許瑞云，周富強(qiáng)，李 嘉

（深圳市龍崗中心醫(yī)院超聲科 廣東 深圳 518116）

帆狀胎盤（VCI）是比較特殊的一種胎盤類型，也有臍帶帆狀附著之稱，主要是因胎膜上附著臍帶致使裸露的臍血管分布于胎盤中[1]。而血管一旦經(jīng)由子宮下段演變?yōu)槟氀芮爸茫瑒t非常容易導(dǎo)致血管破裂出血，進(jìn)而誘發(fā)胎死宮內(nèi)，并嚴(yán)重危及產(chǎn)婦生命安全[2]。有研究指出，帆狀胎盤與早產(chǎn)、胎兒生長(zhǎng)受限等不良妊娠結(jié)局密切相關(guān)，因此，早期鑒別診斷帆狀胎盤在妊娠結(jié)局評(píng)估中具有重要指導(dǎo)作用[3]?，F(xiàn)階段，超聲檢查以其便捷性、無創(chuàng)性、可重復(fù)性等優(yōu)勢(shì)被廣泛應(yīng)用于產(chǎn)前檢查中，尤其是臍動(dòng)脈血流指數(shù)是評(píng)估高危妊娠的敏感指標(biāo)，3D HDFLOW超聲技術(shù)可直觀、立體地顯示臍動(dòng)脈血管走行，有助于診斷帆狀胎盤及指導(dǎo)分娩方式的選擇，進(jìn)而優(yōu)化妊娠結(jié)局[4-5]。本研究觀察2D-CDFI與3D HD-FLOW技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用于鑒別診斷帆狀胎盤的實(shí)際價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月—2020年10月我院收治的112例經(jīng)病理檢查確診為帆狀胎盤的患者為研究對(duì)象，所有患者均接受產(chǎn)前超聲檢查?；颊吣挲g介于22～44歲，平均年齡（29.47±5.42）歲；初產(chǎn)婦與經(jīng)產(chǎn)婦的比例為46:66；妊娠終止時(shí)間介于32～41周，平均（37.28±1.65）周。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡＞20歲；產(chǎn)后經(jīng)病理檢查確診為帆狀胎盤；單胎妊娠；本院完成分娩及超聲隨訪檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：胎兒染色體異常；先天性畸形胎兒；多胎妊娠；合并宮內(nèi)感染、妊高癥等疾?。挥屑易暹z傳性疾病史。

1.2 方法

所有產(chǎn)婦產(chǎn)前均接受超聲檢查，超聲診斷儀為Voluson E8，可行3D成像，設(shè)置腹部容積探頭頻率為3.5 MHz～5.5 MHz。引導(dǎo)產(chǎn)婦保持仰臥位接受檢查，先行常規(guī)超聲檢查，收集標(biāo)準(zhǔn)切面圖，觀察胎盤形態(tài)、胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)回聲及厚度等，對(duì)臍帶入口予以重點(diǎn)觀察，明確臍血管分支走行，通過連續(xù)追蹤法對(duì)臍血管進(jìn)行追蹤，判斷胎盤實(shí)質(zhì)與臍血管附著點(diǎn)的關(guān)系，對(duì)胎盤邊緣到臍血管附著點(diǎn)的距離進(jìn)行測(cè)量，并觀察臍血管附著點(diǎn)與宮頸內(nèi)口之間的關(guān)系。于胎盤內(nèi)實(shí)施多角度、多切面掃查，以明確胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)臍血管的入口，探頭以臍帶附著點(diǎn)為中心進(jìn)行旋轉(zhuǎn)掃查，對(duì)胎盤邊緣與臍帶入口關(guān)系進(jìn)行觀察，并對(duì)胎盤邊緣到臍血管附著點(diǎn)的距離進(jìn)行測(cè)量。順著臍血管附著點(diǎn)探查胎膜上臍帶入口的位置，排除血管前置。在3D HD-FLOW模式下，對(duì)疑似帆狀胎盤的區(qū)域?qū)嵤┤S血管超聲成像。在采集圖像時(shí)囑產(chǎn)婦靜止不動(dòng)且屏住呼吸，重復(fù)三次采集操作獲取質(zhì)量最好的圖像，由2名高年資超聲科醫(yī)生進(jìn)行雙盲閱片，保證結(jié)果一致性。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較2D-CDFI與3D HD-FLOW單一診斷及聯(lián)合診斷帆狀胎盤的準(zhǔn)確率。帆狀胎盤診斷標(biāo)準(zhǔn)：臍血管附著點(diǎn)在胎盤的胎膜上，胎膜內(nèi)的臍血管表現(xiàn)為扇形分支，同時(shí)經(jīng)絨毛膜與羊膜間走行并通過胎盤邊緣進(jìn)入胎盤實(shí)質(zhì)中[6]。②對(duì)比妊娠結(jié)局不良者與妊娠結(jié)局良好者的RI及S/D值，妊娠不良指合并胎膜早破、早產(chǎn)、低體質(zhì)量?jī)?、自然流產(chǎn)、新生兒窒息、圍生兒死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（±s）描述，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料通過率（%）描述，組間比較行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較2D-CDFI與3D HD-FLOW單一診斷及聯(lián)合診斷準(zhǔn)確率

2D-CDFI與3D HD-FLOW聯(lián)合診斷帆狀胎盤的準(zhǔn)確率顯著高于單一技術(shù)診斷準(zhǔn)確率（P＜0.05）。詳見表1。

表1 2D-CDFI與3D HD-FLOW單一診斷及聯(lián)合診斷準(zhǔn)確率對(duì)比 單位：例

2.2 比較妊娠結(jié)局不良者與妊娠結(jié)局良好者RI、S/D值

妊娠結(jié)局不良者的RI、S/D值均顯著高于妊娠結(jié)局良好者（P＜0.05）。詳見表2。

表2 妊娠結(jié)局不良者與妊娠結(jié)局良好者的RI、S/D值對(duì)比（±s）

表2 妊娠結(jié)局不良者與妊娠結(jié)局良好者的RI、S/D值對(duì)比（±s）

組別 例數(shù) RI S/D值妊娠結(jié)局不良者 600.73±0.113.95±0.86妊娠結(jié)局良好者 520.56±0.082.69±0.76 t 9.2268.158 P 0.0000.000

3 討論

現(xiàn)階段，臨床針對(duì)帆狀胎盤具體的發(fā)病機(jī)制尚無統(tǒng)一定論，有學(xué)者認(rèn)為，胚胎發(fā)育早期臍帶附著位置正常，一般會(huì)在蛻膜附著，當(dāng)胎盤附著位置出現(xiàn)子宮內(nèi)膜營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)不足或發(fā)育不良，會(huì)導(dǎo)致叢密絨毛膜萎縮，并因此引起血管破裂[7]。有研究指出，胎膜臍血管一旦超越宮頸內(nèi)口或出現(xiàn)在子宮下段，血管會(huì)在分娩期間形成前置血管，血管因受到胎先露壓迫形成血栓，繼而導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)缺氧及發(fā)育遲緩，甚至導(dǎo)致圍產(chǎn)兒死亡。因此，通過產(chǎn)前超聲明確診斷帆狀胎盤，可指導(dǎo)產(chǎn)科醫(yī)生進(jìn)行正確分娩方式的選擇，同時(shí)對(duì)于減少產(chǎn)時(shí)并發(fā)癥及改善妊娠結(jié)局也發(fā)揮著重要作用。

胎兒缺氧狀況會(huì)隨臍動(dòng)脈S/D值升高而趨于嚴(yán)重，胎兒由于缺少氧氣交換導(dǎo)致缺氧及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)缺失會(huì)造成預(yù)后不良。另外，有研究指出，臍血管的血流量及血流速度會(huì)對(duì)胎兒正常的生長(zhǎng)發(fā)育產(chǎn)生直接影響，并決定著胎兒體質(zhì)量的高低。產(chǎn)前超聲檢查能夠?qū)δ氀苎魉俣燃胺较蜻M(jìn)行探查，對(duì)胎兒血液循環(huán)狀態(tài)進(jìn)行觀察，其中RI與S/D值是最常用的兩項(xiàng)指標(biāo)，既能夠反映出血管阻力高低，還能夠觀察有無舒張末期血流及反向血流，可對(duì)胎兒血流動(dòng)力學(xué)變化加以良好評(píng)估。但常規(guī)超聲診斷易致漏診、誤診，分析原因主要是準(zhǔn)確分辨胎盤表面與臍帶血管分支的難度較大，尤其是在孕晚期羊水較少的情況下，不易顯示臍帶入口位置，當(dāng)臍帶入口都處在胎盤邊緣時(shí)，還會(huì)因胎兒孕周較大、肢體遮擋等因素干擾而混淆兩者。在現(xiàn)階段成像技術(shù)不斷革新的背景下，三維超聲成像技術(shù)被日益廣泛地應(yīng)用于胎兒產(chǎn)前篩查領(lǐng)域，但國(guó)內(nèi)應(yīng)用三維超聲成像技術(shù)進(jìn)行帆狀胎盤產(chǎn)前診斷的報(bào)道較少。3D HD-FLOW技術(shù)通過對(duì)高分辨率血流多普勒的應(yīng)用，可將臍血管血流信號(hào)更敏感地顯示出來，繼而實(shí)現(xiàn)對(duì)臍血管具體附著位置的精準(zhǔn)定位，進(jìn)一步明確其與胎盤之間的關(guān)系。同時(shí)，通過對(duì)三維成像技術(shù)的應(yīng)用，能夠更加直觀、立體化地呈現(xiàn)血管走行關(guān)系，促使帆狀胎盤檢出率提升，降低漏診率及誤診率。本研究中，2D-CDFI診斷帆狀胎盤的準(zhǔn)確率為63.39%，3D HD-FLOW的診斷準(zhǔn)確率為82.14%，2D-CDFI與3D HD-FLOW聯(lián)合診斷準(zhǔn)確率為97.32%，聯(lián)合診斷帆狀胎盤的準(zhǔn)確率顯著高于單一技術(shù)診斷準(zhǔn)確率（P＜0.05）；妊娠結(jié)局不良者的RI、S/D值均明顯高于妊娠結(jié)局良好者（P＜0.05）。說明2D-CDFI與3D HD-FLOW聯(lián)合診斷帆狀胎盤可進(jìn)一步提升診斷準(zhǔn)確率，并可借助RI、S/D值等指標(biāo)評(píng)估妊娠結(jié)局。

綜上所述，2D-CDFI與3D HD-FLOW聯(lián)合診斷帆狀胎盤，可直觀、多角度地將臍動(dòng)脈血管立體走向顯示出來，診斷準(zhǔn)確率高，并且有助于預(yù)測(cè)帆狀胎盤患者的妊娠結(jié)局，具有推廣價(jià)值。