顧金燕，趙晨浩，羅 興，李殿江，顧 民，3

1.南京醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，江蘇 南京 211166；2.陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，重慶400037；3.南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院院辦，江蘇 南京 210011

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡稱住培），指的是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后接受統(tǒng)一規(guī)范的臨床培訓(xùn)成為合格醫(yī)師的過渡階段，在培訓(xùn)基地帶教老師的指導(dǎo)下，完成臨床實踐活動，最終達(dá)到臨床醫(yī)學(xué)畢業(yè)生能合格獨立行醫(yī)的目的［1］。住培制度是國家對醫(yī)療質(zhì)量的治理能力及治理體系的體現(xiàn)，也是國家對提升醫(yī)療質(zhì)量實施的一項重要舉措［2］。國家衛(wèi)生計生委在《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》的工作進程中指出：“到2015年，各?。▍^(qū)、市）全面啟動住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作；到2020年，基本建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度?！蔽覈∨嘀贫纫鸦窘?，但建立成熟的培訓(xùn)制度還需吸取國內(nèi)外先進經(jīng)驗，不斷探索和改進。重慶市住培制度正式實施已有6年，目前對于住培滿意度的研究較少，住院醫(yī)師是住培制度實施的核心主體［3］，通過滿意度評價可了解住培制度運行現(xiàn)狀及存在問題。本文通過對重慶市某三甲醫(yī)院的住院醫(yī)師進行滿意度調(diào)研，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院現(xiàn)存問題并提出可行性建議。

一、對象和方法

（一）研究對象

本研究遵循嚴(yán)格保密原則，于2020年10月在重慶市某培訓(xùn)基地整群抽取正在接受培訓(xùn)的住培學(xué)員442名。

（二）調(diào)查工具

自行編制調(diào)查問卷。主要采用政策文件閱讀、文獻(xiàn)查閱及訪談等方式收集資料，再進行專家及住培管理人員相關(guān)咨詢，初步設(shè)計調(diào)查問卷，然后通過預(yù)調(diào)查反復(fù)修正問卷，最終形成電子問卷并發(fā)放。問卷內(nèi)容包括培訓(xùn)學(xué)員基本信息和滿意度調(diào)查。

培訓(xùn)學(xué)員基本信息包括性別、年齡、婚姻、戶籍區(qū)域、學(xué)歷、年級、人員類別、執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書獲得情況、睡眠情況、壓力情況、每周臨床實踐時長、增設(shè)心理課程需求情況等。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)滿意度調(diào)查問卷采用積極態(tài)度語句賦分方法，主要參考明尼蘇達(dá)滿意度量表、盧嘉的工作滿意度量表［4］、陳暢［5］及陳煒煒［6］的工作滿意度量表，進行問卷編制。運用李克特（Likert）5 級計分法，非常同意（符合）5 分、同意（符合）4分、一般3分、不太同意（符合）2分和非常不同意（符合）1分。自制問卷滿意度維度主要包括培訓(xùn)政策滿意度、培訓(xùn)回報滿意度、培訓(xùn)基地群體滿意度、培訓(xùn)效果滿意度等共9個維度54個條目，詳見表1。其中，培訓(xùn)政策滿意度為對規(guī)培政策的認(rèn)知、培訓(xùn)時間、培訓(xùn)內(nèi)容安排的看法；培訓(xùn)本身滿意度、培訓(xùn)回報滿意度、基地群體滿意度是借鑒陳暢的員工滿意度量表構(gòu)成而編制，工作本身滿意度包括工作合適度、責(zé)權(quán)匹配度、工作挑戰(zhàn)性、工作勝任度等方面；工作回報滿意度包括工作認(rèn)可度、事業(yè)成就感、薪酬公平感、晉升機會等方面；工作群體滿意度包括與周圍群體協(xié)作和諧度等方面；培訓(xùn)環(huán)境滿意度包括生活環(huán)境和工作環(huán)境；培訓(xùn)感受滿意包括舒適生活、成就感獲得及工作心情等方面；職業(yè)發(fā)展?jié)M意度包括技能提升、進修及留院工作等機會；管理制度滿意度包括休假制度、薪酬制度及規(guī)培管理等方面；培訓(xùn)效果滿意度包括學(xué)員培訓(xùn)后的能力提升結(jié)果。

表1 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)滿意度問卷條目

（三）調(diào)查方法

本次調(diào)查采取匿名方式，通過“問卷星”平臺面向樣本人群以電子問卷的形式發(fā)放及收集問卷，回收有效問卷442份，有效率94.6%。

（四）問卷信效度檢驗

問卷的總體Cronbach’s α 系數(shù)為0.959，9 個維度的系數(shù)分別為政策滿意度0.885，本身滿意度0.896，回報滿意度0.686，群體滿意度0.938，環(huán)境滿意度0.921，感受滿意度0.820，職業(yè)發(fā)展?jié)M意度0.786，管理制度滿意度0.960，培訓(xùn)效果滿意度0.961。KMO 系數(shù)為0.935，Bartlett 球形檢驗達(dá)到的顯著水準(zhǔn)（χ2=4 303.987，P＜0.001）。

（五）統(tǒng)計學(xué)方法

本次研究采用SPSS 25.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。采用描述性分析、Pearson 相關(guān)性分析、獨立樣本t檢驗、單因素方差分析、線性回歸等統(tǒng)計學(xué)方法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

二、結(jié) 果

（一）調(diào)查對象基本情況

本次研究對象共442 名，男性170 名（38.5%），女性272 名（61.5%）；已婚144 名（32.6%），未婚（包括離異、喪偶）298 名（67.4%）；重慶市主城區(qū)70 名（15.8%），重慶市其他區(qū)162 名（36.7%），外省210 名（47.5%，表2）。

表2 住培學(xué)員基本情況

（二）培訓(xùn)滿意度現(xiàn)狀

住院醫(yī)師對培訓(xùn)滿意度的總體評價情況較好（3.88 分）。其中培訓(xùn)基地群體滿意度得分最高，對帶教老師的帶教態(tài)度評價最好,但與其他科室醫(yī)護協(xié)作交流得分最低，可能與輪轉(zhuǎn)時間有關(guān)，在其他科室培訓(xùn)時間較短，其他科室的醫(yī)生、護士與住院醫(yī)師的協(xié)作交流較少；培訓(xùn)本身滿意度及培訓(xùn)回報滿意度的總體評價情況一般，介于3.52～3.79 分，其中規(guī)培后就業(yè)壓力得分最低，規(guī)培時間3年最終仍需面對就業(yè)問題，說明就業(yè)壓力問題需重點關(guān)注并改進（表3）。

（三）培訓(xùn)滿意度影響因素相關(guān)性分析

以培訓(xùn)滿意度整體及各維度得分為因變量，以性別、婚姻、學(xué)歷、科室、每周臨床實踐時長、睡眠情況及壓力情況為自變量進行Pearson 相關(guān)性分析。結(jié)果顯示，睡眠情況、壓力情況與各維度培訓(xùn)滿意度得分呈顯著正相關(guān)（P＜0.01）；學(xué)歷、每周臨床實踐時長等變量與各維度存在不同程度的相關(guān)（表3）。

表3 住院醫(yī)師培訓(xùn)滿意度得分及影響因素的相關(guān)性分析（r值）

（四）培訓(xùn)滿意度影響因素差異性檢驗

以總體滿意度得分為因變量，性別、婚姻、學(xué)歷、睡眠情況、壓力情況及增設(shè)心理課程需求情況為自變量，進行獨立樣本t檢驗和單因素方差分析。結(jié)果顯示，學(xué)歷、壓力情況、睡眠情況以及增設(shè)心理課程需求情況與總體滿意度之間呈顯著差異性（P＜0.05）。其中碩士較本科生與博士的滿意度得分最低；睡眠充足的住培醫(yī)師滿意度得分最高，睡眠不夠的住培醫(yī)師滿意度得分最低；壓力越大的住培醫(yī)師滿意度得分越低；增設(shè)心理課程有需求的醫(yī)師比沒需求的醫(yī)師滿意度得分低（表4）。

（五）影響住培滿意度的多重線性回歸

以總體滿意度為因變量，性別、婚姻、學(xué)歷、睡眠情況、壓力情況、每周臨床實踐時長及增設(shè)心理課程必要性等7 個因素為自變量，運用強迫輸入法構(gòu)建多元線性回歸模型。結(jié)果顯示，7 個自變量與住培滿意度變量得多元相關(guān)系數(shù)為0.538，多元相關(guān)系數(shù)的平方為0.278，說明7 個自變量共可解釋住培滿意度變量27.8%的變異量。在回歸模型中，對住培滿意度變量有顯著影響的預(yù)測變量為睡眠情況、性別、婚姻，其中睡眠情況對住培滿意度有較高的解釋力（表5）。

三、討 論

（一）發(fā)揮師資優(yōu)勢，增強人文氛圍

我國醫(yī)學(xué)人文教育起步晚、發(fā)展慢且重視度低，目前尚未形成一套系統(tǒng)、科學(xué)的教育制度。本研究結(jié)果顯示，住培醫(yī)師對培訓(xùn)基地群體滿意度得分最高，其中帶教老師的帶教態(tài)度滿意度情況最好，但與其他科室醫(yī)護之間的協(xié)作與交流得分較低，在一定程度上反映出醫(yī)院對于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的高度重視，帶教師資的合理管理，針對住培工作制定的帶教管理措施有積極正向作用。但與其他科室醫(yī)護之間的協(xié)作與交流得分較低，由于輪轉(zhuǎn)期間，不斷進入新科室、面臨新環(huán)境及新的人際關(guān)系，容易造成住培醫(yī)師歸屬感較低?？赏ㄟ^加強醫(yī)院文化傳播，開展文體活動，讓住培醫(yī)師更快融入集體，以此增強其歸屬感；通過醫(yī)院文化管理，重視溝通與協(xié)作的方式，提醒各科室醫(yī)護人員給予住院醫(yī)師積極指導(dǎo)和人文關(guān)懷，增強學(xué)員認(rèn)同感［7］。建議學(xué)習(xí)國內(nèi)外先進經(jīng)驗，開設(shè)人文教育課程，并納入人文指標(biāo)考核。讓住院醫(yī)師既能得到人文關(guān)懷，也能對外傳播人文關(guān)懷。

（二）重視住院醫(yī)師工作壓力及勞動負(fù)荷

本研究結(jié)果顯示，規(guī)培后就業(yè)滿意度呈現(xiàn)低水平。從住院醫(yī)師基本資料分析，應(yīng)屆生及社會人員占比較大，大部分住院醫(yī)師學(xué)歷為本科，年齡25～30歲占比較大，參加培訓(xùn)學(xué)習(xí)3年后仍然將面臨失業(yè)的風(fēng)險以及巨大的經(jīng)濟壓力，打擊住院醫(yī)師參加培訓(xùn)的積極性，失去培訓(xùn)的意義。建議一是通過吸取國內(nèi)外的先進做法，制定住培學(xué)員聘用制度，與住培醫(yī)師簽訂短期聘用合同，住培醫(yī)師完成培訓(xùn)后可根據(jù)培訓(xùn)情況優(yōu)先聘用，簽訂正式聘用合同，這樣既可以緩解醫(yī)師就業(yè)壓力，又可以為醫(yī)院選拔優(yōu)秀人才。二是通過開展就業(yè)規(guī)劃課程，理性認(rèn)識規(guī)培政策，調(diào)整心理期望值。研究結(jié)果顯示［8］，就業(yè)單位規(guī)模和薪資水平期望值高的心理普遍存在，通過就業(yè)規(guī)劃指導(dǎo)，分析利弊，正確認(rèn)識規(guī)培制度，明確自身定位，合理制定就業(yè)目標(biāo)。三是通過社會責(zé)任感教育，加強基層服務(wù)意識，認(rèn)識到廣闊天地在基層，三甲醫(yī)院與基層醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略不同，功能定位不同，正確的自我認(rèn)知和就業(yè)定位，才能將自身優(yōu)勢充分發(fā)揮。

住院醫(yī)師的壓力占比較大的還有經(jīng)濟壓力、學(xué)習(xí)壓力以及工作壓力。研究結(jié)果顯示，住院醫(yī)師每周的臨床實踐時長40 小時以上者占比高達(dá)89.6%，住院醫(yī)師還得利用休息時間參加各種教學(xué)培訓(xùn)及考試，顯示住院醫(yī)師超負(fù)荷工作。過高的職業(yè)壓力不僅影響工作效率，還影響心理健康［9］。建議制定住培醫(yī)師培養(yǎng)計劃時，考慮培訓(xùn)及教學(xué)的學(xué)時合理性，平衡高強度工作時長與教學(xué)培訓(xùn)時長的沖突。通過強化醫(yī)院“以人為本”的管理理念，關(guān)注住院醫(yī)師的身心健康，嚴(yán)格落實工作時長，確保醫(yī)師得到充分的休息，以最優(yōu)的狀態(tài)投入工作［10］。

（三）學(xué)歷、薪酬及福利是影響培訓(xùn)滿意度的重要因素

本研究結(jié)果顯示，學(xué)歷對住院醫(yī)師培訓(xùn)滿意度存在顯著差異性，與既往研究［11］結(jié)果一致。本項研究中，碩士的得分最低，博士的得分最高，不同學(xué)歷的住院醫(yī)師群體薪酬滿意度存在差異，該院培訓(xùn)醫(yī)師的薪酬主要依據(jù)學(xué)歷發(fā)放，博士的薪資相對來說更豐厚，碩士的薪資未能達(dá)到期望而表現(xiàn)出滿意度較低。住培醫(yī)師作為醫(yī)院的一線醫(yī)務(wù)人員，不僅承擔(dān)繁重的學(xué)習(xí)考核壓力，還承擔(dān)科室的各種高強度工作壓力，在薪資與壓力不匹配的情況下，難以解除家庭生活的后顧之憂。調(diào)查結(jié)果顯示，該院住培醫(yī)師期望薪資待遇為8 000元/月以上的人數(shù)達(dá)到了75.3%，雖然該院的薪資待遇與重慶市其他同級醫(yī)院相比較高，但仍然無法達(dá)到適齡婚育醫(yī)師的期望薪資。建議國家及地方政府重視住院醫(yī)師的薪酬福利，出臺相應(yīng)政策，加大財政支持力度，確保薪酬福利落實到個人，同時醫(yī)院將住培醫(yī)師薪酬納入績效考核給予公平對待，既可加強對住院醫(yī)師的管理，又可以增強醫(yī)師培訓(xùn)積極性與歸屬感。

（四）關(guān)注住院醫(yī)師睡眠質(zhì)量及心理健康問題

本研究結(jié)果顯示，有超過86%的住院醫(yī)師在每日起床后面對工作有較大的壓力感，有60.9%的住院醫(yī)師每天睡眠不足。住培醫(yī)師作為一線醫(yī)務(wù)人員承受著繁重的醫(yī)療風(fēng)險和工作負(fù)荷，睡眠時間不足，這種狀態(tài)下易產(chǎn)生不良生理及心理問題，嚴(yán)重者表現(xiàn)為焦慮抑郁，引發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?2-13］。睡眠質(zhì)量與心理健康、生活質(zhì)量密切相關(guān)，也是高效率、高質(zhì)量工作和學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)。可指導(dǎo)住院醫(yī)師改善睡眠現(xiàn)狀，緩解心理壓力，提升工作效率。建議醫(yī)院開設(shè)心理疏導(dǎo)課程，建立醫(yī)師心理健康檔案，以及“一對一”心理問題紓解渠道；規(guī)范工作時間，加班后應(yīng)給予醫(yī)師充分休息時間；增加體育團體活動及趣味活動的開展，使得學(xué)員正確地解決心理健康問題［14-15］。