劉紹芳 李金香 陳海燕 趙玉 朱愛華

維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）為尿毒癥患者臨床常用治療方式，能夠有效糾正患者代謝紊亂、水鈉潴留以及酸堿水平失衡等狀態(tài)，改善患者生存質(zhì)量［1］。血液凈化技術(shù)逐漸完善使尿毒癥患者M(jìn)HD 效果進(jìn)一步改善。但是仍有研究顯示尿毒癥患者M(jìn)HD時體內(nèi)所處微炎癥容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良、淀粉樣病變以及心血管疾病等一系列并發(fā)癥［2］。改善MHD 患者預(yù)后重點即在于改善患者體內(nèi)微炎癥狀態(tài)，達(dá)到降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率目的。患者在接受MHD，透析膜性質(zhì)如透析膜透析效率以及膜生物不相容性質(zhì)均會影響患者毒素清除、炎癥因子以及氧化應(yīng)激指標(biāo)水平變化，所以透析膜選取對于患者M(jìn)HD 透析效果提高意義重大［3?4］。本研究比較2 種方式對患者體內(nèi)微炎癥狀態(tài)影響，為后期患者M(jìn)HD 透析膜選取提供相關(guān)依據(jù)。報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2017年4月至2018年5月100 例在本院進(jìn)行MHD 尿毒癥患者為對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①尿毒癥病情診斷依據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)［5］；②患者接受MHD 時間超過3 個月且病情穩(wěn)定；③患者日排尿量超過400 mL；④本研究獲取患者知情同意以及本院醫(yī)學(xué)倫理會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者肝功能損傷嚴(yán)重；②并發(fā)活動性風(fēng)濕；③并發(fā)感染性疾??；④近半年有較為嚴(yán)重外傷史；⑤并發(fā)免疫缺陷綜合征或者腫瘤。將患者隨機(jī)分為低通量透析組以及高通量透析組，每組各50 例，患者分別應(yīng)用低通量透析膜以及高通量透析膜血液透析。兩組患者一般資料之間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（±s）Table 1 Comparison on general data between the 2 groups（±s）

表1 兩組患者一般資料比較（±s）Table 1 Comparison on general data between the 2 groups（±s）

項目性別（男/女）年齡（歲）疾病類型糖尿病腎病慢性腎小球性腎炎慢性腎盂性腎炎慢性間質(zhì)性腎炎腎小球動脈硬化病程（年）透析時間（月）低通量透析組（n=50）24/26 47.33±5.24高通量透析組（n=50）22/28 47.18±5.33 χ2/t 值0.161 0.142 P 值0.688 0.887 12（24.00）10（20.00）8（16.00）9（18.00）11（22.00）4.34±1.21 15.24±2.53 10（20.00）12（24.00）8（16.00）10（20.00）10（20.00）4.54±1.15 15.22±2.46 0.161 0.977 0.847 0.040 0.399 0.968

1.2 儀器/試劑

4008B 血液透析機(jī)購自德國費森尤斯公司，7170 全自動生化儀購自美國HITACHI 公司，F(xiàn)6 和F60 型聚礬膜中空纖維透析器購自德國費森尤斯公司，炎癥因子和氧化應(yīng)激指標(biāo)測定試劑盒均購自深圳子科生物科技有限公司。

1.3 方法

患者透析液選取碳酸氫鹽，透析液流量設(shè)定為500 mL/min，血管通路選取動靜脈內(nèi)瘺，血流設(shè)定為200～250 mL/min，并選擇肝素進(jìn)行抗凝。低通量透析組患者使用低通量透析膜血液透析，患者選取超濾系數(shù)為5.5 mL/（mmHg·h·m2），膜面積為1.3 m2，型號為F6 型聚礬膜中空纖維透析器進(jìn)行透析。高通量透析組患者使用高通量透析膜血液透析，患者選取超濾系數(shù)為40 mL/（mmHg·h·m2），膜面積為1.3 m2，型號為F60 型聚礬膜中空纖維透析器進(jìn)行透析。低通量透析和高通量透析每周3次，每次透析時間為4 h，治療周期為7 個月。

1.4 觀察指標(biāo)

比較2 組患者透析效果，治療前后血液毒素指標(biāo)，炎癥因子和氧化應(yīng)激指標(biāo)變化。透析前后取患者空腹外周靜脈血4 mL，離心后取上清。①血液毒素指標(biāo)：使用全自動生化儀分析血肌酐（serum creatinine，Scr）、β2微球蛋白（β2?microglob?ulin，β2?MG）、尿素氮（usea nitrogen，BUN）、血磷（serium inorganic phosphorus，P）水平。②炎癥因子：酶聯(lián)免疫吸附法檢測腫瘤壞死因子?α（tumor necrosis factor?α，TNF?α）、C 反應(yīng)蛋白（C reactive protein，CRP）以及白細(xì)胞介素?6（interleukin?6，IL?6）變化。③氧化應(yīng)激指標(biāo)：免疫透射比濁法檢測超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）、總抗氧化能力（total antioxidant capacity，T?AOC）、谷胱甘肽過氧化物酶（glutathione peroxidas，GSH?PX）水平。

1.5 評價標(biāo)準(zhǔn)［6］

透析效果評價：治療后通過患者血液中Scr、BUN、P 等毒素成分下降來評價患者透析效果。顯效：患者血液中Scr、BUN、P 等毒素水平下降至正常范圍；有效：患者血液中Scr、BUN、P 等毒素水平明顯下降，但還未到正常范圍；無效：患者血液中Scr、BUN、P 等毒素水平下降幅度不顯著或者其水平增加?？傆行?顯效率+有效率。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0 軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料用n（%）描述，使用χ2檢驗；計量資料用（±s）表示，用t檢驗進(jìn)行，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者透析效果比較

高通量透析組透析總有效率高于低通量透析組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者透析效果比較［n（%）］Table 2 Comparison of dialysis effects of patients between the 2 groups［n（%）］

2.2 兩組患者治療前后毒素情況比較

兩組患者治療后Scr、BUN、P 等毒素指標(biāo)水平較治療前顯著下降（P<0.05），治療后高通量透析組患者β2?MG 水平顯著低于治療前（P<0.05），而低通量透析組患者β2?MG 水平治療前后差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），高通量透析組毒素指標(biāo)水平低于低通量透析組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后毒素情況比較（±s）Table 3 Comparison of toxins before and after treatment between the 2 groups（±s）

表3 兩組患者治療前后毒素情況比較（±s）Table 3 Comparison of toxins before and after treatment between the 2 groups（±s）

注：與低通量透析組比較，aP<0.05。

P（mmol/L）2.41±0.89 2.05±0.53 3.585 0.001 2.43±0.86 1.96±0.49a 4.924 0.000組別低通量透析組t 值P 值高通量透析組t 值P 值例數(shù)50時間治療前治療后50治療前治療后Scr（μmol/L）927.59±104.41 862.64±85.53 4.836 0.001 925.49±100.33 814.21±67.35a 9.385 0.000 β2?MG（mg/L）25.81±3.62 24.85±2.53 2.667 0.066 25.74±3.56 19.74±4.21a 10.921 0.000 BUN（mmol/L）27.32±4.53 24.52±4.71 4.285 0.000 27.41±4.49 20.16±3.95a 12.148 0.000

2.3 兩組患者治療前后炎癥因子比較

高通量透析組患者治療后TNF?α、CRP 和IL?6等炎癥因子水平較治療前顯著下降（P<0.05），低通量透析組治療前后炎癥因子水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），高通量透析組炎癥因子水平低于低通量透析組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組患者治療前后炎癥因子比較（±s）Table 4 Comparison of inflammatory factors before and after treatment between the 2 groups（±s）

表4 兩組患者治療前后炎癥因子比較（±s）Table 4 Comparison of inflammatory factors before and after treatment between the 2 groups（±s）

注：與低通量透析組比較，aP<0.05。

組別低通量透析組t 值P 值高通量透析組t 值P 值例數(shù)50時間治療前治療后50治療前治療后TNF?α（ng/L）49.33±5.32 50.32±4.69-1.398 0.165 49.36±5.41 42.74±4.81a 9.161 0.000 CRP（mg/L）8.64±1.51 9.02±1.65-1.701 0.092 8.32±1.21 7.15±1.03a 7.387 0.000 IL?6（μg/L）20.69±2.41 21.36±3.96-1.487 0.140 20.56±2.34 15.63±2.71a 13.806 0.000

2.4 兩組患者治療前后氧化應(yīng)激指標(biāo)變化比較

高通量透析組患者治療后SOD、T?AOC 和GSH?PX 等氧化應(yīng)激指標(biāo)較治療前顯著上升（P<0.05），低通量透析組治療前后氧化應(yīng)激指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），治療后高通量透析組氧化應(yīng)激指標(biāo)高于低通量透析組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

表5 兩組患者治療前后氧化應(yīng)激指標(biāo)變化比較（±s）Table 5 Comparison of oxidative stress indexes changes before and after treatment between the 2 groups（±s）

表5 兩組患者治療前后氧化應(yīng)激指標(biāo)變化比較（±s）Table 5 Comparison of oxidative stress indexes changes before and after treatment between the 2 groups（±s）

注：與低通量透析組比較，aP<0.05。

組別SOD（μU/L）T?AOC（U/mL）GSH?PX（U/L）低通量透析組（n=50）治療前49.52±4.67 25.46±3.24 194.82±31.51治療后48.55±3.81 24.69±2.74 189.54±24.39 t 值1.618 1.821 1.341 P 值0.109 0.072 0.183高通量透析組（n=50）治療前49.31±4.71 25.35±3.41 197.69±36.33治療后57.32±5.69a 29.65±4.27a 237.51±40.22a t 值-10.892-7.918-7.356 P 值0.000 0.000 0.000

3 討論

尿毒癥患者因為腎功能受損導(dǎo)致患者血液中P、BUN、Scr 等小分子毒素以及β2?MG 等中分子毒素水平急劇上升，在未經(jīng)對癥治療時病情逐漸進(jìn)展為尿毒癥，致使患者出現(xiàn)代謝性中毒，威脅患者生命，患者常使用MHD 進(jìn)行治療［7?8］。本研究中治療后高通量透析組患者β2?MG 水平顯著低于治療前，而低通量透析組患者β2?MG 水平治療前后差異不顯著，證實低通量透析方式在清除中分子量毒素上的局限性。高通量透析組毒素指標(biāo)水平顯著低于低通量透析組，說明高通量透析對于患者血液中毒素清除效果更佳。不同通量透析材料對毒素清除差異可能是由于低通量透析材料透析膜孔徑較小導(dǎo)致其僅可以清除小分子毒素，而對于中分子毒素清除效果不佳，中分子毒素β2?MG 在體內(nèi)濃度過高容易出現(xiàn)糖基化，致使患者關(guān)節(jié)出現(xiàn)病變甚至慢性疼痛等癥，影響患者生活及生存質(zhì)量［9?10］。高通量透析所用透析膜孔徑較大，通透性較好，可以將中分子毒素有效清除。本研究結(jié)果與李文靜等［6］研究結(jié)果透析總有效率趨勢一致。

尿毒癥患者進(jìn)行MHD 可以有效降低患者血液中毒素含量，改善患者生存質(zhì)量，患者長期接受MHD 時微炎癥狀態(tài)導(dǎo)致患者出現(xiàn)氧化應(yīng)激異常，其會誘導(dǎo)患者出現(xiàn)心血管疾病以及相關(guān)性淀粉樣病變等并發(fā)癥［11］。患者體內(nèi)氧化應(yīng)激狀態(tài)使其體內(nèi)活性氧含量大幅增加，氧化和抗氧化狀態(tài)失去平衡。馬志宏等［12］類似研究中選取丙二醛、GSH?PX以及過氧化物歧化酶作為氧化應(yīng)激狀態(tài)變化指標(biāo)。本研究選取SOD、T?AOC 和GSH?PX 作為評價患者氧化應(yīng)激狀態(tài)?；颊唧w內(nèi)SOD、GSH?PX 為抗氧化酶，SOD 可以通過清除氧自由基來抑制脂質(zhì)氧化介導(dǎo)的氧化作用，GSH?PX 是重要的過氧化物分解酶，T?AOC 則可以反映患者總抗氧化能力［13］。本研究結(jié)果提示高通量透析組患者體內(nèi)各種抗氧化酶和抗氧化物質(zhì)合成加快或釋放增多，可能是由于患者體內(nèi)毒素減少，代謝紊亂狀態(tài)得以糾正。本研究結(jié)果，與肖白麗等［14］研究結(jié)果不同，其認(rèn)為低通量透析患者治療后氧化應(yīng)激水平增強(qiáng)。

研究顯示過度氧化應(yīng)激導(dǎo)致患者體內(nèi)炎癥反應(yīng)被激活，從而刺激炎癥因子釋放，同時炎癥因子又可以促進(jìn)氧化應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生［15］。微炎癥狀態(tài)下患者體內(nèi)巨噬細(xì)胞被激活，導(dǎo)致TNF?α、CRP 和IL?6等炎癥因子釋放，形成惡性循環(huán)加重患者病情［16］。本研究中高通量透析組炎癥因子水平顯著低于低通量透析組。微炎癥狀態(tài)導(dǎo)致患者體內(nèi)炎癥因子經(jīng)由激活機(jī)體免疫系統(tǒng)引起患者炎性細(xì)胞大量合成，促進(jìn)炎癥因子大量釋放，高通量透析對于患者氧化應(yīng)激狀態(tài)改善較為顯著，患者抗氧化能力有效提高，氧化應(yīng)激狀態(tài)的改善使炎性細(xì)胞合成和釋放的炎癥因子減少，患者體內(nèi)炎癥因子水平下調(diào)。

綜上所述，尿毒癥患者M(jìn)HD 時選取高通量透析方式進(jìn)行血液凈化可以有效清除患者血液中毒素，通過降低患者體內(nèi)氧化應(yīng)激水平來調(diào)節(jié)患者炎癥反應(yīng)，透析效果顯著，臨床應(yīng)用價值較高。