diǎn)采用多選的方式進(jìn)行調(diào)查，其中“方便反復(fù)觀看”，占72.3%，“知識點(diǎn)集中、有針對性”占19.4%；同時對傳統(tǒng)學(xué)習(xí)方式進(jìn)行調(diào)查，91.9%表示課后學(xué)習(xí)問題得不到及時解答，91.7%表示課后復(fù)習(xí)時常找不到合適的參考資料；對開展臨床技能微課的必要性進(jìn)行調(diào)查，99.0%表示有必要。

圖1 問卷學(xué)員年齡占比

圖2 問卷學(xué)員學(xué)歷和年級占比

表1 不同年級住培學(xué)員對微課的了解程度[ n(%)]

2.3 對臨床技能學(xué)總體及項目掌握情況、開展必要性及參加學(xué)習(xí)意愿的調(diào)查

住培學(xué)員對于執(zhí)業(yè)醫(yī)師24項技能：82.1%能夠掌握、理解，99.4%認(rèn)為有必要建設(shè)，98.8%學(xué)習(xí)意愿強(qiáng)烈；不同性別、學(xué)位及年級對于執(zhí)業(yè)醫(yī)師24項技能掌握情況、開展必要性及參加的意愿程度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。對于除執(zhí)醫(yī)24項外的婦兒、耳鼻喉等27項?？苾?nèi)容，76.8%能夠熟練掌握/理解；99.2%認(rèn)為有必要建設(shè)；98.2%學(xué)習(xí)意愿強(qiáng)烈；99.2%住培學(xué)員認(rèn)為開展臨床技能微課有助于臨床知識、技能操作及臨床思維綜合能力培養(yǎng)；技能掌握均值為3.3分，微課開展必要性均值為4.3分，參與學(xué)習(xí)意愿均值為4.3分,見表2。

2.4 對臨床技能微課的學(xué)習(xí)方式和內(nèi)容、時間、平臺選擇的調(diào)查

對臨床技能微課學(xué)習(xí)方式選擇見圖3。不同學(xué)位及性別間臨床技能微課學(xué)習(xí)方式差異無統(tǒng)計學(xué)意義，不同年級間臨床技能微課學(xué)習(xí)方式差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=19.532,P<0.05)，三年級住培學(xué)員更傾向于有實踐操作的教學(xué)方式，見表3。對于微課學(xué)習(xí)中教師指導(dǎo)重要性調(diào)查顯示：非常重要55%，比較重要38.3%，一般6.7%；不同性別、年級住培學(xué)員間教師指導(dǎo)重要性差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，不同學(xué)歷住培學(xué)員間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=10.020，P<0.05)，本科學(xué)歷較碩士學(xué)歷學(xué)員更依賴于老師的指導(dǎo)，見表4。對臨床技能微課內(nèi)容的選擇(多選)：新課預(yù)習(xí)57.8%，臨床技能發(fā)展歷史53.6%，核心概念71.5%，重難點(diǎn)及易錯點(diǎn)84.9%，技能操作過程91.7%，禁忌證及適應(yīng)證86.2%，并發(fā)癥及處理85.3%，課后小結(jié)與擴(kuò)展61.3%，臨床案例及應(yīng)用76.8%，在線測評36.7%，在線答疑及小組討論56.4%。技能微課學(xué)習(xí)時間選擇：3～5 min 2.6%，6～10 min 19.1%，11～15 min 35%，16～20 min 26.3%，21～30 min 17.1%；學(xué)習(xí)平臺選擇見圖4，學(xué)習(xí)時間、平臺的選擇在不同性別、學(xué)位及年級間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

圖3 授課方式選擇

圖4 微課學(xué)習(xí)平臺選擇

表2 住培學(xué)員對各臨床技能項目掌握情況、開展必要性及參與學(xué)習(xí)的意愿調(diào)查(%)

表3 不同年級住培學(xué)員臨床技能微課的學(xué)習(xí)方式比較[ n(%)]

表4 不同學(xué)歷住培學(xué)員臨床技能微課學(xué)習(xí)中老師指導(dǎo)的重要性比較[ n(%)]

3 討 論

3.1 對住培學(xué)員開展臨床技能微課的應(yīng)用前景

臨床技能是衡量住培質(zhì)量的一項重要標(biāo)準(zhǔn)，而國內(nèi)高等醫(yī)學(xué)院校僅少數(shù)在本科階段開設(shè)臨床技能學(xué)課程，這使得在住培階段需要進(jìn)一步強(qiáng)化培訓(xùn)并專業(yè)化、?？苹?。傳統(tǒng)技能教學(xué)以看視頻或老師演示、學(xué)生自主練習(xí)為主，存在操作不規(guī)范、動手能力差、問題無法解決、無合適參考資料、學(xué)員積極性嚴(yán)重受限等問題[3]。本調(diào)查研究顯示，臨床技能微課新穎、便捷的方式廣受歡迎，既解決了預(yù)習(xí)、復(fù)習(xí)及資料查閱等問題，又極大提升了住培學(xué)員主動學(xué)習(xí)的積極性和時間靈活性。臨床技能微課是現(xiàn)代信息化教學(xué)手段與技能培訓(xùn)的深度融合，創(chuàng)新并改進(jìn)了實踐技能的培訓(xùn)模式，也同時為住培學(xué)員提供方便、精煉、高效率的學(xué)習(xí)資源庫。是提高臨床技能、思維、人文溝通等臨床勝任力培養(yǎng)的重要手段，是推動住培實踐技能培養(yǎng)質(zhì)量穩(wěn)步提升的強(qiáng)力措施。

3.2 住培學(xué)員臨床技能微課學(xué)習(xí)開展方式

內(nèi)容應(yīng)涉及技能歷史人文、禁忌證及適應(yīng)證、操作流程、并發(fā)癥處理、重難點(diǎn)及易錯點(diǎn)、課后小結(jié)與擴(kuò)展、臨床案例及在線答疑等板塊；重點(diǎn)突出操作流程、適應(yīng)證及禁忌證、并發(fā)癥及處理、重難點(diǎn)及易錯點(diǎn)。61%住培學(xué)員選擇微信公眾號學(xué)習(xí)，既滿足實時下載、倍數(shù)觀看、清晰度高、在線答疑、小組討論、課后測評等需求，又可實現(xiàn)老師、教學(xué)管理者監(jiān)督學(xué)習(xí)進(jìn)度及效率、過程管理等作用，同時還能滿足學(xué)員預(yù)習(xí)、復(fù)習(xí)、資料查閱等要求。老師可結(jié)合CPL、PBL[4-6]等方式“以學(xué)員為中心”主動思考、學(xué)習(xí)，分小組(TBL)進(jìn)行微課學(xué)習(xí)、操作練習(xí)、問題答疑等方面的學(xué)習(xí)，這是大力提升學(xué)習(xí)積極性、團(tuán)隊合作、綜合職業(yè)素質(zhì)等崗位勝任力的基礎(chǔ)性支撐。本研究為臨床技能學(xué)微課建設(shè)的內(nèi)容設(shè)計、制作、學(xué)習(xí)時間和平臺選擇等方面奠定堅實基礎(chǔ)。

3.3 住培學(xué)員的臨床技能微課的分層遞進(jìn)培訓(xùn)內(nèi)容與方式

本調(diào)查研究顯示，三年級住培學(xué)員更傾向技能實訓(xùn)，應(yīng)加大自主練習(xí)時間；本科和碩士學(xué)員均需課后或線上答疑的方式。以臨床崗位勝任力為向?qū)?，結(jié)合住培專業(yè)特點(diǎn)[7]，一年級重點(diǎn)掌握執(zhí)醫(yī)24項內(nèi)容和專業(yè)相關(guān)的基本技能(如婦科查體)，突出無菌觀念、操作流程、人文溝通等基本培訓(xùn)；二年級重點(diǎn)掌握?？撇僮骷寄芘嘤?xùn)，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)以臨床案例(例如PBL、CBL)為牽引的基本/專業(yè)技能和思維深入融合，進(jìn)一步加強(qiáng)住培學(xué)員的規(guī)范診療與實踐動手能力；三年級進(jìn)一步深入臨床，提升綜合能力，重點(diǎn)掌握專業(yè)技能與常見病/多發(fā)病、危急重癥系統(tǒng)化整合思維培訓(xùn)，開展專業(yè)特色內(nèi)容與研究思維的培訓(xùn)，全面凝練并提升住培學(xué)員崗位勝任力培養(yǎng)。因此，針對不同學(xué)位、年級住培學(xué)員在臨床技能與微課深入融合的教學(xué)方式中，采取分層遞進(jìn)培養(yǎng)模式，是聚焦住培教育質(zhì)量問題研究的重點(diǎn)突破，是精細(xì)化抓好住培質(zhì)量提升的核心動力。

綜上所述，開展臨床技能微課可以提高學(xué)習(xí)效率、綜合素質(zhì)、學(xué)習(xí)積極性，并提升住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的質(zhì)量建設(shè)。因此，針對住培學(xué)員開展分層遞進(jìn)的臨床技能微課是非常有必要的，在“新冠疫情”的常態(tài)化狀態(tài)下更是迫在眉睫[8-9]。同時，對規(guī)范住院醫(yī)師臨床技能培訓(xùn)、提升技能和思維培養(yǎng)質(zhì)量起到積極推動作用。