趙劍峰 ，朱紅濤*，芮立美，劉學(xué)慶，李斌義，丁曉軍，歐陽(yáng)巍立，龔軍輝

(南通大學(xué)附屬丹陽(yáng)醫(yī)院，江蘇省丹陽(yáng)市人民醫(yī)院1 心內(nèi)科，2 超聲科，丹陽(yáng) 212300)

目前，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療首選經(jīng)橈動(dòng)脈途徑，該途徑具有患者依從性增加、住院費(fèi)用降低、穿刺部位并發(fā)癥減少及急性冠脈綜合征患者全因死亡率降低等優(yōu)點(diǎn)[1-2]。與標(biāo)準(zhǔn)壓迫方法相比，保持遠(yuǎn)端血流通暢的壓迫方法可使術(shù)后24 h 橈動(dòng)脈閉塞(radial artery occlusion,RAO)率降低59%～90%、30 d 降低75%[3]。然而，急性冠脈綜合征是一種促血栓形成狀態(tài)[4]，患者同時(shí)采用更有效抗凝的藥物治療，增加了穿刺部位出血及其他并發(fā)癥形成的風(fēng)險(xiǎn)[5]。對(duì)于急性冠脈綜合征經(jīng)橈動(dòng)脈介入治療的患者是否有同樣益處、其安全性如何，這在很大程度上是未知的。本研究是一項(xiàng)前瞻性、單中心、隨機(jī)對(duì)照研究，比較了傳統(tǒng)的氣囊加壓止血(標(biāo)準(zhǔn)組)和保持穿刺處遠(yuǎn)端血流通暢止血(通暢組)在橈動(dòng)脈介入治療后RAO 的發(fā)生率，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 連續(xù)篩選自2016 年1 月—2017 年1 月于南通大學(xué)附屬丹陽(yáng)醫(yī)院心內(nèi)科住院診斷為急性冠脈綜合征，并成功行橈動(dòng)脈介入術(shù)的100 例患者作為研究對(duì)象，分為兩組，各50 例。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷為急性冠脈綜合征；(2)經(jīng)橈動(dòng)脈路徑行介入術(shù)；(3)術(shù)前行Allen 試驗(yàn)為陰性。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)曾選擇同側(cè)橈動(dòng)脈路徑介入手術(shù)者；(2)曾行上肢血管手術(shù)者；(3)有血液系統(tǒng)疾病患者；(4)腫瘤患者。分別在TR止血器(日本Terumo 公司)移除后24 h 和術(shù)后30 d電話通知患者返院評(píng)估RAO 情況。本研究獲南通大學(xué)附屬丹陽(yáng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 橈動(dòng)脈入路 予1%～2%利多卡因1～3 mL 局部麻醉后，均使用6 F Cordis 橈動(dòng)脈鞘，在確認(rèn)鞘管進(jìn)入橈動(dòng)脈后，予硝酸甘油200 μg+地爾硫卓5 mg+普通肝素2 000 U，介入治療按100 U/kg 補(bǔ)足普通肝素。

1.3 止血方法及橈動(dòng)脈通暢評(píng)估 所有患者在手術(shù)完成后移除橈動(dòng)脈鞘并使用TR 帶止血，標(biāo)準(zhǔn)組TR 帶用止血裝置注射器注入13 mL 空氣，除非有證據(jù)表明持續(xù)出血或缺血，否則不調(diào)整。通暢組使用上述止血裝置注入13 mL 空氣初始止血后立即通過(guò)床旁多普勒超聲評(píng)估橈動(dòng)脈通暢。如無(wú)前向血流，則抽出2 mL 空氣直至恢復(fù)遠(yuǎn)端血流通暢或出血；如仍有出血?jiǎng)t再次注入空氣直至血止。此后，兩組接受標(biāo)準(zhǔn)的經(jīng)橈動(dòng)脈介入治療術(shù)后護(hù)理，TR 帶逐漸放氣并在6 h 移除，去除TR 帶后用少量非閉合性敷料覆蓋穿刺部位。通過(guò)床旁多普勒超聲在TR 止血器去除后24 h 及30 d 評(píng)估橈動(dòng)脈通暢。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)軟件，連續(xù)變量以表示，采用非配對(duì)t 檢驗(yàn)；分類變量以百分率表示，采用Pearson Chi-Square 檢驗(yàn)。為了確定RAO 的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，使用二元邏輯回歸模型來(lái)提供具有95%置信區(qū)間(confidence interval,CI)調(diào)整后的比值比，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 基線特征 標(biāo)準(zhǔn)組患者的年齡大于通暢組且具有更低高膽固醇血癥的發(fā)生率(P＜0.05)；兩組肝素劑量、手術(shù)時(shí)間、拔除橈動(dòng)脈鞘管前活化凝血時(shí)間(activated clotting time,ACT)等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者基線特征比較(,n,%)

表1 兩組患者基線特征比較(,n,%)

2.2 患者24 h 及30 d 并發(fā)癥的發(fā)生率 與標(biāo)準(zhǔn)組患者(16.0%)相比，通暢組患者早期RAO 的發(fā)生率顯著降低(5.3%)(P=0.003)，但30 d 兩組差異有縮小的趨勢(shì)(10.5% vs 4.6%,P=0.026)。兩組穿刺點(diǎn)出血、血腫、動(dòng)靜脈瘺及假性動(dòng)脈瘤發(fā)生率間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05)。

2.3 單變量及多變量分析 保持遠(yuǎn)端血流通暢止血方法和高脂血癥預(yù)測(cè)RAO 風(fēng)險(xiǎn)降低，而目前吸煙和更長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間與RAO 發(fā)生率增加有關(guān)(P＜0.05)。RAO 率與總手術(shù)肝素劑量或拔除動(dòng)脈鞘時(shí)ACT 無(wú)關(guān)(P＞0.05)。在調(diào)整潛在的混雜因素后，與標(biāo)準(zhǔn)止血壓迫相比，血流通暢止血與RAO 發(fā)生率降低70%相關(guān)(P＜0.05)，RAO 的其他獨(dú)立預(yù)測(cè)因素是當(dāng)前吸煙史和較長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間，見表2。

表2 RAO 的預(yù)測(cè)因子

3 討 論

在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療過(guò)程中，雖然經(jīng)橈動(dòng)脈入路有經(jīng)股動(dòng)脈入路無(wú)法比擬的優(yōu)勢(shì)，但術(shù)后RAO 的高發(fā)生率仍是一個(gè)值得注意的問(wèn)題。M.A.SADAKA 等[6]報(bào)道164 例患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后第1 天RAO 發(fā)生率為32.9%，術(shù)后6 個(gè)月仍高達(dá)29.9%，推測(cè)其原因是采用彩色多普勒判斷RAO，而不是根據(jù)脈搏判斷[7-8]引起的，這也可能是本研究RAO 發(fā)生率較高的原因。但保持遠(yuǎn)端血流通暢的止血方法已被證明可防止選擇性冠狀動(dòng)脈導(dǎo)管術(shù)后RAO[9-10]；然而，這種方法在急性冠脈綜合征患者中的益處不清楚?？焖賂R 帶放氣新技術(shù)被證實(shí)安全有效，可實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)端血流通暢止血并降低早期RAO 的發(fā)生率[11]，但該研究列入的急性冠脈綜合征患者人數(shù)少。其抗血小板及抗凝強(qiáng)度均明顯低于預(yù)期需要手術(shù)的急性冠脈綜合征，因此被限制于臨床推廣[12]。

本課題旨在評(píng)估經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療使用保持遠(yuǎn)端血流通暢的止血方法對(duì)急性冠脈綜合征患者是否受益。與標(biāo)準(zhǔn)橈動(dòng)脈壓迫相比，通暢止血可使早期RAO 風(fēng)險(xiǎn)降低70%，圍術(shù)期穿刺點(diǎn)出血、血腫、動(dòng)靜脈瘺及假性動(dòng)脈瘤相似。但是30 d 時(shí)RAO 發(fā)生率兩組差距有縮小的趨勢(shì)，可能與血栓激活自身溶栓機(jī)制有關(guān)。因此，本研究結(jié)果證實(shí)并擴(kuò)展了穩(wěn)定型冠心病患者的研究[13]；證明保持遠(yuǎn)端血流通暢的止血方法是安全有效的，并能降低急性冠脈綜合征患者的RAO 發(fā)生率。

橈動(dòng)脈鞘拔除時(shí)ACT 與RAO 率無(wú)關(guān)，提示橈動(dòng)脈鞘移除后動(dòng)脈淤滯是這些患者RAO 的主要因素。S.B.PANCHOLY 等[9]研究表明，只有在穿刺點(diǎn)壓迫無(wú)法實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)端血流通暢時(shí)，冠狀動(dòng)脈造影患者使用抗凝治療才可防止RAO，如在整個(gè)壓迫階段維持順行血流，RAO 的發(fā)生率與是否給予肝素?zé)o關(guān)。本研究中，手術(shù)持續(xù)時(shí)間是RAO 的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，這可能與動(dòng)脈鞘損傷橈動(dòng)脈內(nèi)皮，促進(jìn)局部血液凝固有關(guān)。

本研究尚有不足之處，首先是樣本量小，同時(shí)對(duì)橈動(dòng)脈通暢的評(píng)估未采用盲法。選取拔除橈動(dòng)脈鞘后24 h 及出院30 d 兩個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)，而未評(píng)估更長(zhǎng)時(shí)間RAO 發(fā)生率，而研究[14]顯示非選擇性患者30 d時(shí)自發(fā)再通率為36%～58%，需進(jìn)一步研究來(lái)確定保持血流通暢的止血方法對(duì)急性冠脈綜合征患者橈動(dòng)脈通暢的長(zhǎng)期影響。