殷 昊，趙 勇，檀國祥，許啟伍

(銅陵市立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，安徽 銅陵 244000)

急性大動脈閉塞性腦梗死是一種常見的危重癥。該病由于大動脈的急性血栓栓塞而使患者出現(xiàn)一系列缺血、缺氧的表現(xiàn)。由于本病起病十分危急，若不及時恢復(fù)缺血半暗帶的血液供應(yīng)，可導(dǎo)致腦神經(jīng)細(xì)胞大面積凋亡、壞死，甚至危及生命[1-2]。臨床上對于本病有多種有效的治療方案，包括動靜脈溶栓、機(jī)械取栓、抽吸技術(shù)等。近年來隨著現(xiàn)代取栓裝置及取栓技術(shù)的發(fā)展，介入設(shè)備不斷更新并相互結(jié)合，為血管介入技術(shù)提供了支持[3]。有學(xué)者[4]認(rèn)為Solumbra技術(shù)將抽吸技術(shù)與支架取栓相結(jié)合，與單純支架取栓相比，可優(yōu)化取栓技術(shù)，提高取栓效率。本文回顧性分析銅陵市立醫(yī)院采用Solumbra技術(shù)和常規(guī)支架取栓術(shù)治療急性大動脈閉塞性腦梗死患者的效果，旨在為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2020年1月期間于本院就診的急性大動脈閉塞性腦梗死并行機(jī)械取栓術(shù)患者129例。根據(jù)取栓技術(shù)不同分為2組：觀察組(Solumbra技術(shù))69例、對照組(常規(guī)支架取栓術(shù))60例。

所有患者均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[5]中對于急性大動脈閉塞性腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中，男61例、女68例；年齡53～78歲，平均(64.01±9.47)歲；發(fā)病至入院時間2.1～4.9 h，平均(3.42±1.13)h；高血壓病49例，糖尿病38例，大腦中動脈M1段閉塞45例，頸內(nèi)動脈閉塞38例，大腦中動脈M2段閉塞27例，椎-基底動脈閉塞19例。2組一般資料比較，其差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：1)經(jīng)腦血管造影(DSA)確診為急性大動脈閉塞性腦梗死者；2)病程<5 h；3)基本資料完整；4)性別不限，年齡18～80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)急性腦出血者；2)行非機(jī)械取栓術(shù)者；3)臨床資料或隨訪資料不全者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核并批準(zhǔn)，患者及其家屬對本研究知情同意且已簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 取栓裝置

6/8Fr導(dǎo)引導(dǎo)管(Codman，美國)，微導(dǎo)管(eV3，美國)，微導(dǎo)絲(Boston Scientific，美國)，6/8 F長鞘，中間導(dǎo)管(eV3，美國)，Solitaire FR支架(Medtronic，美國)，50 mL注射器。

1.2.2 手術(shù)操作

術(shù)前DSA明確閉塞處血管，觀察組采用Solumbra技術(shù)，取平臥位，在麻醉醫(yī)師監(jiān)測下采取局麻或全麻，全程在C型臂下進(jìn)行操作，將8Fr導(dǎo)引導(dǎo)管或長鞘送入責(zé)任血管近端頸內(nèi)動脈起始部，在中間導(dǎo)管、微導(dǎo)絲指引下，將微導(dǎo)管穿過血栓到達(dá)閉塞遠(yuǎn)端，微導(dǎo)管造影證實(shí)閉塞血管遠(yuǎn)段通暢，中間導(dǎo)管造影證實(shí)血栓主體，通過微導(dǎo)管送入Solitaire FR支架并釋放在血栓內(nèi)，支架靜置3～5 min使支架與血栓充分貼合，將中間導(dǎo)管引導(dǎo)至血栓近端，回收支架，連同血栓、支架收入中間導(dǎo)管，50 mL注射器持續(xù)負(fù)壓抽吸并同時撤回微導(dǎo)管和中間導(dǎo)管，經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管抽出50 mL血液，復(fù)查DSA了解血管再通情況，若未再通，可重復(fù)取栓，最多不超過3次。對照組采用常規(guī)支架取栓術(shù)，無中間導(dǎo)管操作，其余操作均與觀察組相同。上述手術(shù)操作均由同一組介入醫(yī)生執(zhí)行，術(shù)后送入監(jiān)護(hù)室，密切觀察生命體征，控制血壓。

1.3 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)，于取栓前及取栓后不同時間點(diǎn)(24 h、14 d和90 d)評價患者的神經(jīng)缺損。該量表由意識、語言、運(yùn)動、感覺、共濟(jì)運(yùn)動、眼球運(yùn)動和視野等7個方面組成，評分0～42分，分?jǐn)?shù)越高表明神經(jīng)缺損程度越重。

記錄患者最終取栓血管再通率和一次性取栓血管再通率，采用改良腦梗死溶栓血流分級(mTICI)來評估血管再通情況，血管再通定義為2b/3。評價術(shù)后90 d的改良Rankin評分(mRS)，mRS≤2分定義預(yù)后良好，mRS≥2分定義預(yù)后不良。記錄穿刺-再通時間(PRT)、發(fā)病-再通時間(ORT)、取栓次數(shù)等。

隨訪結(jié)局：術(shù)后進(jìn)行常規(guī)隨訪，觀察栓子移位、顱內(nèi)出血、癥狀性顱內(nèi)出血及死亡發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，2組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不同時間點(diǎn)比較采用方差分析(兩兩比較LSD-t檢驗(yàn))；計數(shù)資料以百分率(%)表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組神經(jīng)功能比較

取栓后不同時間點(diǎn)NIHSS評分：2組患者均較取栓前降低(均P<0.05)，且觀察組低于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 2組取栓前和取栓后不同時間點(diǎn)的NIHSS評分比較 分

2.2 2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

對照組一次性取栓血管再通率、最終取栓血管再通率及Rankin預(yù)后良好率均低于觀察組；對照組PRT、ORT、取栓次數(shù)均多于觀察組(均P<0.05)。見表3。

表3 2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 隨訪結(jié)局

對照組栓子移位、顱內(nèi)出血率均高于觀察組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。2組癥狀性顱內(nèi)出血、死亡率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表4。

表4 2組隨訪結(jié)局比較 n(%)

3 討論

近年，我國人口老齡化進(jìn)程日益嚴(yán)重。急性腦血管疾病是一類致死率和致殘率高的疾病，因急性腦血管病死亡人數(shù)占總數(shù)的36%[6]。早期及時疏通閉塞的大動脈，恢復(fù)有效的腦血流供應(yīng)，是患者良好預(yù)后的關(guān)鍵。盡管臨床上急性腦梗死的治療方案較多，但靜脈溶栓的適應(yīng)證較為嚴(yán)格，對于急性大動脈閉塞的治療效果有限。目前國內(nèi)多推薦血管內(nèi)介入成為急性腦梗死治療的首選，其得到各大指南的一致推薦，其臨床應(yīng)用的療效明顯優(yōu)于靜脈溶栓[7-8]。目前單純支架取栓和Solumbra技術(shù)是取栓的2種主要方法。單純支架取栓存在技術(shù)要求高、操作時間長、血管損傷比例高的缺點(diǎn)，隨著新型取栓設(shè)備及技術(shù)的不斷發(fā)展，中間導(dǎo)管已成為支架取栓的標(biāo)配，將其應(yīng)用于血管閉塞再通治療中，血管內(nèi)介入取栓的適應(yīng)證越來越大，取栓技術(shù)也更安全、快速[9]。Solumbra技術(shù)對于一些分叉部、血管屈曲處及大血栓，可以取得單純支架取栓難以達(dá)到的效果[10]。

Solumbra技術(shù)中中間導(dǎo)管起到了關(guān)鍵性作用，其具有良好的順應(yīng)性，可以被輸送至閉塞血栓近端并吻合，取栓過程中聯(lián)合中間導(dǎo)管的抽吸作用，將大大提高取栓率[11]。若急性腦梗死患者的血栓負(fù)荷量較大、路徑血管相對較差時，單純的支架取栓難以進(jìn)入路徑迂曲或分叉處，支架有效取栓部位沒有完全覆蓋血栓主體，而且部分血栓性質(zhì)特殊，如栓子較大、質(zhì)硬、鈣化，對醫(yī)務(wù)人員有較高的技術(shù)要求，需要多次取血栓[12]。Solumbra技術(shù)通過中間導(dǎo)管的持續(xù)抽吸和固定、支撐作用，不僅提高了一次性取栓的成功率，也縮短了穿刺-取栓時間。本次研究發(fā)現(xiàn)對照組一次性取栓血管再通、取栓血管再通率及Rankin預(yù)后良好率(30.00%、71.67%、43.33%)均低于觀察組(49.27%、89.86%、69.57%)，而且與對照組比，觀察組取栓不同時間點(diǎn)(24 h、14 d、90 d)患者NIHSS評分均較低，神經(jīng)缺損均減輕，說明了Solumbra技術(shù)可提高患者的血管再通率，有利于取栓術(shù)后神經(jīng)功能的恢復(fù)。

血栓脫落是支架取栓中常見的并發(fā)癥之一，也是患者預(yù)后欠佳的重要因素。閉塞血管中脆弱的血栓極易碎裂，若術(shù)中血栓的移位或血栓碎屑，在血流的強(qiáng)烈沖擊下，可造成血管遠(yuǎn)端二次血栓梗塞[13]。中間導(dǎo)管有很好的順應(yīng)性，更好地嵌合和固定血栓，縮短支架在血管內(nèi)的行程，減少血栓暴露于高速血流，因此栓子脫落及相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險明顯減低。而且中間導(dǎo)管抽吸作用所產(chǎn)生的逆向血流，可減少血栓碎屑遠(yuǎn)處漂移的可能，這也是防止二次栓塞或提高血管再通率的重要原因[14-15]。另外機(jī)械取栓術(shù)后顱內(nèi)出血也較為常見，尤其癥狀性顱內(nèi)出血會引發(fā)腦疝，甚至死亡。有學(xué)者[16]認(rèn)為取栓術(shù)中支架、微導(dǎo)管、微導(dǎo)絲有一定概率損傷血管內(nèi)膜，以及牽拉分支血管，從而增加出血風(fēng)險。有研究[17-18]認(rèn)為發(fā)病-血管再通時間長、取栓次數(shù)多均為取栓術(shù)后出血的高危因素。本研究發(fā)現(xiàn)Solumbra技術(shù)中間導(dǎo)管的使用有助于減少術(shù)中血管內(nèi)皮損傷，縮短ORT、PRT及取栓次數(shù)，因此觀察組栓子移位、顱內(nèi)出血率(11.59%、10.14%)低于對照組(28.33%、23.33%)，說明了Solumbra技術(shù)對急性大動脈閉塞性腦梗死患者有較高的安全性。

綜上所述，Solumbra技術(shù)對急性大動脈閉塞性腦梗死患者的療效較好，可提高血管再通率，改善患者的神經(jīng)功能，減少不良結(jié)局，有利于改善患者的預(yù)后。