段玉婷 石云華 曹尹媛 黃迎春

桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，廣西桂林541001

宮頸癌是女性的常見生殖道惡性腫瘤之一，其發(fā)病率居女性惡性腫瘤的第二位，僅次于乳腺癌，早期可通過手術(shù)根治，但是晚期患者失去最佳手術(shù)機會，以放射性治療為主[1]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進步，三維后裝放療逐漸在惡性腫瘤中得到應(yīng)用，在宮頸癌患者中，三維后裝放療能對宮頸原發(fā)灶給予精確的高劑量照射，提高宮頸癌的局部控制率，控制腫瘤發(fā)展，延長生存期[2]。而在CT引導(dǎo)下的三維后裝放療前后，患者的生理、心理狀態(tài)會有明顯差異，給予精心有效的護理對于提高治療效果具有重要意義[3]。本研究結(jié)合患者在不同治療階段的心理生理特點，制訂有針對性的階段性護理方案，滿足患者的護理需求，提高三維后裝放療的效果，現(xiàn)回顧性收集我院135例患者的臨床資料進行對照分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放療科2018年9月至2019年12月收診的135例宮頸癌患者的臨床資料，納入標準[4]：①經(jīng)組織病理學(xué)檢查確診為宮頸癌；②臨床分期為Ⅲ期，無遠處轉(zhuǎn)移、無手術(shù)指征；③接受CT引導(dǎo)下的三維后裝放療。排除標準：①合并其他惡性腫瘤者；②合并嚴重肝腎功能障礙、凝血功能障礙等疾病者；③合并精神疾病和交流障礙者；④伴有放射治療禁忌證者；⑤妊娠期、哺乳期者；⑥臨床資料不完整者。將篩選后的135例患者根據(jù)采用的護理方法分組。對照組67例，年齡32～72歲，平均（51.9±10.4）歲；鱗癌62例，腺癌5例；臨床分期：Ⅲa期36例，Ⅲb期31例；文化背景：大專及以上18例，高中及中專23例，初中及以下26例。觀察組68例，年齡35～74歲，平均（51.4±10.6）歲；鱗癌60例，腺癌8例；臨床分期：Ⅲa期35例，Ⅲb期33例；文化背景：大專及以上的20例，高中及中專21例，初中及以下27例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均接受CT引導(dǎo)下的三維后裝放療，先對患者進行體外照射治療，2.4 Gy/次，共治療25次，總照射劑量維持在60 Gy左右。在體外照射治療結(jié)束后方開始腔內(nèi)后裝治療，采用美國GE公司生產(chǎn)的AcQsim CT模擬機進行增強掃描，并明確模擬定位，在CT掃描圖像的引導(dǎo)下進行三維后裝放療，治療前排空直腸和膀胱，放置施源管后進行CT掃描，采用“Oneentra master治療計劃系統(tǒng)”治療GTV，處方劑量為0.6 Gy/次，每周2次，治療5次，總劑量3 Gy左右。在三維后裝放療期間，對照組患者給予常規(guī)護理措施，主要包括健康宣教、生活指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)、并發(fā)癥處理等。觀察組患者給予階段性護理，主要措施包括：（1）放療前的護理。①健康宣教。在治療前，護理人員詳細給患者介紹三維后裝放療的流程、治療效果、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等，讓患者對治療方案有一定了解，能配合醫(yī)護人員的醫(yī)護活動；②個體化心理干預(yù)。治療前護士熱情的與患者交流溝通，向患者介紹三維后裝放療的安全性、必要性等，消除患者思想顧慮，取得患者的配合。察言觀色，了解患者的情緒狀態(tài)，并結(jié)合患者的心理問題采取針對性的干預(yù)措施，如安慰、語言引導(dǎo)、情感支持等，讓患者正視疾病，提高治療自信心。（2）放療中的護理。在放療前囑咐患者排空膀胱，協(xié)助患者躺在婦檢床上，取截石位，囑患者放松，保持下半身不動，護理人員對患者用碘伏溶液消毒外陰、尿道口，插尿管。護理人員協(xié)助醫(yī)生給患者放置施源管并固定后，夾閉尿管，注入250 ml 0.9%氯化鈉溶液，然后送患者去進行CT掃描，過床時注意保持施源管的固定位置不動。CT掃描后打開尿管，放空膀胱，待醫(yī)生勾畫好治療靶區(qū)后，與物理師核對完畢，確認無誤后再次夾閉尿管，向膀胱內(nèi)注入250 ml 0.9%氯化鈉溶液，然后將患者送入后裝機房中，囑咐治療過程中保持體位不動，叮囑患者若有不適反應(yīng)可及時招手示意，醫(yī)護人員會即刻中斷治療并進入機房處理，緩解患者的恐懼、焦躁等情緒，避免移動身體導(dǎo)致施源管移動，進而導(dǎo)致誤照射到正常組織。（3）放療后的護理。①基礎(chǔ)護理。治療結(jié)束后立即開放尿管，引流出尿液，然后拔除尿管，再取出施源管，用窺器仔細觀察陰道內(nèi)有無異物殘留、出血、裂傷等，必要時通知醫(yī)生處理。囑患者在治療室門口休息30 min左右，無明顯不適反應(yīng)后可出院。休息觀察期間，護士應(yīng)叮囑患者多飲水（每日至少飲水2000 ml）、多小便，預(yù)防尿路感染；②健康宣教。在治療結(jié)束后的休息觀察期間，護士對患者進行針對性的健康宣教活動，主要內(nèi)容為日常休息、飲食營養(yǎng)、隨訪等方面，例如：叮囑患者放療后3個月內(nèi)禁止性生活。了解患者的飲食習(xí)慣和偏好，結(jié)合患者的病情為其制訂營養(yǎng)食譜，叮囑家屬在日常飲食中保持高蛋白、高熱量、高維生素攝入，忌食腌制食品、辛辣食品、羊肉；③陰道沖洗。將陰道填塞冷敷水凝膠稀釋后進行陰道沖洗，叮囑患者每日進行陰道沖洗1次，沖洗時保持動作輕柔；④定期隨訪干預(yù)?；颊叱鲈呵岸诨颊叨ㄆ诨卦簭?fù)診，出院后第1年每個月復(fù)診1次，第2～3年每3個月復(fù)診1次，若在居家生活中出現(xiàn)尿頻、尿急、血尿、血便、陰道出血等異常情況，需及時回院復(fù)診。

1.3 觀察指標及評價標準

①并發(fā)癥發(fā)生率。在放療后跟蹤觀察3個月，記錄并發(fā)癥發(fā)生情況，主要有惡心嘔吐、腹瀉、放射性膀胱炎、放射性直腸炎等。②護理滿意度。于患者出院前進行護理滿意度的評測，以匿名方式進行滿意度調(diào)查，獲得患者對護理工作的滿意度和期望值，該問卷涉及護理態(tài)度、護理環(huán)境、等候時間、護理操作水平等方面，總分為100分，得分＞90分為非常滿意，70～89分為一般滿意，≤69分為不滿意，總滿意度=（非常滿意+一般滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。該問卷進行信度檢驗顯示Cronbach's α系數(shù)為0.867，信度較好。對兩組患者發(fā)放問卷135份，回收135份有效問卷，問卷回收率100.00%。③腫瘤緩解率。于放療后3個月復(fù)查，參照RECIST標準[4]評估腫瘤緩解效果。完全緩解：目標病灶動脈期增強顯影消失；部分緩解：目標病灶動脈期增強顯影的直徑總和縮?。?0%；進展：目標病灶動脈期增強顯影的直徑總和增大≥20%或是出現(xiàn)新的病灶；穩(wěn)定：介于部分緩解與進展之間。緩解率=完全緩解率+部分緩解率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件檢驗數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組的相關(guān)并發(fā)癥總發(fā)生率比較，觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組的并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

2.2 兩組的護理滿意度比較

觀察組的護理總滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組的護理滿意度比較[n（%）]

2.3 兩組的腫瘤緩解率比較

觀察組患者的腫瘤緩解率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組的腫瘤緩解率比較[n（%）]

3 討論

宮頸癌是中老年女性最常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率僅次于乳腺癌，其中約有1/4～1/3的患者在確診時已發(fā)展到中晚期，喪失最佳的手術(shù)根治機會，多給予以放射治療為主的綜合性放化療治療方案[5-6]。CT引導(dǎo)下的三維后裝放療是一種臨床常用的近距離放療方法，利用CT圖像引導(dǎo)的腔內(nèi)后裝治療計劃系統(tǒng)，根據(jù)腫瘤靶區(qū)的形狀、走勢在三維方向上設(shè)計優(yōu)化近距離放療計劃，精準的計算靶區(qū)的治療劑量，保證治療的有效性和安全性，在有效殺滅腫瘤細胞的同時避免對周圍正常組織造成損傷。但在該治療中可能出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，影響患者治療效果，影響患者生活質(zhì)量[7-9]。除此之外，中晚期宮頸癌患者往往伴有嚴重的負性情緒，精神心理壓力較大，這不僅易引起身體機能的紊亂，降低患者對三維后裝放療的耐受性，也影響治療效果。因此，結(jié)合宮頸癌患者經(jīng)CT引導(dǎo)下三維后裝放療的特點，制訂有效安全的護理方案有重要的臨床意義[10-11]。

隨著現(xiàn)代臨床護理模式的快速發(fā)展，護理工作開始在以患者為中心的思想指導(dǎo)下形成生理-心理-社會-精神于一體的護理發(fā)展趨勢，護理人員在護理工作中不僅要注重患者的生理需求，更應(yīng)注重患者的心理、社會需求，嘗試使患者身心達到最愉悅狀態(tài)，以促進患者的康復(fù)[12]。在宮頸癌行CT引導(dǎo)下三維后裝放療中，本研究結(jié)合患者在三維后裝放療各個階段的生理心理特點，制訂針對性的護理方案，滿足患者的護理需求，提高患者的治療配合度，以達到滿意的治療效果，減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生[13-14]。階段性護理在以患者為中心的思想指導(dǎo)下，了解患者不同治療階段的護理需求后，制訂針對性的護理措施，以促進患者早日康復(fù)。階段性護理的主要優(yōu)勢在于護理措施的時效性、針對性。本研究中開展的階段性護理是在了解宮頸癌患者在三維后裝放療前、放療中、放療后三個階段的生理心理特點后，再結(jié)合患者的個體化特點，通過心理干預(yù)、飲食指導(dǎo)、陰道沖洗等護理對策，使患者在治療全程保持良好心態(tài)，積極配合治療，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高治療效果。在護理服務(wù)過程中，強化了護患之間的交流溝通，有利于建立良好的護患關(guān)系，進而促進各項護理措施的順利落實，提高護理質(zhì)量[15]。研究結(jié)果顯示：觀察組的放療相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，且觀察組的護理滿意度高于對照組（P＜0.05）；腫瘤緩解率比較，觀察組高于對照組（P＜0.05）。出現(xiàn)這一結(jié)果的原因可能是階段性護理的實施為宮頸癌患者接受三維后裝放療提供了良好的身體條件和心理條件，提高其治療效果，加強對腫瘤的有效控制。陳美英等[16]基于宮頸癌三維后裝治療患者的心理特點，為患者實施個體化的心理干預(yù)，從治療前到治療結(jié)束，開展全程的心理干預(yù)，能促進患者負性情緒的緩解，并減少不良反應(yīng)發(fā)生率，與本研究結(jié)果相似。

隨著醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展，臨床護理工作也不斷改革，從傳統(tǒng)的以治療為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐曰颊邽橹行?，在護理工作中更強調(diào)針對患者生理、心理、精神、社會等方面的護理。其在宮頸癌CT引導(dǎo)下三維后裝放療患者的臨床護理工作中已取得一定成果，但是多數(shù)報道為小樣本研究，研究結(jié)論的可靠性不強，還需大樣本、多中心、隨機雙盲對照研究，得到更多關(guān)于患者臨床護理工作的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，為患者帶來福音，促進患者康復(fù)。

綜上所述，階段性護理的應(yīng)用有助于減少行CT引導(dǎo)下三維后裝放療宮頸癌患者相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，加強對腫瘤的有效控制，且利于構(gòu)建和諧護患關(guān)系，值得推廣。