葛 靜，劉建平，張永恒，鄒坪益，馬 蓉，唐小嬌，嚴(yán)高武

胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）具有微創(chuàng)、安全、高效、簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)，已成為治療Stanford B型主動(dòng)脈夾層（type B aortic dissection，TBAD）的主要方式［1］。TEVAR術(shù)理論上可通過覆膜支架封閉TBAD患者夾層近端破口，在恢復(fù)夾層真腔血流的同時(shí)隔絕假腔血流，促進(jìn)假腔血栓形成并機(jī)化吸收，即主動(dòng)脈重塑，從而避免假腔持續(xù)擴(kuò)張甚至破裂［2］。然而TEVAR術(shù)后主動(dòng)脈形態(tài)學(xué)變化相關(guān)研究少有報(bào)道［3-4］。本研究回顧性分析2013年6月至2018年6月單中心TEVAR治療的急性期TBAD患者臨床和影像學(xué)資料，觀察術(shù)前、術(shù)后主動(dòng)脈真假腔直徑、總直徑及假腔血栓化動(dòng)態(tài)變化，總結(jié)主動(dòng)脈重塑情況及規(guī)律。

1 材料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①急性期TBAD（發(fā)病至手術(shù)時(shí)間≤14 d）；②接受TEVAR治療；③有完整的病歷資料及術(shù)后1年以上影像學(xué)資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前診斷為非急性期TBAD；②急性期TBAD僅行藥物治療或外科治療；③伴有其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病。

1.2 觀察指標(biāo)

所有患者術(shù)前，術(shù)后3、6、12個(gè)月及此后每年接受1次全主動(dòng)脈CTA檢查。掃描范圍自頭臂動(dòng)脈至雙側(cè)腹股溝區(qū)，分別測(cè)量主動(dòng)脈峽部、肺動(dòng)脈分叉、膈肌、腹腔干、左腎動(dòng)脈開口及腹主動(dòng)脈分叉平面的主動(dòng)脈真腔、假腔直徑和總直徑，記錄假腔血栓化程度。所獲圖像通過RadiAnt Dicom Viewer工作站進(jìn)行后處理。

直徑測(cè)量方法：主動(dòng)脈真假腔直徑取垂直于內(nèi)膜片的最大長(zhǎng)度，總直徑取最小直徑與其垂直線平均值（圖1）。由2名資深放射影像科醫(yī)師分別獨(dú)立測(cè)量，所有數(shù)值均取小數(shù)點(diǎn)后2位，單位均為mm，最終數(shù)據(jù)取兩測(cè)量數(shù)據(jù)均值；兩測(cè)量數(shù)據(jù)差異較大時(shí)，由第3名資深放射影像科醫(yī)師測(cè)量，最終數(shù)據(jù)取第3次數(shù)據(jù)和與之相近測(cè)量數(shù)據(jù)均值；3個(gè)測(cè)量數(shù)據(jù)差異均較大，則由3名醫(yī)師協(xié)商解決。根據(jù)CTA動(dòng)脈期圖像中對(duì)比劑充盈情況，由2名資深放射影像科醫(yī)師分別獨(dú)立判斷假腔血栓形成程度：①假腔內(nèi)血流通暢為無血栓形成；②假腔內(nèi)血栓和血流同時(shí)存在為部分血栓形成；③假腔內(nèi)完全血栓填塞，無血流為完全血栓形成；④假腔血栓機(jī)化，管徑縮小至消失為主動(dòng)脈重塑，見圖2；結(jié)果一致記為最終結(jié)果，結(jié)果不一致由第3名醫(yī)師判斷，最終結(jié)果取與第3次判斷一致結(jié)果；3個(gè)結(jié)果均不一致，則由3名醫(yī)師協(xié)商解決。

圖1 真假腔直徑和總直徑測(cè)量方法

圖2 假腔血栓形成程度判斷

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述及推斷。定量資料以±s表示，定性資料以頻數(shù)、百分比表示，定量資料組間比較用重復(fù)測(cè)量方差分析、秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2013年6月至2018年6月共診治217例急性期TBAD患者，其中106例符合入組條件。入組患者中男80例（75.5%），女26例（24.5%），平均年齡（60.1±12.8）歲。有吸煙史53例（50.0%），飲酒史51例（48.1%），高血壓史91例（85.8%），高血脂史43例（40.6%），冠心病史17例（16.0%），糖尿病史18例（17.0%）。

2.1 主動(dòng)脈峽部平面真假腔直徑變化

真腔：術(shù)前＜術(shù)后3個(gè)月＝術(shù)后6個(gè)月＝術(shù)后12個(gè)月，直徑變化在術(shù)后3個(gè)月最顯著（F=50.176，P＜0.001），其中術(shù)后3、6、12個(gè)月與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=61.020、66.722、65.229，P＜0.001）；假腔：術(shù)前＞術(shù)后3個(gè)月＝術(shù)后6個(gè)月＝術(shù)后12個(gè)月，直徑變化在術(shù)后3個(gè)月最顯著（F=9.572，P=0.001），其中術(shù)后3、6、12個(gè)月與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=15.739、14.472、14.303，P=0.001）；總直徑：術(shù)前與術(shù)后3個(gè)時(shí)間點(diǎn)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.962，P=0.365），見表1。

表1 手術(shù)前后主動(dòng)脈峽部平面真假腔直徑和總直徑變化比較 ±s，mm

表1 手術(shù)前后主動(dòng)脈峽部平面真假腔直徑和總直徑變化比較 ±s，mm

*與術(shù)前相比，P＜0.05

直徑 n 術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后12個(gè)月 F值 P值真腔 68 20.88±4.96 28.05±3.60* 28.51±2.97* 28.55±3.08* 50.176 ＜0.001假腔 68 21.32±8.59 15.98±9.98* 13.68±10.94* 13.55±11.16* 9.572 0.001總直徑 68 42.20±7.36 44.03±9.06 42.19±10.08 42.10±10.17 0.962 0.365

2.2 肺動(dòng)脈分叉平面真假腔直徑變化

真腔：術(shù)前＜術(shù)后3個(gè)月＝術(shù)后6個(gè)月＝術(shù)后12個(gè)月，直徑變化在術(shù)后3個(gè)月最顯著（F=50.251，P＜0.001），其中術(shù)后3、6、12個(gè)月與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=82.507、73.415、71.488，P＜0.001）；假腔：術(shù)前＞術(shù)后3個(gè)月＝術(shù)后6個(gè)月＝術(shù)后12個(gè)月，直徑變化在術(shù)后3個(gè)月最顯著（F=8.725，P=0.004），其中術(shù)后3、6、12個(gè)月與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=47.179、13.836、14.205，P＜0.01）；總直徑：術(shù)前與術(shù)后3個(gè)時(shí)間點(diǎn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=1.235，P=0.285），見表2。

表2 手術(shù)前后肺動(dòng)脈分叉平面真假腔直徑和總直徑變化比較 ±s，mm

表2 手術(shù)前后肺動(dòng)脈分叉平面真假腔直徑和總直徑變化比較 ±s，mm

*與術(shù)前相比，P＜0.05

直徑 n 術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后12個(gè)月 F值 P值真腔 68 15.83±4.72 23.25±4.59* 23.57±3.74* 23.62±3.68* 50.251 ＜0.001假腔 68 19.96±9.76 14.57±9.81* 12.52±10.94* 12.28±11.16* 8.725 0.004總直徑 68 35.79±7.95 37.82±7.86 36.14±9.23 35.86±9.32 1.235 0.285

2.3 膈肌平面真假腔直徑變化

真腔：術(shù)前＜術(shù)后3個(gè)月＝術(shù)后6個(gè)月＝術(shù)后12個(gè)月，直徑變化在術(shù)后3個(gè)月最顯著（F=16.827，P＜0.001），其中術(shù)后3、6、12個(gè)月與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=22.255、28.380、25.935，P＜0.001）；假腔：術(shù)前與術(shù)后3個(gè)時(shí)間點(diǎn)直徑變化差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=1.118，P=0.321）；總直徑：術(shù)前與術(shù)后3個(gè)時(shí)間點(diǎn)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=3.442，P=0.052），見表3。

表3 手術(shù)前后膈肌平面真假腔直徑和總直徑變化比較 ±s，mm

表3 手術(shù)前后膈肌平面真假腔直徑和總直徑變化比較 ±s，mm

*與術(shù)前相比，P＜0.05

直徑 n 術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后12個(gè)月 F值 P值真腔 68 13.97±3.96 16.95±3.88* 18.53±4.53* 18.59±4.86* 16.827 ＜0.001假腔 68 18.20±7.36 17.09±7.88 16.06±9.44 16.22±9.63 1.118 0.321總直徑 68 32.16±6.14 34.05±5.85 34.58±6.37 34.81±6.26 3.442 0.052

2.4 腹腔干平面真假腔直徑變化

真腔：術(shù)前＜術(shù)后3個(gè)月＝術(shù)后6個(gè)月＝術(shù)后12個(gè)月，直徑變化在術(shù)后3個(gè)月最顯著（F=7.195，P=0.002），其中術(shù)后3、6、12個(gè)月與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=8.239、11.613、10.259，P＜0.01）；假腔：術(shù)前與術(shù)后3個(gè)時(shí)間點(diǎn)直徑變化差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=1.382，P=0.259）；總直徑：術(shù)前與術(shù)后3個(gè)時(shí)間點(diǎn)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=1.721，P=0.195），見表4。

表4 手術(shù)前后腹腔干平面真假腔直徑和總直徑變化比較 ±s，mm

表4 手術(shù)前后腹腔干平面真假腔直徑和總直徑變化比較 ±s，mm

*與術(shù)前相比，P＜0.05

直徑 n 術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后12個(gè)月 F值 P值真腔 68 13.41±3.72 15.31±3.85* 15.78±3.97* 15.91±4.01* 7.195 0.002假腔 68 16.24±5.68 16.01±5.56 14.94±7.09 14.95±7.12 1.382 0.259總直徑 68 29.64±5.36 31.32±5.10 30.85±5.41 30.73±5.20 1.721 0.195

2.5 左腎動(dòng)脈開口平面真假腔直徑變化

真腔：術(shù)前＜術(shù)后3個(gè)月＝術(shù)后6個(gè)月＝術(shù)后12個(gè)月，直徑變化在術(shù)后3個(gè)月最顯著（F=3.214，P=0.048），其中術(shù)后3、6、12個(gè)月與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=4.250、5.330、5.258，P＜0.05）；假腔：術(shù)前與術(shù)后3個(gè)時(shí)間點(diǎn)直徑變化差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.665，P=0.501）；總直徑：術(shù)前與術(shù)后3個(gè)時(shí)間點(diǎn)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.123，P=0.838），見表5。

表5 手術(shù)前后左腎動(dòng)脈開口平面真假腔直徑和總直徑變化比較 ±s，mm

表5 手術(shù)前后左腎動(dòng)脈開口平面真假腔直徑和總直徑變化比較 ±s，mm

*與術(shù)前相比，P＜0.05

直徑 n 術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后12個(gè)月 F值 P值真腔 68 12.68±3.02 13.55±3.36* 13.97±3.49* 14.10±3.81* 3.214 0.048假腔 68 12.65±3.88 11.52±4.53 11.59±5.67 11.38±6.60 0.665 0.501總直徑 68 25.33±4.01 25.07±4.44 25.56±4.79 25.48±4.94 0.123 0.838

2.6 腹主動(dòng)脈分叉平面真假腔直徑變化

術(shù)前與術(shù)后3個(gè)時(shí)間點(diǎn)真腔直徑、假腔直徑、總直徑差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表6。

表6 手術(shù)前后腹主動(dòng)脈分叉平面真假腔直徑和總直徑變化比較 ±s，mm

表6 手術(shù)前后腹主動(dòng)脈分叉平面真假腔直徑和總直徑變化比較 ±s，mm

*與術(shù)前相比，P＜0.05

直徑 n 術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后12個(gè)月 F值 P值真腔 68 13.01±4.53 13.40±3.30 13.64±3.92 13.99±4.13 0.756 0.454假腔 68 11.64±4.17 11.61±4.93 12.96±5.10 13.74±4.44 3.111 0.054總直徑 68 24.65±5.48 25.00±4.66 26.60±5.71 27.73±5.60 2.775 0.073

2.7 假腔血栓形成情況

術(shù)前、術(shù)后3、6、12個(gè)月假腔全血栓化率變化顯示，主動(dòng)脈峽部平面分別為18.4%、76.3%、50.0%、47.4%，肺動(dòng)脈分叉平面分別為21.1%、73.7%、43.8%、42.1%，膈肌平面分別為18.4%、42.1%、37.5%、36.8%，腹腔干平面分別為13.2%、5.3%、12.5%、10.5%，左腎動(dòng)脈開口平面分別為13.0%、4.9%、0、5.2%，腹主動(dòng)脈分叉平面分別為0、10.5%、6.3%、9.9%；同一時(shí)間點(diǎn)平面越往下假腔血栓化率越低，胸降主動(dòng)脈段假腔血栓化優(yōu)于腹主動(dòng)脈段，見圖3、4。

圖3 真假腔直徑及假腔血栓化變化影像

3 討論

主動(dòng)脈重塑指真腔增大、假腔血栓形成并機(jī)化吸收，假腔縮小至消失。隨著TEVAR治療TBAD患者的廣泛應(yīng)用，臨床對(duì)TEVAR治療關(guān)注點(diǎn)逐漸由封堵第一破口、降低夾層破裂風(fēng)險(xiǎn)、避免早期死亡，轉(zhuǎn)變?yōu)榇龠M(jìn)假腔血栓形成、利于主動(dòng)脈重塑、提高患者遠(yuǎn)期生存率［5］。大量臨床研究提示，假腔血栓化程度低與TBAD患者疾病進(jìn)展有關(guān)［6-8］。Kim等［9］研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后假腔血栓化程度低的TBAD患者隨訪期假腔體積增加比例較高，且有較高再手術(shù)率。Fanelli等［10］報(bào)道，TEVAR術(shù)后良好的主動(dòng)脈重塑是減少患者遠(yuǎn)期死亡及不良事件（夾層破裂、內(nèi)漏等）的關(guān)鍵因素之一。Mani等［11］研究報(bào)道一組慢性TBAD患者接受TEVAR治療后，主動(dòng)脈重塑組3年生存率高于主動(dòng)脈未重塑組（89%比54%），可見主動(dòng)脈重塑對(duì)患者預(yù)后至關(guān)重要。

圖4 各平面術(shù)前，術(shù)后3、6、12個(gè)月假腔血栓形成比較

目前對(duì)評(píng)價(jià)TEVAR術(shù)后主動(dòng)脈形態(tài)學(xué)變化的測(cè)量參數(shù)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。有學(xué)者采用真腔指數(shù)和假腔指數(shù)評(píng)價(jià)TEVAR術(shù)后主動(dòng)脈形態(tài)學(xué)變化，真腔指數(shù)＝真腔直徑/（真腔直徑＋假腔直徑），假腔指數(shù)＝假腔直徑/（真腔直徑＋假腔直徑）［12］。更有學(xué)者通過比較患者術(shù)前、術(shù)后主動(dòng)脈最大直徑、真假腔面積、真假腔容積和主動(dòng)脈總?cè)莘e評(píng)價(jià)TEVAR術(shù)后主動(dòng)脈形態(tài)學(xué)變化［13-14］?？紤]到主動(dòng)脈真假腔直徑變化趨勢(shì)與真假腔面積和容積變化趨勢(shì)一致，面積、容積測(cè)量步驟繁瑣，計(jì)算公式復(fù)雜，人為誤差較大，且臨床決策多參考真假腔直徑，本研究采用真假腔直徑變化和假腔血栓變化評(píng)估TEVAR術(shù)后主動(dòng)脈形態(tài)學(xué)變化。

主動(dòng)脈不同節(jié)段重塑情況有所不同，因此研究中選擇不同的具有代表性平面進(jìn)行測(cè)量是關(guān)鍵一步。常用平面有很多，如主動(dòng)脈峽部、左鎖骨下動(dòng)脈開口、氣管隆凸、肺動(dòng)脈分叉、左心房下緣、膈肌、主動(dòng)脈裂孔、腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈、左腎動(dòng)脈開口、腹主動(dòng)脈分叉等平面［13，15-16］。本研究結(jié)合TEVAR術(shù)后主動(dòng)脈重塑特點(diǎn)及相關(guān)指南推薦，選擇主動(dòng)脈峽部、肺動(dòng)脈分叉、膈肌、腹腔干、左腎動(dòng)脈開口及腹主動(dòng)脈分叉等6個(gè)平面，對(duì)TBAD患者TEVAR術(shù)后主動(dòng)脈形態(tài)學(xué)變化進(jìn)行評(píng)估。這幾個(gè)平面分別相應(yīng)代表胸降主動(dòng)脈近段、中段、遠(yuǎn)段，腹主動(dòng)脈近段、中段、遠(yuǎn)段。

本研究顯示胸降主動(dòng)脈段真腔增大、假腔縮小，總直徑無明顯變化，真假腔直徑變化在術(shù)后3個(gè)月最顯著；假腔全血栓化率較高，尤以主動(dòng)脈峽部平面和肺動(dòng)脈分叉平面為甚；腹主動(dòng)脈段真腔增大、假腔和總直徑無明顯變化，假腔全血栓化率低。賀行?。?6］研究報(bào)道，TEVAR術(shù)后主動(dòng)脈峽部平面、肺動(dòng)脈分叉平面、膈肌平面真腔擴(kuò)大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），主動(dòng)脈峽部平面、肺動(dòng)脈分叉平面、膈肌平面、腹腔干平面假腔完全血栓化比例分別為87.5%、86.2%、71.1%、12.5%。饒從亮［17］研究顯示，TEVAR術(shù)后3、6、12個(gè)月影像學(xué)隨訪顯示左鎖骨下動(dòng)脈開口平面、肺動(dòng)脈分叉平面、膈肌平面真腔擴(kuò)大、假腔縮小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；腹主動(dòng)脈段真腔擴(kuò)大、假腔縮小，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；膈肌以上胸降主動(dòng)脈段術(shù)后12個(gè)月至少50%假腔完全血栓形成并機(jī)化吸收。陳豪等［18］報(bào)道TEVAR術(shù)后1、6個(gè)月主動(dòng)脈峽部段、胸降主動(dòng)脈中段、胸降主動(dòng)脈遠(yuǎn)段真腔管徑均較術(shù)前增大（P＜0.05），假腔管徑均較術(shù)前縮?。≒＜0.05）；腹主動(dòng)脈腹腔干段、腹主動(dòng)脈分叉段真腔較術(shù)前增大（P＜0.05），假腔與術(shù)前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6個(gè)月主動(dòng)脈峽部段、胸降主動(dòng)脈中段、胸降主動(dòng)脈遠(yuǎn)段假腔完全血栓化率分別為30.4%、44.3%、40.5%，腹腔干段、腹主動(dòng)脈分叉段分別為11.4%、0。

本研究認(rèn)為胸降主動(dòng)脈段主動(dòng)脈重塑良好，是因?yàn)楦材ぶЪ芊忾]了夾層第一破口，真腔在覆膜支架徑向支撐力作用下增大，假腔無法從第一破口或胸降主動(dòng)脈段其他破口獲得血流而出現(xiàn)血液瘀滯，從而形成血栓并最后機(jī)化吸收。腹主動(dòng)脈段主動(dòng)脈重塑不良，可能與遠(yuǎn)端破口曠置有關(guān)。主動(dòng)脈夾層往往存在多個(gè)破口，TEVAR術(shù)后第一破口被封堵，支架覆蓋段以遠(yuǎn)首個(gè)破口成為新的第一破口，血液在壓力差驅(qū)動(dòng)下由新的第一破口進(jìn)入假腔，至假腔血液無法血栓化，且遠(yuǎn)端夾層缺乏覆膜支架徑向支撐力作用，真腔無法得到明顯擴(kuò)張［19］。結(jié)合既往主動(dòng)脈重塑相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道和本中心臨床實(shí)際情況（對(duì)遠(yuǎn)端破口多實(shí)行曠置處理，只對(duì)膈肌以上遠(yuǎn)端破口實(shí)行一期處理），本研究認(rèn)為腹主動(dòng)脈段重塑不良可能與遠(yuǎn)端破口有關(guān)，但TEVAR術(shù)后隨訪遠(yuǎn)端假腔直徑和主動(dòng)脈總直徑變化不顯著提示夾層可能穩(wěn)定，短期遠(yuǎn)端破口暫無需手術(shù)處理，但嚴(yán)密影像學(xué)隨訪對(duì)于遠(yuǎn)端破口尚未處理患者十分重要。遠(yuǎn)端破口遠(yuǎn)期是否需要處理及如何處理，需要更長(zhǎng)隨訪研究提供答案。

本單中心回顧性研究樣本量較小、隨訪時(shí)間較短、失訪率較高，研究觀點(diǎn)還需多中心、大樣本遠(yuǎn)期隨訪進(jìn)一步驗(yàn)證。