江 剛，趙允伍，王曉松，錢 晨，王 珩，4

1.安徽醫(yī)科大學衛(wèi)生管理學院，安徽 合肥 230032；2.安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院畢業(yè)后教育處，3.組織部，4.院長辦公室，安徽 合肥 230022

隨著慢性病肆虐，老齡化加劇，我國醫(yī)療衛(wèi)生服務系統(tǒng)面臨嚴峻的挑戰(zhàn)，“看病難，看病貴”問題仍未得到完全解決，醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量及布局不合理和碎片式服務等問題，迫切需要對整個醫(yī)療衛(wèi)生服務體系進行整合。2016年，世界銀行、世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）與我國相關(guān)部門聯(lián)合開展的《中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，建設基于價值的優(yōu)質(zhì)服務提供體系》報告中指出，構(gòu)建以人為本的整合型服務模式是醫(yī)改的核心［1］。本文借鑒國際經(jīng)驗，立足我國實際，以我國探索構(gòu)建整合型醫(yī)療的典型地區(qū)為切入點，以問題為核心，以健康為根本，提出思考，旨在為醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的真正整合提供參考。

一、整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務的概念與內(nèi)涵

目前，國內(nèi)外都沒有統(tǒng)一對整合型醫(yī)療服務體系概念的界定。1967年，Lawrence 和Lorsch 提出服務整合的概念，整合被定義為“存在于部門之間的協(xié)作狀態(tài)的質(zhì)量，這些部門需要通過環(huán)境的需求來實現(xiàn)工作的統(tǒng)一”［2］。Shortell 等［3］基于美國早期醫(yī)療資源整合存在的問題，提出了整合組織網(wǎng)絡的概念，即結(jié)合不同醫(yī)療機構(gòu)提供的服務，以合適的成本為患者提供全程式、連續(xù)性的服務。早在1996年WHO 發(fā)布的《整合醫(yī)療的提供》中，就提出了整合醫(yī)療的想法，2015年WHO 發(fā)布的《整合戰(zhàn)略報告》中，又提出醫(yī)療衛(wèi)生服務的整合，是以人為中心的，整合了疾病預防、診治、健康保健和健康促進等服務，然后根據(jù)健康的需要，協(xié)調(diào)各級各類醫(yī)療機構(gòu)，向全體人群提供終生連續(xù)的健康服務。國內(nèi)學者也對此有研究，如魏來等［4］認為整合醫(yī)療就是在系統(tǒng)整合理論指導下，為人群提供更有效、更連續(xù)的醫(yī)療服務，改善人群健康。代濤等［5］從宏觀、中觀、微觀三個層面，結(jié)合政策制度、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和居民就醫(yī)行為等，提出衛(wèi)生服務資源整合要以服務合并為基礎，才能使醫(yī)療服務供方、需方和保險機構(gòu)三方受益。

基于上述研究，筆者認為整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務，即從宏觀、中觀和微觀層面，以人的健康需求為導向，整合資源、服務，為全人群提供連續(xù)、全方位和一體化的健康服務。從服務內(nèi)容來看，整合集診療、護理、康復和健康促進等服務于一體；從整合方向來看，可分為縱向整合和橫向整合；從整合的結(jié)構(gòu)來看，包含組織整合、功能整合、人員整合和系統(tǒng)整合。

二、整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的國際經(jīng)驗

自整合型醫(yī)療服務興起以來，世界多國依據(jù)其衛(wèi)生管理體制和服務提供模式等實際，較早地開展了對整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的探索，其中一些經(jīng)典模式，可供我國學習。

美國凱撒醫(yī)療（Kaiser Permanente，KP）集團由凱撒基金健康計劃（Kaiser Foundation Health Plan，KFHP）、永久醫(yī)療集團（Permanente Medical Groups，PMGs）和凱撒基金醫(yī)院（Kaiser Foundation Hospitals，KFHs）三個實體組成。它以基本醫(yī)療衛(wèi)生服務體系為基礎，構(gòu)建緊密的三方整合體系，即醫(yī)院、保險方和患方，形成閉環(huán)的健康維護組織（Health Maintenance Organization，HMO）［6］，整合患者、醫(yī)師、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和保險機構(gòu)。凱撒醫(yī)療在體系內(nèi)構(gòu)建了垂直的整合系統(tǒng)，縱向分類治療疾病，橫向提供預防保健服務，醫(yī)保連接關(guān)鍵利益方，形成利益共同體，共享結(jié)余，共擔風險，并以醫(yī)療健康信息管理系統(tǒng)進行信息支撐，實現(xiàn)信息共享。運行模式如圖1。

圖1 凱撒醫(yī)療服務模式

英國國民醫(yī)療服務體系（National Health Service，NHS）整合了各級公立醫(yī)院和基層社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)［7］，實施構(gòu)建三級醫(yī)療保障網(wǎng)絡，提出縱向整合不同層級服務機構(gòu)，橫向整合全科醫(yī)生（general practitioner，GP）聯(lián)合組織、急性服務協(xié)會（Acute Care Collaboration，ACC）等部門，探索各部門人員的跨邊界整合，轉(zhuǎn)變醫(yī)院功能定位，完善初級衛(wèi)生保健和社區(qū)服務，實現(xiàn)居民的健康需求；引入服務提供者合同和總額預算制度，創(chuàng)新支付方式，建立跨組織的實時共享電子病歷系統(tǒng)；實行嚴格的健康守門人制度和醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)部上下轉(zhuǎn)診制度，患者需獲得全科醫(yī)生的許可才能實行轉(zhuǎn)診，整合內(nèi)部醫(yī)療資源，形成有序的就醫(yī)秩序，為居民提供全周期、全方位服務［8］。為加強社會服務和醫(yī)療衛(wèi)生服務之間的連接，英國NHS 加強與地方政府的合作，探索實施責任醫(yī)療體系（Accountable Care System，ACS），實現(xiàn)共享整個ACS體系內(nèi)節(jié)約的醫(yī)療費用。

日本多次修訂了《醫(yī)療法》，不斷加強不同醫(yī)療機構(gòu)之間的協(xié)作，形成一體化的整合服務模式。逐步明確醫(yī)療服務機構(gòu)功能定位，搭建三級醫(yī)療圈，建立機構(gòu)間整合協(xié)同機制，滿足健康需求。不同醫(yī)療機構(gòu)控制不同收費標準，以此來刺激轉(zhuǎn)診；還建立了與醫(yī)療服務體系改革同步的醫(yī)保支付制度，加大一級醫(yī)療圈的醫(yī)保報銷比例，各級政府定位明確，中央政府通過立法推動醫(yī)療服務體系改革，地方政府嚴格規(guī)劃、審批和質(zhì)量監(jiān)管，最終形成了分工明確、協(xié)同性好的全民醫(yī)療衛(wèi)生服務體系［9］。

各國在探索整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的過程中，模式雖然不一致，但其核心思想和最終目標接近，總結(jié)為以人為本，逐漸從以疾病為中心向以健康管理為中心過渡，滿足居民健康需求。上述國家以需求為導向，明確不同層級醫(yī)療機構(gòu)的功能定位，建立機構(gòu)間整合協(xié)同機制，有效促進分級診療；積極推行家庭醫(yī)生簽約和健康守門人制度，高度重視基層醫(yī)生和全科醫(yī)生的培訓，上下轉(zhuǎn)診有序，從而使醫(yī)療資源有效配置；積極推動醫(yī)保支付制度改革，探索總額預算制度按病種支付、按人頭支付等付費方式；著力建設體系內(nèi)信息管理平臺，實現(xiàn)各級各類醫(yī)療機構(gòu)之間的互聯(lián)互通。

三、整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的國內(nèi)探索

隨著人們健康觀、疾病觀以及衛(wèi)生服務需求的改變，醫(yī)療重心偏移、醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)與分布不合理、服務碎片化等問題與挑戰(zhàn)迫在眉睫，中國亟待建立起以人為本、基于價值的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務體系?？h域醫(yī)共體作為我國構(gòu)建整合醫(yī)療的重要組成，其根本是為了解決醫(yī)療機構(gòu)面臨的上述問題，實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務功能的有效整合，改善縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生服務體系。縣域醫(yī)共體建設是夯實整合醫(yī)療服務體系的基礎，是我國整合型醫(yī)療探索的具體表現(xiàn)，是促進縣域醫(yī)療服務體系向整合型醫(yī)療的過渡和發(fā)展。我國在各地都積極探索構(gòu)建整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的路徑與方法，2017年國務院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設和發(fā)展的指導意見》中指出，在縣域主要組建縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體，重點探索以縣級醫(yī)院為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為樞紐、村衛(wèi)生室為基礎，有效銜接，一體化管理。2019年5月，國家衛(wèi)生健康委印發(fā)《關(guān)于推進緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設的通知》，進一步明確了縣域醫(yī)共體在提高縣域醫(yī)療衛(wèi)生資源配置和使用效率、加快提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力、推動構(gòu)建分級診療、合理診治和有序就醫(yī)中的重要作用［9-10］。但縣域醫(yī)共體的建設仍在初級階段，面對問題，亟須積極探索。本文結(jié)合安徽天長、山西陽曲和浙江德清的探索和實踐，發(fā)現(xiàn)問題，提出思考。

（一）實踐探索

1.安徽天長

以醫(yī)共體為牽頭單位，根據(jù)醫(yī)管會組織決定，建立權(quán)責統(tǒng)一的院長負責制，并明確各成員單位的職責，統(tǒng)一管理資產(chǎn)、經(jīng)費和人員［11］。實行按人頭總額預付，結(jié)余基金由成員單位合理分配，自主使用；醫(yī)共體內(nèi)設置報銷優(yōu)惠政策，轉(zhuǎn)診目錄明確，建立了科學人事激勵機制，創(chuàng)新人事薪酬，突出績效考核。建立了定項和專項補償機制，實施家庭醫(yī)生簽約，提供個性化健康管理服務，鼓勵帶教醫(yī)師與村醫(yī)建立“1+1+1”師徒關(guān)系，共同學習，共同進步。此外，醫(yī)共體內(nèi)部建立了電子信息平臺，內(nèi)部共享優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源。明確了不同層級、不同類別醫(yī)療機構(gòu)的診療規(guī)范和轉(zhuǎn)診標準，同時設立縣級醫(yī)院總會計師制度，實時監(jiān)測，定期評價。

2.山西陽曲

縣域內(nèi)成立醫(yī)共體集團，整合縣鄉(xiāng)村醫(yī)療機構(gòu)，實行縣醫(yī)管委下的理事長負責制，一般由院長擔任理事長，同時受醫(yī)管委的監(jiān)管和監(jiān)事會、專家委員會的監(jiān)督，形成醫(yī)共體內(nèi)部統(tǒng)一法人，統(tǒng)一管理人、財、物等；合理確定各成員單位的績效總體水平和薪酬水平，醫(yī)療集團自主分配績效工資，核定績效。在牽頭醫(yī)院內(nèi)成立“中心藥房”，集中采購藥品和耗材，統(tǒng)一配送，強調(diào)對醫(yī)療服務價格進行動態(tài)調(diào)整。積極探索政府補助方式由按人頭或床位補助逐步轉(zhuǎn)向為按項目補助。醫(yī)保資金采取總額預付，結(jié)余留用，合理超支分擔政策，將批準核定的醫(yī)?；鸾y(tǒng)一撥付到醫(yī)療機構(gòu)［12］。

3.浙江德清

德清縣醫(yī)共體整合了縣鄉(xiāng)村衛(wèi)生資源，組建了兩大健康保健集團，集團內(nèi)建立院長聘任制，并形成唯一法人代表，自主經(jīng)營各項業(yè)務，自主管理收入分配和人事任免［13］。德清縣在縣醫(yī)改辦的監(jiān)督管理下，成立了縣級醫(yī)療保障辦公室；以健保集團為單位，完善醫(yī)?？傤~預算管理，建立結(jié)余留用機制，門診實行按人頭支付費用，住院以按病種付費（DRGs）為主，輔以按項目支付，推動了醫(yī)共體精細化管理、精準治療，構(gòu)建醫(yī)院、醫(yī)師和患者利益共同體；整合醫(yī)療衛(wèi)生服務價格、醫(yī)療救助、醫(yī)保、藥品耗材采購機制等職能，真正實現(xiàn)“三醫(yī)聯(lián)動”。除此之外，德清縣還設立了連續(xù)醫(yī)療服務中心和遠程會診信息平臺，借助“釘釘”“納里醫(yī)生”等應用軟件，提供遠程會診和雙向轉(zhuǎn)診服務。

（二）整合特點

我國整合型醫(yī)療的特點，體現(xiàn)在醫(yī)共體的建設上，可總結(jié)為以下幾方面：一是區(qū)域小醫(yī)院聯(lián)合牽頭大醫(yī)院，整合“三醫(yī)”資源，組建上、下級機構(gòu)聯(lián)通體系，形成服務共同體，致力于緩解看病難問題。二是各地不同程度地開展醫(yī)保支付改革，總體方向是由醫(yī)共體執(zhí)行醫(yī)保預算，結(jié)余主要用于獎勵，部分用于內(nèi)部發(fā)展，激勵整合醫(yī)療體系減少發(fā)病、降低成本，減輕居民看病負擔。三是基于醫(yī)保付費方式改革，建立激勵約束機制。四是建立醫(yī)療信息平臺，實現(xiàn)不同機構(gòu)之間信息共享。

（三）存在問題

一是上述改革試點雖然初見成效，但對以人為本的理念還不夠深入，針對個人健康需求還未提供完善的服務，并且服務的連續(xù)性有待進一步提高，這與整合的最終目的還有一段差距。

二是還未建立常態(tài)化、長效性的激勵機制，財政投入以項目為主，缺乏常態(tài)機制，后付制為主的支付方式難以突破。研究發(fā)現(xiàn)，天長和陽曲在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對于縣域醫(yī)共體預撥基金的結(jié)余分配比例上仍存在分歧，各醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)未協(xié)商達成共識，同時其按人頭付費機制帶來的風險與問題也缺乏相應部門的監(jiān)管［14］。部分醫(yī)院和社區(qū)探索人員激勵政策，依然缺乏政府政策支持。

三是管理制度聯(lián)而不合，不同部門間協(xié)同度不夠，且還存在“虹吸”現(xiàn)象，牽頭大醫(yī)院不斷壯大、聯(lián)合小醫(yī)院實際門診人數(shù)不斷減少。德清縣內(nèi)部醫(yī)療機構(gòu)惡性競爭，其縣級醫(yī)院門診收入水平明顯高于全國水平，反觀其基層醫(yī)療機構(gòu)的住院收入比例僅占所有業(yè)務收入的2.7%；同時各級醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)療服務質(zhì)量的規(guī)范和標準沒有統(tǒng)一，各醫(yī)療機構(gòu)之間轉(zhuǎn)診規(guī)范性不足、連續(xù)性低，且自主決策權(quán)力有限，未能真正實現(xiàn)人財物的整合。

四是信息化建設程度不足，各信息中心之間數(shù)據(jù)缺乏共享，醫(yī)療機構(gòu)信息平臺建設不一，存在協(xié)作障礙，條線過多，信息系統(tǒng)缺乏頂層設計，數(shù)據(jù)的挖掘與利用不足。就天長市而言，其資金缺乏，導致縣級醫(yī)院、基層醫(yī)療機構(gòu)與衛(wèi)生預防機構(gòu)尚無法進行互聯(lián)互通、信息共享。

四、建 議

我國在整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的探索方面已有進展，但是仍存在一些問題。結(jié)合國際經(jīng)驗及我國對整合醫(yī)療的探索，提出如下建議。

（一）落實財政投入

落實財政保障，發(fā)揮財政導向作用，財政支出按需來定。財政部門要加強機制保障，落實各種補助措施，穩(wěn)中求進，建立一個穩(wěn)定投入增長的機制，專項專補，持續(xù)增加政府基層投入，逐年彌補虧失。針對基層成員機構(gòu)的建設、采購設備和政策因素所造成的損失，應統(tǒng)籌資金，形成資金池，發(fā)揮統(tǒng)籌功用。在整合醫(yī)療保健服務實踐中，政府應發(fā)揮主導作用，適度提高保障水平，完善相關(guān)配套財政政策，使整合醫(yī)療體系有效運轉(zhuǎn)［15］。加快建設對整合醫(yī)療服務體系內(nèi)各機構(gòu)的補償機制，即發(fā)展靠政府、運行補償靠服務，全面落實政府的投入政策。完善基層補償機制，結(jié)合服務付費購買，掛鉤服務績效激勵。

（二）明確各方職能，構(gòu)建協(xié)同機制

堅持“三醫(yī)聯(lián)動”，發(fā)揮改革“1+1＞2”的協(xié)同效應，加強各部門協(xié)同能力，構(gòu)建部門協(xié)同機制。在醫(yī)共體內(nèi)部，統(tǒng)一管理模式，形成法人治理；同時，各利益相關(guān)方可統(tǒng)一共識，整合三醫(yī)資源，發(fā)展緊密型或混合型醫(yī)共體模式。就醫(yī)共體來說，首先，在政府級別，要形成以管委會負責制為主的權(quán)責清單，負責規(guī)劃、分配、統(tǒng)籌和考核，以及對醫(yī)共體進行監(jiān)管。其次，在部門層面，明晰行業(yè)主管與醫(yī)共體之間的權(quán)責清單。最后，在醫(yī)共體內(nèi)形成牽頭單位和成員單位之間的權(quán)責清單，實現(xiàn)醫(yī)共體內(nèi)自主業(yè)務經(jīng)營管理和薪酬管理。

（三）醫(yī)保支付方式改革

醫(yī)保支付方式改革是利益共同體形成的一個必要組成部分，是合理控制醫(yī)保資金的一種有效手段。應按照以收定支的原則，改革醫(yī)保的收支方式，建立價格運轉(zhuǎn)機制，與醫(yī)療供給側(cè)改革雙向發(fā)力，有效地推動分級診療。實行醫(yī)保總額預算，推行節(jié)余考核留用制度和超支合理分擔費用機制，充分考慮醫(yī)療服務水平及醫(yī)保支付能力，合理核算醫(yī)保費用，確定結(jié)算總數(shù)額，優(yōu)化補償方式，適當增加醫(yī)保投入，釋放醫(yī)保政策紅利和制度紅利。住院按病種付費結(jié)合點數(shù)付費，門診實行醫(yī)保門診醫(yī)療費用包干，與家庭醫(yī)生簽訂合同服務。對醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部各級醫(yī)院，實行有差別的支付方式，報銷比例更加合理，充分發(fā)揮醫(yī)保政策的杠桿作用，科學指導居民有序就醫(yī)。建立健全基本醫(yī)療保障人才管理隊伍，加強對醫(yī)保服務機構(gòu)的管理人員隊伍配置，加強對基本醫(yī)療保障費用與服務質(zhì)量的風險雙控。

（四）創(chuàng)新人事薪酬制度，突出績效考核激勵機制

在財政投入和醫(yī)保支付等相關(guān)配套政策的支持下，完善人事薪酬，績效考核制度，形成獎勵機制，鼓勵醫(yī)務人員積極開展整合服務。為引導醫(yī)共體發(fā)展方向，在醫(yī)院內(nèi)，明確醫(yī)務工作人員的職責、任務，分析崗位風險，評估社會效益，確定崗位的分配系數(shù)，科學合理地制定利益分配及激勵機制，探索實行按人頭付費、總額預算以及按病種付費等多元付費方式改革。在醫(yī)院的外部，要根據(jù)就診率、服務能力、服務質(zhì)量和服務滿意度等維度，建立綜合監(jiān)測評價指標體系［16］，考核結(jié)果與財政補助掛鉤，并按期進行監(jiān)督考核，開展績效評估，提高醫(yī)療機構(gòu)整體服務質(zhì)量。

（五）醫(yī)療信息化建設

信息共享不只是在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部，還要實現(xiàn)與醫(yī)保機構(gòu)、政府部門等信息的互聯(lián)互通。一是要加快醫(yī)療信息同步獲取，綜合管理，提高醫(yī)共體的信息化管理水平。二是不斷發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)，創(chuàng)新服務模式，細化服務內(nèi)容，探索建設快捷高效、高智能的診療形式，建立全程、實時和互動的健康管理模式。三是要進一步完善健康信息平臺建設，加強對醫(yī)療健康數(shù)字化的監(jiān)管，推動不同地區(qū)數(shù)字醫(yī)療的新發(fā)展。根據(jù)天長模式的經(jīng)驗，整合和貫通醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥等相關(guān)信息系統(tǒng)，建立實時、動態(tài)和連續(xù)的監(jiān)管制度，實現(xiàn)對醫(yī)改各項指標、醫(yī)保支付方式和運行效率等方面的實時監(jiān)管和動態(tài)分析。

整合醫(yī)療服務體系建設是醫(yī)改的重點工作，但我國衛(wèi)生服務整合尚處于初級階段，理論還不夠成熟，路徑也不夠清晰。為建設高效整合醫(yī)療體系，需要在組織結(jié)構(gòu)上，縱向整合醫(yī)療資源，建立各部門分工協(xié)作機制；在功能上，強調(diào)以人為中心，整合并提供健康管理服務；在信息上，整合每一居民在不同層級的健康服務信息，為其提供系統(tǒng)、持續(xù)的醫(yī)療保健服務。