李勇 高源 史博洋

摘要：擴(kuò)張型心肌病是一種以左心室或雙心室腔增大，心肌收縮功能下降為特征的慢性心肌疾病。擴(kuò)張型心肌病的治療目前仍以改善心室重構(gòu)的藥物治療為主。非藥物的干預(yù)措施有運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療，預(yù)防心源性猝死和治療心律失常的輔助裝置及手術(shù)治療等。其中運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療能在不加重患者原有心肌病變的前提下，同時(shí)改善他們的生理和社會(huì)心理狀況。我們將從運(yùn)動(dòng)處方和療效評(píng)估體系這兩個(gè)方面，綜述如何建立完善的擴(kuò)張型心肌病運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案，為相關(guān)的臨床研究和臨床康復(fù)工作提供幫助。

關(guān)鍵詞：心肌病，擴(kuò)張型;運(yùn)動(dòng)療法;康復(fù)

1.擴(kuò)張型心肌病運(yùn)動(dòng)處方的制定

保障患者的安全是運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療的前提，所以設(shè)計(jì)完善的安全保障措施是制定擴(kuò)張型心肌病運(yùn)動(dòng)處方的第一步。在保障了安全的前提下，根據(jù)患者的具體情況個(gè)體化地制定運(yùn)動(dòng)處方，是運(yùn)動(dòng)康復(fù)發(fā)揮療效的關(guān)鍵。此外，對(duì)于擴(kuò)張型心肌病患者而言，我們還應(yīng)特別注意根據(jù)他們的用藥特點(diǎn)，對(duì)運(yùn)動(dòng)處方進(jìn)行針對(duì)性的調(diào)整。同時(shí)做好以上步驟，我們才能得到理想的擴(kuò)張型心肌病運(yùn)動(dòng)處方[1]。

1.1擴(kuò)張型心肌病運(yùn)動(dòng)處方中的安全保障措施

早期的一些運(yùn)動(dòng)處方僅僅通過要求患者在醫(yī)務(wù)人員陪同下進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)來規(guī)避運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)患者在運(yùn)動(dòng)過程中報(bào)告自身出現(xiàn)呼吸困難、心絞痛、跛行等癥狀時(shí)，醫(yī)務(wù)人員即協(xié)助患者停止運(yùn)動(dòng)康復(fù)，防范意外發(fā)生。這種方式一定程度上保障了患者的安全，但無疑存在弊端。例如有些患者為了達(dá)到最佳康復(fù)效果，會(huì)刻意突破自己身體承受能力的極限進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)。此時(shí)陪同的醫(yī)務(wù)人員可能難以通過簡單的觀察做到適時(shí)的制止。長期超負(fù)荷的運(yùn)動(dòng)不僅無法改善擴(kuò)張型心肌病患者的預(yù)后，還會(huì)加重患者的心肌損傷。擴(kuò)張型心肌病容易繼發(fā)心率失常，運(yùn)動(dòng)過程中惡性的心律失常如果不能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，極易導(dǎo)致患者的死亡。當(dāng)患者在運(yùn)動(dòng)康復(fù)過程中出現(xiàn)有意義的ST段改變，血壓的異常反應(yīng)等情況時(shí)，無論患者當(dāng)時(shí)有無主觀癥狀，陪同的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時(shí)停止運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療，繼續(xù)觀察患者情況，避免患者出現(xiàn)意外。除了在患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)過程中加強(qiáng)安全保障措施，制定適合患者的個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方是保障患者運(yùn)動(dòng)安全的另一個(gè)重要方面，并且也是決定患者是否能從運(yùn)動(dòng)康復(fù)中獲益的關(guān)鍵。

1.2擴(kuò)張型心肌病運(yùn)動(dòng)處方的特殊性

擴(kuò)張型心肌病患者的特殊性主要在于其用藥情況。β受體阻滯劑作為治療心臟擴(kuò)大的基礎(chǔ)用藥，被廣泛用于擴(kuò)張型心肌病患者群體中。這一用藥顯然會(huì)對(duì)患者的心率等指標(biāo)造成影響，從而對(duì)我們利用公式計(jì)算的方法確定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度形成干擾。對(duì)于這些患者，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度與運(yùn)動(dòng)自覺量表被認(rèn)為是最為合適的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度確定方法。這一量表的范圍是6—20，其中12—13是中等運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，14—17是高運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。由于藥物治療是擴(kuò)張型心肌病患者治療的基石，除了β受體阻滯劑，擴(kuò)張型心肌病患者還可能同時(shí)使用其他藥物。目前還沒有相關(guān)研究證明我們是否應(yīng)該根據(jù)這些藥物的使用調(diào)整擴(kuò)張型心肌病患者的運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案，這或許是未來擴(kuò)張型心肌病運(yùn)動(dòng)康復(fù)研究的方向之一[2]。

2.運(yùn)動(dòng)康復(fù)療效的評(píng)估

2.1患者的主觀感受

患者的主觀感受是運(yùn)動(dòng)康復(fù)療效評(píng)估的重要方面。口頭詢問患者的癥狀改善情況是最簡單直接的了解患者主觀感受的方式，但是患者的回答往往十分主觀，導(dǎo)致臨床醫(yī)師和研究人員難以對(duì)結(jié)果進(jìn)行記錄和比較。因此，有康復(fù)學(xué)家采用心功能分級(jí)的方式來評(píng)估擴(kuò)張型心肌病患者康復(fù)治療后的主觀感受。但是僅僅采用心功能分級(jí)的方式記錄患者主觀感受仍然存在很多弊端，例如無法反映一些較為細(xì)微的癥狀改善、評(píng)級(jí)難以做到準(zhǔn)確客觀等等。

2.2心臟功能和結(jié)構(gòu)的評(píng)估

Moneghetti等研究觀察到擴(kuò)張型心肌病心力衰竭的患者心臟彩色超聲指標(biāo)與患者的運(yùn)動(dòng)能力相關(guān)。運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療帶來的運(yùn)動(dòng)能力改變可以影響心臟彩色超聲指標(biāo)。而Schrub等研究則認(rèn)為運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療帶來的運(yùn)動(dòng)能力增強(qiáng)并不意味著患者心臟彩色超聲指標(biāo)的改善。有一批學(xué)者經(jīng)過比較分析后提出，出現(xiàn)這種結(jié)論不一致的情況可能是因?yàn)椴煌芯恐g采用的運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案不同。單純的有氧運(yùn)動(dòng)可能比有氧運(yùn)動(dòng)和阻力訓(xùn)練相結(jié)合的模式能更好地改善左心室射血分?jǐn)?shù)、收縮末期容積和舒張末期容積等指標(biāo)。目前為止，這種說法還僅僅是一種較為合理的猜測，確切的原因還有待進(jìn)一步的研究證實(shí)[3]。

2.3其他療效評(píng)估指標(biāo)

在擴(kuò)張型心肌病運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療的研究領(lǐng)域，檢測指標(biāo)實(shí)際上還遠(yuǎn)不止于我們上面提到的這些。Byrkjeland等發(fā)現(xiàn)擴(kuò)張型心肌病心力衰竭患者在接受運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療后血漿中的炎性指標(biāo)，如C反應(yīng)蛋白、細(xì)胞間黏附分子、轉(zhuǎn)化生長因子β和腫瘤壞死因子α等都會(huì)出現(xiàn)明顯的下降，且運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療的這種抗炎效果在缺血性心肌病引發(fā)心力衰竭的患者群體中并不存在。Lwgallois則利用正電子發(fā)射斷層顯像技術(shù)檢測了擴(kuò)張型心肌病患者接受運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療前后冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮功能情況，發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)康復(fù)可能有利于擴(kuò)張型心肌病患者冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮功能的改善。這一系列的研究結(jié)果提示，運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療在擴(kuò)張型心肌病患者群體中可能還有許多我們尚未發(fā)現(xiàn)的益處。更多相關(guān)的檢測指標(biāo)還有待更深入的研究，為臨床上擴(kuò)張型心肌病患者的運(yùn)動(dòng)康復(fù)效果評(píng)估提供幫助[4]。

3. 結(jié)語

盡管擴(kuò)張型心肌病的運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療已經(jīng)被眾多相關(guān)研究證實(shí)有效，但是只有當(dāng)運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療方案同時(shí)具備了合理的運(yùn)動(dòng)處方和療效評(píng)估體系才能發(fā)揮它最大的作用。制定理想的擴(kuò)張型心肌病運(yùn)動(dòng)處方可以按照三個(gè)步驟進(jìn)行。首先，設(shè)計(jì)完善的安全保障措施。然后使運(yùn)動(dòng)處方符合個(gè)體化要求。最后，根據(jù)擴(kuò)張型心肌病患者的用藥等具體情況，對(duì)運(yùn)動(dòng)處方做出針對(duì)性的調(diào)整。

參考文獻(xiàn)

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[2]趙文娟.運(yùn)動(dòng)康復(fù)聯(lián)合藥物治療擴(kuò)張型心肌病心衰患者的臨床療效[J].中國療養(yǎng)醫(yī)學(xué)，2020，29（04）：370-371.

[3]馬妮娜，李子杰，柴小奇，任琳子.心臟康復(fù)聯(lián)合常規(guī)治療對(duì)缺血性心肌病的臨床療效[J].心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2019，28（05）：580-583.

[4]郝麗曼.心臟康復(fù)結(jié)合體外反搏治療擴(kuò)張型心肌病的研究[J].中國醫(yī)藥指南，2019，17（06）：109-110.