田 孟

一、問題的提出

醫(yī)改是一道世界性難題，吸引著全球諸多國(guó)家在其中艱辛耕耘。2020年初爆發(fā)的新冠肺炎疫情更是對(duì)包括中國(guó)在內(nèi)的全球各個(gè)國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生制度的一次“大考”。新世紀(jì)以來(lái)，中國(guó)政府開始致力于探索一條不同以往的醫(yī)改新路徑，特別是在2009年4月中共中央、國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的若干意見》以后，在中央政府的積極引導(dǎo)和地方政府的踴躍探索下，改革試驗(yàn)在全國(guó)各地廣泛開展起來(lái)，涌現(xiàn)出了為數(shù)眾多的醫(yī)改典型。

盡管政學(xué)兩界對(duì)于這些局部的醫(yī)改典型是否具有可推廣性存在較大爭(zhēng)議，但幾乎無(wú)可爭(zhēng)議的是，這些局部的探索大都是基于當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況和現(xiàn)實(shí)需要所進(jìn)行的改革創(chuàng)新，有些改革甚至是在當(dāng)?shù)靥囟ǖ募s束條件下的無(wú)奈選擇，具有鮮明的“問題倒逼”特征。一方面，由于各地面臨著不同的醫(yī)藥衛(wèi)生問題或困境，因此自然需要有不同的應(yīng)對(duì)辦法，從而形成不同的醫(yī)改路徑；另一方面，中央政府并不急于自上而下地推出一種基于頂層設(shè)計(jì)并硬性要求全國(guó)統(tǒng)一推行的醫(yī)改模式，而是積極鼓勵(lì)各個(gè)地方進(jìn)行不同的醫(yī)改創(chuàng)新試驗(yàn)，持續(xù)推動(dòng)不同醫(yī)改試點(diǎn)的歸納總結(jié)和相互交流，從而營(yíng)造出一個(gè)相對(duì)寬松而又積極的改革氛圍。各種醫(yī)改路徑既相互競(jìng)爭(zhēng)，又相互啟發(fā)，使得整個(gè)中國(guó)成為一個(gè)巨大而又活躍的改革試驗(yàn)場(chǎng)。

在上述中國(guó)改革方法論的激勵(lì)作用下，中國(guó)的“新醫(yī)改”在短時(shí)間內(nèi)取得了巨大的進(jìn)展。這些進(jìn)展可以具體分為微觀和宏觀兩個(gè)層面。其中，在微觀層面，對(duì)于各地因地制宜進(jìn)行的醫(yī)改創(chuàng)新，如果拋開其是否具有全國(guó)層面的可推廣性來(lái)看，至少都是比較有效地破解了當(dāng)時(shí)當(dāng)?shù)厮媾R的主要問題。而在宏觀層面，中央政府基于全國(guó)各地的不同探索，審慎地吸納其中的一些成熟經(jīng)驗(yàn)、做法和原則，自上而下地推動(dòng)了一些相關(guān)制度的建設(shè)，使得全國(guó)層面的醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)也在朝著一個(gè)較為良好的態(tài)勢(shì)發(fā)展。盡管社會(huì)各界對(duì)于當(dāng)前我國(guó)醫(yī)改整體層面的績(jī)效仍然存在一些批評(píng)，但這些批評(píng)性輿論顯然已經(jīng)與醫(yī)改前的輿論有了本質(zhì)上的不同。部分輿論認(rèn)為，全國(guó)新醫(yī)改的步子還可以邁得更大一些，從而在宏觀層面取得更大的進(jìn)展。但是，中央政府對(duì)于這樣一個(gè)重大的民生事業(yè)似乎持一種更加穩(wěn)妥、審慎和克制的態(tài)度，繼續(xù)給各地開展創(chuàng)新試驗(yàn)預(yù)留空間，而不是急于把某一路徑上升到全國(guó)統(tǒng)一模式并強(qiáng)力推行。這樣一種在地方層面因地制宜、積極創(chuàng)新、踴躍探索、不斷突破，而在中央層面審慎推廣、積極組織交流的模式，體現(xiàn)出了政府對(duì)改革規(guī)律的深刻認(rèn)識(shí)和改革進(jìn)程的嫻熟駕馭能力。

與國(guó)內(nèi)的輿論不同，國(guó)外對(duì)于中國(guó)的新醫(yī)改則給予了更多的肯定和積極性評(píng)價(jià)，其中包括世界衛(wèi)生組織、世界銀行等權(quán)威國(guó)際組織和《柳葉刀》等頂尖級(jí)學(xué)術(shù)雜志。這也體現(xiàn)出了國(guó)際輿論和國(guó)內(nèi)輿論對(duì)于新醫(yī)改的不同關(guān)切。其中，國(guó)內(nèi)輿論更加關(guān)注新醫(yī)改的不足，突出其可改進(jìn)之處；而國(guó)際輿論則更加關(guān)注新醫(yī)改的成就，彰顯其在全球的示范意義。

近年來(lái)，學(xué)術(shù)界對(duì)于中國(guó)新醫(yī)改的研究已經(jīng)有了比較豐碩的成果，其中有非常多的研究都把注意力放在了微觀層面，全面介紹和歸納了特定地區(qū)醫(yī)改典型的具體內(nèi)容、歷程、做法、經(jīng)驗(yàn)及其面臨的問題等。與此同時(shí)，也有少數(shù)學(xué)者致力于從更加宏觀的層面探討整個(gè)中國(guó)醫(yī)改事業(yè)的基本特征和邏輯，形成了一些比較有啟發(fā)的研究成果?；谏鲜鲅芯康膯l(fā)及其不足，本文試圖通過構(gòu)建存量與增量的基本分析框架，嘗試性地理解中國(guó)新醫(yī)改的實(shí)踐邏輯。在近年來(lái)對(duì)全國(guó)多地醫(yī)改典型的實(shí)地調(diào)研過程中，主持當(dāng)?shù)蒯t(yī)改政策試驗(yàn)的領(lǐng)導(dǎo)干部經(jīng)常會(huì)使用“存量”和“增量”的說(shuō)法概括其改革的邏輯和思路，這個(gè)現(xiàn)象引起了筆者的注意。研究顯示，“存量醫(yī)改”和“增量醫(yī)改”構(gòu)成了醫(yī)改的兩個(gè)基本類型。盡管全國(guó)各地具有不同的醫(yī)改路徑，但都可以歸納到這兩個(gè)基本類型之中。其中有些地方選擇了“存量醫(yī)改”，有些地方選擇了“增量醫(yī)改”，還有些地方選擇了兩者的復(fù)雜組合。通過構(gòu)建“存量醫(yī)改”和“增量醫(yī)改”的基本框架，有助于更好地理解中國(guó)新醫(yī)改的實(shí)踐邏輯及其理論創(chuàng)新。

二、存量醫(yī)改：“三明醫(yī)改”的實(shí)踐邏輯

在新醫(yī)改中的公立醫(yī)院改革方面，“三明醫(yī)改”有著非常獨(dú)特的意義和影響力。近年來(lái)，學(xué)界對(duì)于“三明醫(yī)改”的歷程、做法和意義等方面都已經(jīng)有了非常豐富的研究，但較少有人從“存量醫(yī)改”和“增量醫(yī)改”的角度來(lái)探討其實(shí)踐邏輯。筆者認(rèn)為，“三明醫(yī)改”是一個(gè)非常典型的“存量醫(yī)改”。當(dāng)然，在推動(dòng)存量改革的同時(shí)，當(dāng)?shù)匾苍谧鲈隽可系呐Α?/p>

眾所周知，“三明醫(yī)改”具有很強(qiáng)的內(nèi)生性和誘致性。三明市并不在國(guó)家首批公立醫(yī)院改革城市名單之中，這個(gè)城市之所以在2012年主動(dòng)啟動(dòng)了公立醫(yī)院改革，最主要的原因是市本級(jí)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金面臨巨大的運(yùn)行壓力，當(dāng)?shù)卣?cái)政對(duì)于醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)性受到了威脅。醫(yī)?；鸬倪\(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)引致財(cái)政風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而引起了當(dāng)?shù)厥形姓母叨戎匾?，從而為后續(xù)的改革積蓄了強(qiáng)勁的政治勢(shì)能，推動(dòng)了以詹積富為代表的醫(yī)改操盤手的登臺(tái)。

一般來(lái)說(shuō)，醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)的治理主要有兩種辦法：一種是做增量。也即不斷增加財(cái)政對(duì)醫(yī)?；鸬闹С至Χ龋瑫r(shí)也相應(yīng)提高參保對(duì)象的籌資標(biāo)準(zhǔn)。只要醫(yī)?；鸬脑鲩L(zhǎng)不低于醫(yī)藥費(fèi)用的增長(zhǎng)，就能夠保證醫(yī)?；鸬陌踩\(yùn)行。另一種是做存量。也即在不主要增加財(cái)政投入的前提下，通過一系列體制機(jī)制創(chuàng)新，把醫(yī)藥費(fèi)用(尤其是其中的不合理成分)增長(zhǎng)的趨勢(shì)控制下來(lái)，使之與既有的醫(yī)保財(cái)務(wù)狀況相匹配，從而最終確保醫(yī)保基金的安全運(yùn)行。由于三明市對(duì)于醫(yī)藥費(fèi)用快速上漲所引致的醫(yī)?；疬\(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)缺乏足夠的財(cái)政增量保障能力，因此，當(dāng)?shù)卣谧龃媪康乃悸废绿剿鞒隽艘粭l以“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”為主要特征的醫(yī)改路徑。

“三明醫(yī)改”的主導(dǎo)者認(rèn)為，醫(yī)藥費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)首先表現(xiàn)為藥品賄賂，其次是藥品市場(chǎng)的碎片化狀態(tài)大大增加了藥品的流通成本。現(xiàn)實(shí)中，藥品從生產(chǎn)企業(yè)中出廠，最終到藥品被病人消費(fèi)掉，需要經(jīng)過太多的中間環(huán)節(jié)。其中，有些中間環(huán)節(jié)甚至還需要通過藥品回扣等方式才能夠疏通。這就導(dǎo)致以醫(yī)?；馂橹饕獦?gòu)成的醫(yī)藥費(fèi)用耗散在了藥品流通環(huán)節(jié)，成為了藥品流通環(huán)節(jié)中各個(gè)利益主體的謀利工具，從而擠壓了藥品治病的基本功能。為此，“三明醫(yī)改”首先從藥品領(lǐng)域切入，致力于“使藥品回歸治病功能”，擠壓藥品流通領(lǐng)域的水分，重塑藥品流通和生產(chǎn)環(huán)節(jié)。通過對(duì)藥品流通市場(chǎng)的治理整頓，打破了醫(yī)藥領(lǐng)域的既有利益格局，尤其是通過強(qiáng)化政府的行政干預(yù)，極大地壓縮了醫(yī)藥流通領(lǐng)域的灰色利益空間，為保障醫(yī)保基金的安全運(yùn)行提供了一個(gè)雖然不能說(shuō)是治本，但至少是治標(biāo)的方案。而這些從藥品流通領(lǐng)域擠壓出來(lái)的存量利益，也構(gòu)成了當(dāng)?shù)睾罄m(xù)深化醫(yī)改的重要物質(zhì)基礎(chǔ)。也正是從這個(gè)意義上說(shuō)，“三明醫(yī)改”的實(shí)踐邏輯具有十分明顯的“存量改革”特征。

其次，“三明醫(yī)改”從藥品領(lǐng)域擴(kuò)展到醫(yī)療領(lǐng)域，通過改革醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理體制和運(yùn)行機(jī)制，致力于“使醫(yī)院回歸公益性、使醫(yī)生回歸看病角色”。早已有研究揭示，藥品領(lǐng)域之所以會(huì)亂象叢生，除了與藥品市場(chǎng)本身的過度碎片化密切相關(guān)以外，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的逐利性也是一個(gè)非常重要的推動(dòng)因素。與一般商品的消費(fèi)主要是由消費(fèi)者主導(dǎo)的模式不同，藥品的消費(fèi)主導(dǎo)權(quán)主要掌握在醫(yī)生手中，患者一般都會(huì)聽從醫(yī)囑，因此是一種主動(dòng)的強(qiáng)制性消費(fèi)模式。顯然，在藥品領(lǐng)域的強(qiáng)力改革必然會(huì)影響到醫(yī)院和醫(yī)生的實(shí)際收入狀況，如果不對(duì)其進(jìn)行合理補(bǔ)償?shù)脑?，必然就?huì)誘導(dǎo)醫(yī)院和醫(yī)生利用其在醫(yī)療市場(chǎng)中的特殊地位通過其他方式(比如從“以藥養(yǎng)醫(yī)”轉(zhuǎn)變成“以械養(yǎng)醫(yī)”、“以查養(yǎng)醫(yī)”、“以技養(yǎng)醫(yī)”等)進(jìn)行補(bǔ)償，從而削弱藥品改革所取得的成果。不管是從醫(yī)院機(jī)構(gòu)的特殊性，還是從醫(yī)生職業(yè)的專業(yè)性來(lái)說(shuō)，醫(yī)院運(yùn)行的經(jīng)濟(jì)需求和醫(yī)生的收入預(yù)期都構(gòu)成了一個(gè)需要尊重和正視的基本事實(shí)?！叭麽t(yī)改”正是通過積極發(fā)揮從藥品流通領(lǐng)域擠出來(lái)的存量利益的杠桿作用，對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生進(jìn)行合理補(bǔ)償，調(diào)整醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)，破除醫(yī)療領(lǐng)域的逐利性，創(chuàng)造性地改革了公立醫(yī)院既有的運(yùn)行機(jī)制和管理體制，尤其是改變了公立醫(yī)院院長(zhǎng)這個(gè)關(guān)鍵主體的角色、身份及其激勵(lì)機(jī)制，并實(shí)行了醫(yī)院全員目標(biāo)年薪制改革，目標(biāo)年薪的標(biāo)準(zhǔn)普遍在醫(yī)生個(gè)人預(yù)期之上，醫(yī)生診療及開藥過程不再與其個(gè)人利益形成直接關(guān)聯(lián)，從而有效地改變了醫(yī)生的激勵(lì)和約束方式。

最后，醫(yī)保制度構(gòu)成了“三明醫(yī)改”的重要平臺(tái)。第一，通過將醫(yī)?；鸬慕y(tǒng)籌層次從縣級(jí)提高到市級(jí)，基金池的容量大大增加，提高了醫(yī)?；鸬目癸L(fēng)險(xiǎn)能力。第二，通過同時(shí)發(fā)揮醫(yī)保部門的行政監(jiān)管和市場(chǎng)要價(jià)作用，對(duì)藥品市場(chǎng)流通領(lǐng)域進(jìn)行了強(qiáng)有力的治理整頓，提高了藥品流通行業(yè)的市場(chǎng)集中化程度，大大減少了藥品從生產(chǎn)到消費(fèi)的各個(gè)中間環(huán)節(jié)。第三，調(diào)整醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)價(jià)格，增加醫(yī)院的醫(yī)務(wù)性收入部分，降低醫(yī)院的藥品收入和耗材收入部分，從而在醫(yī)院的總收入保持基本穩(wěn)定的前提下，改變和優(yōu)化了醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)。在醫(yī)保政策的調(diào)控作用下，醫(yī)院不再依靠“以藥養(yǎng)醫(yī)”，轉(zhuǎn)而依靠醫(yī)生良好的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)和更好的管理；醫(yī)院院長(zhǎng)不再需要每天都想著如何發(fā)工資、蓋大樓和買設(shè)備，回歸到了替政府落實(shí)好醫(yī)院公益性的代理人角色；而醫(yī)生群體也從“給藥販子打工”的角色轉(zhuǎn)向主要依靠自己的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)自食其力的角色。醫(yī)院和醫(yī)生的逐利性大大降低，藥品市場(chǎng)的集中化程度大大增加，這對(duì)于破解醫(yī)藥費(fèi)用的不合理上漲具有十分關(guān)鍵性的作用，能夠有效減輕醫(yī)?；鸬膲毫?，從而實(shí)現(xiàn)政府、醫(yī)保、醫(yī)院(醫(yī)生)、患者和藥廠等相關(guān)主體的多贏。

三、增量醫(yī)改：“廈門醫(yī)改”的實(shí)踐邏輯

在福建省的醫(yī)改試驗(yàn)中，“廈門醫(yī)改”與“三明醫(yī)改”具有非常不同的內(nèi)在特征。筆者認(rèn)為，“廈門醫(yī)改”是一種典型的“增量醫(yī)改”。難能可貴的是，“廈門醫(yī)改”并不是單純地增加對(duì)醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域的財(cái)政投入，而是試圖在此基礎(chǔ)之上形成對(duì)既有醫(yī)藥衛(wèi)生格局的變革。當(dāng)然，“廈門醫(yī)改”在做增量的同時(shí)，也會(huì)對(duì)某些方面的存量進(jìn)行適當(dāng)?shù)膬?yōu)化調(diào)整。

與三明的市情相比，廈門市的基本特征是財(cái)政實(shí)力雄厚，環(huán)境質(zhì)量?jī)?yōu)良。此外，廈門市的人口流入量大于人口流出量，是一座相對(duì)年輕化的城市。這些特點(diǎn)造就了廈門市對(duì)于當(dāng)?shù)蒯t(yī)?；鸬倪\(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)及其可能引致的財(cái)政風(fēng)險(xiǎn)缺乏與三明市同等程度的敏感性和緊迫性。在當(dāng)?shù)攸h政部門對(duì)于醫(yī)?；鸬倪\(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)及其可能引致的財(cái)政風(fēng)險(xiǎn)缺乏同等敏感性的背景下，“廈門醫(yī)改”與“三明醫(yī)改”具有非常不同的驅(qū)動(dòng)結(jié)構(gòu)。一方面，“廈門醫(yī)改”的啟動(dòng)并不主要是來(lái)自內(nèi)部的需要，而是更多的來(lái)自外部自上而下的要求或部署，這當(dāng)然是與廈門這個(gè)城市本身在全省乃至全國(guó)的地位決定的，早期“要我改”的特點(diǎn)比較明顯。另一方面，“廈門醫(yī)改”啟動(dòng)后更多是基于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的內(nèi)在需要進(jìn)行改革，而不是基于醫(yī)?；鸹虻胤截?cái)政壓力等外在因素的需要而進(jìn)行的改革，故而醫(yī)改的具體路徑也極具特色。

在“廈門醫(yī)改”的主導(dǎo)者看來(lái)，醫(yī)藥費(fèi)用的快速增長(zhǎng)主要是因?yàn)榉旨?jí)診療機(jī)制的嚴(yán)重缺乏，背后是醫(yī)療衛(wèi)生資源分布結(jié)構(gòu)和城鄉(xiāng)居民就醫(yī)模式的不合理：大量的醫(yī)療衛(wèi)生資源集中在城市下不去，結(jié)果自然是城鄉(xiāng)居民涌入大醫(yī)院，從而推動(dòng)了醫(yī)藥費(fèi)用的快速增長(zhǎng)。解決的辦法是恢復(fù)正常的分級(jí)診療機(jī)制，即在不打破既有利益分配格局的前提下，通過財(cái)政資源做增量，然后利用增量形成新主體，最終推動(dòng)整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域利益結(jié)構(gòu)的優(yōu)化與重構(gòu)。

在“廈門醫(yī)改”中，公立醫(yī)院改革的主要思路是通過公立醫(yī)院外的因素進(jìn)行撬動(dòng)和引導(dǎo)。其中主要包括：一是通過以“慢病先行、三師共管”為主要路徑推進(jìn)分級(jí)診療，撬動(dòng)公立醫(yī)院改革，促使公立醫(yī)院回歸自身功能定位；二是著力提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的綜合水平，引導(dǎo)公立醫(yī)院轉(zhuǎn)型發(fā)展；三是全面推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約制度，夯實(shí)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。而針對(duì)公立醫(yī)院本身的改革，廈門市的做法與全國(guó)絕大多數(shù)地區(qū)的做法并無(wú)實(shí)質(zhì)性差別。

“廈門醫(yī)改”的一個(gè)突出特征是把中央、省和市級(jí)的相關(guān)政策和精神較好地落到了實(shí)處。其中特別值得一提的是2009年1月5日頒發(fā)的《福建省人民政府關(guān)于進(jìn)一步加快鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院改革與發(fā)展的意見》(閩政〔2009〕1號(hào))。這份文件也被省內(nèi)各地稱為“省政府1號(hào)文件”。在這份非常重要的文件里，省政府明確提出：要堅(jiān)持政府主導(dǎo)，堅(jiān)持鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的公益性質(zhì)，按照分類管理、深化改革、加強(qiáng)建設(shè)、分級(jí)負(fù)責(zé)、保障投入的原則，深化鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理體制和運(yùn)行機(jī)制改革，著力提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務(wù)能力；明確規(guī)定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在編人員人事關(guān)系收歸縣衛(wèi)生行政部門管理；明確要求在核編定崗的基礎(chǔ)上，丙類衛(wèi)生院和山區(qū)的乙類衛(wèi)生院編制內(nèi)人員工資按事業(yè)單位的標(biāo)準(zhǔn)由財(cái)政全額核撥，甲類和除山區(qū)外的乙類衛(wèi)生院從事公共衛(wèi)生服務(wù)的人員和院領(lǐng)導(dǎo)的工資由財(cái)政全額核撥，其余人員實(shí)行差額補(bǔ)助。而廈門市憑借其雄厚的財(cái)政實(shí)力，對(duì)全域范圍內(nèi)的所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)行了“一步到位”的改革，即在重新核定編制的基礎(chǔ)上，全部由財(cái)政差額撥款事業(yè)單位轉(zhuǎn)成了財(cái)權(quán)全額撥款事業(yè)單位。與此同時(shí)，廈門市的城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心也實(shí)行了與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一樣的機(jī)構(gòu)性質(zhì)上的巨大變革。

眾所周知，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院歷來(lái)都被稱為是我國(guó)農(nóng)村地區(qū)縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生組織體系的中間樞紐。與此相應(yīng)，城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心則是城市地區(qū)三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)組織體系的中間樞紐。這兩大樞紐在向城鄉(xiāng)居民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的過程中發(fā)揮著承上啟下的關(guān)鍵作用。正確地定位這兩個(gè)基層機(jī)構(gòu)的職能，切實(shí)發(fā)揮其職能，是實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療的一項(xiàng)基礎(chǔ)性工程?！皬B門醫(yī)改”的亮點(diǎn)正是通過大量的財(cái)政投入和一系列制度的建設(shè)夯實(shí)了這一基礎(chǔ)。

首先，徹底破除了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的逐利性，引導(dǎo)其轉(zhuǎn)向以開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)為主要工作的職能轉(zhuǎn)變，提供醫(yī)療服務(wù)(尤其是一些難度較大的醫(yī)療服務(wù))不再作為其主要的工作內(nèi)容。這一轉(zhuǎn)變當(dāng)然也與廈門市便利的交通條件和三級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)眾多等情況密切相關(guān)，城鄉(xiāng)居民缺乏到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心尋求醫(yī)療服務(wù)的習(xí)慣。改革前，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為了生存和發(fā)展，只能不斷地開發(fā)病人；改革以后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心缺乏開發(fā)病人的動(dòng)力，甚至還出現(xiàn)了醫(yī)療不足的新情況。

其次，通過加大對(duì)城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的管理和考核力度，同時(shí)結(jié)合家庭醫(yī)生簽約制度，推動(dòng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心朝向以“預(yù)防疾病”為主要目標(biāo)的職能轉(zhuǎn)變。廈門市不僅在把鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心從財(cái)政差額撥款事業(yè)單位轉(zhuǎn)變成財(cái)政全額撥款事業(yè)單位的過程中投入了大量的財(cái)政資金，使得以往最困擾鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的人員經(jīng)費(fèi)、基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和設(shè)備采購(gòu)等問題都得到了妥善解決，而且在推動(dòng)和落實(shí)家庭醫(yī)生簽約制度方面也投入了非常豐厚的財(cái)政資金，明確規(guī)定簽約費(fèi)用為120元/人。

在以上諸多政策的綜合作用下，廈門市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員的陽(yáng)光收入明顯提升，醫(yī)療逐利性大為降低。筆者近期在廈門市島外T區(qū)調(diào)研發(fā)現(xiàn)，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作的中級(jí)職稱醫(yī)生，年收入最低可以達(dá)到18萬(wàn)元，最高則可以超過30萬(wàn)元。而在廈門市島內(nèi)，中級(jí)職稱醫(yī)生可以拿到更高的收入，其中最關(guān)鍵的原因不是診療費(fèi)，而是簽約人數(shù)。在投入大量真金白銀的基礎(chǔ)上，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的工作重心變成了實(shí)施家庭醫(yī)生簽約，并提供所規(guī)定的基本公共衛(wèi)生服務(wù)，最終實(shí)現(xiàn)“預(yù)防疾病”的根本目標(biāo)，而不是過去的那種以開發(fā)病人、想方設(shè)法地攫取醫(yī)?；馂橹饕繕?biāo)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不再具有醫(yī)療逐利性，轉(zhuǎn)而致力于管理、控制、預(yù)防和減少疾病，這樣一個(gè)局面顯然也會(huì)對(duì)建筑于其上的縣級(jí)及以上公立醫(yī)院產(chǎn)生非常基礎(chǔ)而又長(zhǎng)遠(yuǎn)的影響。

在筆者看來(lái)，“廈門醫(yī)改”的主要策略是不去直接觸碰公立醫(yī)院逐利性這個(gè)改革敏感區(qū)，而是通過大量的財(cái)政投入和制度建設(shè)在基層做了一個(gè)增量，然后利用這個(gè)增量去影響存量。疾病發(fā)生率下降了，轉(zhuǎn)移到城市醫(yī)院的病人自然也就少了，最終會(huì)倒逼公立醫(yī)院做出改變。這樣一種改革方式幾乎并不需要當(dāng)?shù)氐狞h政部門下非常大的政治決心，也不需要當(dāng)?shù)氐母母镎呙胺浅４蟮娘L(fēng)險(xiǎn)。盡管其可推廣性受到了財(cái)政能力的普遍性約束，但對(duì)于廈門市本身來(lái)說(shuō)，卻是符合實(shí)際的，且對(duì)于類似于廈門市的其他城市而言，也具有一定程度的借鑒價(jià)值。

四、“存量醫(yī)改”與“增量醫(yī)改”的辯證關(guān)系

客觀上說(shuō)，中國(guó)醫(yī)改在實(shí)踐層面的創(chuàng)新和推進(jìn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)走在了學(xué)術(shù)界對(duì)其的認(rèn)知和評(píng)價(jià)前面。通過以上分析，筆者基于“存量醫(yī)改”和“增量醫(yī)改”的二元框架，對(duì)福建省兩個(gè)最重要的醫(yī)改典型進(jìn)行了概述性分析。這兩個(gè)醫(yī)改典型在全國(guó)層面也具有重要地位。實(shí)際上，并不存在單純“做存量”或單純“做增量”的醫(yī)改典型，絕大多數(shù)醫(yī)改典型都同時(shí)包含了存量和增量?jī)煞N成分，只是不同地區(qū)對(duì)于“做存量”和“做增量”有不同的側(cè)重?！按媪酷t(yī)改”和“增量醫(yī)改”的二元?jiǎng)澐譃槲覀冋J(rèn)識(shí)中國(guó)醫(yī)改的實(shí)踐邏輯提供了一個(gè)新的框架和視角。

作為一種理想型的建構(gòu)，“存量醫(yī)改”和“增量醫(yī)改”的二元?jiǎng)澐挚梢杂脕?lái)對(duì)我國(guó)自新世紀(jì)以來(lái)，尤其是新醫(yī)改以來(lái)在全國(guó)各地涌現(xiàn)出來(lái)的、為數(shù)眾多的醫(yī)改典型進(jìn)行有效分類，從而幫助我們厘清諸多醫(yī)改典型的一致性和差異性，并最終深化對(duì)中國(guó)醫(yī)改邏輯的理性認(rèn)知。其中，“存量醫(yī)改”的特征是對(duì)公立醫(yī)院的體制機(jī)制進(jìn)行大破大立，直接對(duì)既有的醫(yī)藥衛(wèi)生利益格局進(jìn)行改造；而“增量醫(yī)改”的特征是步步為營(yíng)，通過在公立醫(yī)院體系之外的基層醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域發(fā)育出新的利益空間，加強(qiáng)基層能力建設(shè)，間接重塑醫(yī)藥衛(wèi)生利益格局。

輿論普遍認(rèn)為，中國(guó)的醫(yī)改已經(jīng)進(jìn)入深水區(qū)和攻堅(jiān)期。但對(duì)于各地如何趟過深水區(qū)、度過攻堅(jiān)期，各地都有不同的“高招”，中央政府也允許各個(gè)地方根據(jù)自己的實(shí)際情況“出招”。不過，各地招數(shù)再多，也沒有超出“存量醫(yī)改”和“增量醫(yī)改”的基本范疇?？陀^上說(shuō)，醫(yī)改是以“做存量”為主還是以“做增量”為主，并不主要取決于某個(gè)部門或個(gè)人的主觀意志，而是主要受制于各地所面臨的不同實(shí)際情況，受制于不同的結(jié)構(gòu)性約束條件。對(duì)于三明市來(lái)說(shuō)，當(dāng)?shù)氐呢?cái)政狀況和人口結(jié)構(gòu)等宏觀因素決定了其沒有“做增量”的基礎(chǔ)條件，倒逼著當(dāng)?shù)攸h委政府下定政治決心、“鋌而走險(xiǎn)”進(jìn)行醫(yī)藥衛(wèi)生的存量改革。而這樣的約束條件在廈門市并不突出，難以對(duì)當(dāng)?shù)攸h委政府下同樣大的政治決心產(chǎn)生激勵(lì)作用。并且，廈門市也并不需要下如此大的政治決心，該市財(cái)政實(shí)力雄厚，人口結(jié)構(gòu)相對(duì)年輕化，從而促使當(dāng)?shù)卣扇×艘环N更加從容的、風(fēng)險(xiǎn)更小的，因而也更加穩(wěn)妥的醫(yī)改方案。用廈門市醫(yī)改部門工作人員的話來(lái)說(shuō)，就是“廈門醫(yī)改是一步一個(gè)腳印，雖然每一步的幅度都邁得不是很大，但我們爭(zhēng)取每一步都邁得很扎實(shí)，一點(diǎn)一滴地去做，不斷朝醫(yī)改的目標(biāo)前進(jìn)”。

由此可見，“存量醫(yī)改”和“增量醫(yī)改”的選擇是不自由的，這是二者之間辯證關(guān)系的第一個(gè)內(nèi)容。各地的醫(yī)改路徑選擇受到了很多客觀因素的制約，形成了不同的醫(yī)改模式。

“存量醫(yī)改”和“增量醫(yī)改”的第二個(gè)辯證關(guān)系是二者都具有不完美性?？陀^上說(shuō)，從整體層面上看，醫(yī)改并沒有一個(gè)固定的、統(tǒng)一的模式，因此也沒有一個(gè)完美的模式，這已經(jīng)是一個(gè)共識(shí)。而在局部，即使存在著一個(gè)完美醫(yī)改模式的假設(shè)，但在現(xiàn)實(shí)中，醫(yī)改的政策總是會(huì)有所側(cè)重，從而有意無(wú)意地忽視了另一些方面。以“存量醫(yī)改”為主要特征的醫(yī)改典型，為了能夠?qū)︶t(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域既有的利益結(jié)構(gòu)形成破壞性重塑，在具體操作過程中不可避免地會(huì)存在矯枉過正的問題。這個(gè)現(xiàn)象在理論上可以不存在，但在實(shí)際中卻普遍性地出現(xiàn)。與此相應(yīng)，以“增量醫(yī)改”為主要特征的醫(yī)改典型，可能會(huì)對(duì)既得利益集團(tuán)做出過多的讓步和妥協(xié)，從而使產(chǎn)生資源投入越多、醫(yī)療逐利性越大、資源利用效率越低的“內(nèi)卷化”困境。由此可見，“存量醫(yī)改”和“增量醫(yī)改”都不是完美的醫(yī)改模式，但可能都是最現(xiàn)實(shí)的一種選擇。兩種模式的不完美特征也構(gòu)成了二者進(jìn)行互動(dòng)、交流、啟發(fā)和融合的深層基礎(chǔ)。

“存量醫(yī)改”與“增量醫(yī)改”的第三個(gè)辯證關(guān)系是二者的分化與融合共同構(gòu)成了整個(gè)中國(guó)醫(yī)改的基本邏輯起點(diǎn)和未來(lái)道路選擇。不管是“做增量”還是“做存量”，都遵從邊際效用遞減的基本規(guī)律。因此，到了某一臨界點(diǎn)，“增量醫(yī)改”必須“動(dòng)存量”，而“存量醫(yī)改”也必然“做增量”，最終朝向一個(gè)既做好增量又做好存量的方向邁進(jìn)。在此過程中，各地的醫(yī)改路徑必然是多樣化的，但在中國(guó)醫(yī)改模式多樣性的背后，也包含了政府主導(dǎo)下追求全民健康的統(tǒng)一性，具體的醫(yī)改模式都是手段，是各個(gè)地方根據(jù)自己的實(shí)際做出的適宜選擇。

五、小結(jié)與討論

沒有全民健康，就沒有全面小康。新世紀(jì)以來(lái)，尤其是2009年啟動(dòng)新醫(yī)改以來(lái)，全國(guó)各地涌現(xiàn)出了一批又一批醫(yī)改典型，“三明醫(yī)改”和“廈門醫(yī)改”是其中兩個(gè)非常重要的代表。如何科學(xué)地認(rèn)識(shí)和合理地概括這些醫(yī)改典型，是中國(guó)醫(yī)改的實(shí)踐部門交給學(xué)術(shù)研究領(lǐng)域的一個(gè)重要而又緊迫的課題。本文通過構(gòu)建“存量醫(yī)改”和“增量醫(yī)改”的基本框架，并分別以“三明醫(yī)改”和“廈門醫(yī)改”為例，對(duì)中國(guó)醫(yī)改的實(shí)踐邏輯進(jìn)行了嘗試性的探究。

本文指出，“三明醫(yī)改”是“存量醫(yī)改”模式的典型代表。受制于當(dāng)?shù)氐呢?cái)政狀況和人口結(jié)構(gòu)特征，當(dāng)?shù)攸h委政府不得不下定巨大的政治決心，通過強(qiáng)有力的行政干預(yù)，對(duì)醫(yī)藥、醫(yī)療和醫(yī)保三大領(lǐng)域既有的分利秩序進(jìn)行了大刀闊斧的改革、整頓和調(diào)整。其中，一是醫(yī)藥流通領(lǐng)域的巨額存量利益為“三明醫(yī)改”提供了巨大的空間和“紅利”，故而藥品改革構(gòu)成了“三明醫(yī)改”的切入口；二是由于大部分資金都集中在醫(yī)保領(lǐng)域，因此醫(yī)保改革構(gòu)成了“三明醫(yī)改”的實(shí)施載體；三是由于醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)改中最核心的力量，因此通過調(diào)整醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)和實(shí)施醫(yī)院全員目標(biāo)年薪制等醫(yī)療改革，“三明醫(yī)改”改變了醫(yī)務(wù)人員的目標(biāo)函數(shù)，破除了其逐利性?！叭麽t(yī)改”直接為國(guó)家醫(yī)療保障局的成立做出了重要貢獻(xiàn)。目前，在國(guó)家醫(yī)療保障局牽頭下，“4+7”藥品帶量采購(gòu)正在如火如荼地開展，藥品流通市場(chǎng)開始重塑，藥品虛高的價(jià)格得到了較為有效的治理，醫(yī)?；鸬陌踩\(yùn)行有了堅(jiān)實(shí)的組織基礎(chǔ)。藥價(jià)的大幅度下降和醫(yī)?；鸬陌踩\(yùn)行為醫(yī)改的深化與擴(kuò)展提供了更為有利的條件。

與“三明醫(yī)改”的實(shí)踐邏輯不同，筆者認(rèn)為，“廈門醫(yī)改”是“增量醫(yī)改”模式的典型代表。由于廈門市的財(cái)政狀況和人口結(jié)構(gòu)相對(duì)良好，當(dāng)?shù)蒯t(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域既有的利益分配格局及其存在問題還沒有嚴(yán)重到激勵(lì)當(dāng)?shù)攸h委政府下決心對(duì)既有的利益結(jié)構(gòu)進(jìn)行破壞性的重塑的地步。因此，廈門市主要采取了一種通過在外圍做增量，以間接影響整體利益分配格局的策略。其中，在以大量的財(cái)政投入作為基本前提的情況下，“廈門醫(yī)改”首先是通過把基層的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(主要指的是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)全部從財(cái)政差額撥款事業(yè)單位轉(zhuǎn)變成財(cái)政全額撥款事業(yè)單位，對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、設(shè)備采購(gòu)和人員經(jīng)費(fèi)等以往嚴(yán)重困擾著基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)轉(zhuǎn)和發(fā)展的諸多重要環(huán)節(jié)進(jìn)行了徹底的政府財(cái)政保障。此舉徹底扭轉(zhuǎn)了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及其醫(yī)生的逐利性，夯實(shí)了整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)公益性的根基。然后通過大力實(shí)施城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化項(xiàng)目和家庭醫(yī)生簽約制度，引導(dǎo)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從過去“以治病為中心”的舊模式向“以疾病管理和健康為中心”的新模式轉(zhuǎn)變。舊模式造成疾病越治越多，病人不堪重負(fù)，新模式致力于管理、預(yù)防、控制，甚至減少疾病。民眾的疾病在基層得到了管理、預(yù)防、控制，甚至減少，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)因逐利性的破除而日益具有公信力，居于縣級(jí)及以上的公立醫(yī)院自然也就不再會(huì)人滿為患?！皬B門醫(yī)改”是在基層做了一個(gè)影響深遠(yuǎn)的增量，以此倒逼縣級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)變行為方式，最終實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源結(jié)構(gòu)的合理化和民眾就診行為的有序化，亦即實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療。目前，廈門市在分級(jí)診療方面的創(chuàng)新也已經(jīng)引起了國(guó)家層面對(duì)這項(xiàng)工作的高度關(guān)注。

值得一提的是，在通過以“存量醫(yī)改”和“增量醫(yī)改”為基本框架構(gòu)建中國(guó)“新醫(yī)改”實(shí)踐邏輯的基礎(chǔ)之上，還可以進(jìn)一步延伸到對(duì)中國(guó)“新醫(yī)改”實(shí)踐所具有的理論創(chuàng)新的探討方面。其中，“存量醫(yī)改”的理論創(chuàng)新主要體現(xiàn)在公立醫(yī)院的管理體制和運(yùn)行機(jī)制、公立醫(yī)院院長(zhǎng)和醫(yī)生的激勵(lì)機(jī)制，以及“三醫(yī)”(即醫(yī)療、醫(yī)保和藥品)聯(lián)動(dòng)機(jī)制等公立醫(yī)院內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)和相關(guān)體制機(jī)制創(chuàng)新方面。而“增量醫(yī)改”的理論創(chuàng)新則主要體現(xiàn)在包括公立醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在內(nèi)的整個(gè)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)組織體系或結(jié)構(gòu)及其分級(jí)診療的實(shí)現(xiàn)機(jī)制等方面的創(chuàng)新。這些方面的理論創(chuàng)新既是醫(yī)改實(shí)踐的直接產(chǎn)物，同時(shí)也對(duì)醫(yī)改實(shí)踐具有重要的指導(dǎo)意義。與此同時(shí)，通過對(duì)“存量醫(yī)改”和“增量醫(yī)改”的比較研究，還可以拓展到更加宏大的理論命題之上，比如：政府行為理論、國(guó)家治理理論、政策決策和試驗(yàn)理論、制度變遷與衛(wèi)生績(jī)效理論、組織理論等，彰顯了中國(guó)“新醫(yī)改”的多樣化實(shí)踐作為理論創(chuàng)新的“富礦”特質(zhì)。正如習(xí)近平總書記所言：“當(dāng)代中國(guó)正經(jīng)歷著我國(guó)歷史上最為廣泛而深刻的社會(huì)變革，也正進(jìn)行著人類歷史上最為宏大而獨(dú)特的實(shí)踐創(chuàng)新。這種前無(wú)古人的偉大實(shí)踐，必將給理論創(chuàng)造、學(xué)術(shù)繁榮提供強(qiáng)大動(dòng)力和廣闊空間。這是一個(gè)需要理論而且一定能夠產(chǎn)生理論的時(shí)代，這是一個(gè)需要思想而且一定能夠產(chǎn)生思想的時(shí)代。我們不能辜負(fù)了這個(gè)時(shí)代。”在中國(guó)“新醫(yī)改”實(shí)踐邏輯的基礎(chǔ)上探討其理論邏輯，構(gòu)成了接下來(lái)需要重點(diǎn)努力的方向。

總之，中國(guó)近年來(lái)遍地開花的醫(yī)改實(shí)踐已經(jīng)到了需要學(xué)術(shù)界做出更多更大貢獻(xiàn)的時(shí)候。實(shí)際上，不管是作為“存量醫(yī)改”典型代表的“三明醫(yī)改”，還是作為“增量醫(yī)改”典型代表的“廈門醫(yī)改”，都是在我國(guó)確立了“政府主導(dǎo)”的醫(yī)改大方向和總原則之后，各地響應(yīng)中央政府號(hào)召，并結(jié)合自身實(shí)際情況所進(jìn)行的創(chuàng)新性的探索和試驗(yàn)。早在2016年召開的全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)上，習(xí)近平總書記便已提出“要把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位”，并強(qiáng)調(diào)“推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)，是我們黨對(duì)人民的鄭重承諾。各級(jí)黨委和政府要把這項(xiàng)重大民心工程擺上重要日程，強(qiáng)化責(zé)任擔(dān)當(dāng)，狠抓推動(dòng)落實(shí)。要把醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革納入全面深化改革同部署、同要求、同考核，支持地方因地制宜、差別化探索”。近期，習(xí)近平總書記親赴三明市，為“深化改革”尋求“解題之道”，在三明市沙縣總醫(yī)院，他進(jìn)一步明確指出：“人民健康是社會(huì)主義現(xiàn)代化的重要標(biāo)志”，“三明醫(yī)改”體現(xiàn)了人民至上、敢為人先，其經(jīng)驗(yàn)值得各地因地制宜借鑒。這必然會(huì)激勵(lì)各地在醫(yī)改領(lǐng)域探索出更多、更好的路徑、方法和模式，繼而也必然會(huì)對(duì)學(xué)術(shù)界提供更多的啟發(fā)，并提出更高的期待和更迫切的要求。