賈欣 北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬護(hù)國寺中醫(yī)醫(yī)院

引言

預(yù)算績效管理是鞭策公立醫(yī)院各個(gè)部門能按照既定的目標(biāo)與要求提質(zhì)增效并減少資源消耗的管理舉措。預(yù)算管理是指圍繞預(yù)算采取行動(dòng)加以編制、評(píng)估、控制等管理行為的統(tǒng)稱。新時(shí)代公立醫(yī)院管理思想更加先進(jìn)，預(yù)算管理朝著人本化、全面化的方向發(fā)展，客觀上為公立醫(yī)院資源節(jié)約、高效營運(yùn)及競(jìng)爭(zhēng)力的提升給予支持。然而，公立醫(yī)院預(yù)算管理卻存在特點(diǎn)不明、編制低效、方法單一、體系性差、人才不足等的問題，降低公立醫(yī)院預(yù)算管理成效。基于此，為提升公立醫(yī)院綜合管理水平，在預(yù)算績效管理視域下探析公立醫(yī)院預(yù)算管理方略顯得尤為重要。

一、基于預(yù)算績效管理的公立醫(yī)院預(yù)算管理價(jià)值

（一）利于公立醫(yī)院達(dá)成改革發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)

預(yù)算績效管理戰(zhàn)略性強(qiáng)，能為公立醫(yī)院預(yù)算管理指明方向，在目標(biāo)明確的前提下進(jìn)行管理，使預(yù)算更具服務(wù)性。考慮公立醫(yī)院戰(zhàn)略計(jì)劃實(shí)施全周期，同時(shí)關(guān)注短期運(yùn)營情況，確保短期預(yù)算與長期戰(zhàn)略性預(yù)算相適應(yīng)，各階段、各部門、各項(xiàng)目的預(yù)算管理相互銜接，使基于預(yù)算績效管理的預(yù)算活動(dòng)成為公立醫(yī)院改革發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)落地的助力器[1]。

（二）利于公立醫(yī)院調(diào)配各項(xiàng)資源

公立醫(yī)院營運(yùn)需要諸多資源，在人流、物流、資金流、信息流等類型的資源聚合的同時(shí)科學(xué)調(diào)配成為重中之重，旨在避免資源消耗過度。預(yù)算績效管理全方位控制且全員參與，以公立醫(yī)院各部門、各項(xiàng)目為支點(diǎn)健全績效預(yù)算網(wǎng)絡(luò)，在預(yù)算監(jiān)控全程調(diào)配各項(xiàng)資源，使有限的資源能通過重新組合滿足公立醫(yī)院營運(yùn)需求。在績效考核基礎(chǔ)上的預(yù)算管理能加強(qiáng)公立醫(yī)院各部門的融通，減少資源閑置及浪費(fèi)總量并能實(shí)現(xiàn)綜合調(diào)配的目標(biāo)，繼而通過預(yù)算管理助力公立醫(yī)院合理利用資源且獲取更高效益。

（三）利于公立醫(yī)院系統(tǒng)性管理

基于預(yù)算績效管理的公立醫(yī)院預(yù)算管理更具標(biāo)桿性，將預(yù)算管理滲入公立醫(yī)院日常運(yùn)營各個(gè)領(lǐng)域并提供預(yù)算衡量標(biāo)準(zhǔn)與控制尺度，將預(yù)算績效目標(biāo)視為公立醫(yī)院工作人員努力的方向，將預(yù)算執(zhí)行視為公立醫(yī)院營運(yùn)動(dòng)力之一，使預(yù)算管理更具程序性及機(jī)制化，為滿足管理需要將預(yù)算績效考核、監(jiān)督、審批、編制等納入管理體系，可以有效提高預(yù)算管理效率并降低風(fēng)險(xiǎn)，通過公立醫(yī)院內(nèi)部自我約束達(dá)到系統(tǒng)性的預(yù)算管理目的。

二、基于預(yù)算績效管理的公立醫(yī)院預(yù)算管理阻力

（一）預(yù)算管理特點(diǎn)不明

預(yù)算是財(cái)務(wù)工作的一種手段，預(yù)算管理是指運(yùn)用專門的財(cái)務(wù)工具開展管理活動(dòng)，預(yù)算與管理相融有別于其他的公立醫(yī)院管理舉措，為發(fā)揮預(yù)算管理優(yōu)勢(shì)需率先明晰其特點(diǎn)，旨在抓住基于預(yù)算績效的預(yù)算管理關(guān)鍵，使預(yù)算管理能在公立醫(yī)院管理體系中不可替代。當(dāng)前有些公立醫(yī)院存在預(yù)算管理特點(diǎn)不明的問題，與其他財(cái)務(wù)管理形式容易混淆在一起，降低預(yù)算管理有效性。

（二）預(yù)算管理編制低效

公立醫(yī)院為使預(yù)算管理更為高效加強(qiáng)預(yù)算績效管理，為使績效考核能被公立醫(yī)院的工作人員所接納，營造積極主動(dòng)的預(yù)算績效管理氛圍，理應(yīng)科學(xué)合理地設(shè)置績效考核標(biāo)準(zhǔn)及監(jiān)督方案，然而當(dāng)前部分公立醫(yī)院存在預(yù)算管理編制低效的問題，使預(yù)算績效出現(xiàn)脫離實(shí)際的現(xiàn)象，預(yù)算績效管理剛性有余，無法根據(jù)公立醫(yī)院發(fā)展實(shí)況靈活做出調(diào)整，各部門及各崗位的工作者在預(yù)算績效管理中倍感壓力，影響公立醫(yī)院預(yù)算管理成效。

（三）預(yù)算管理方法單一

通過對(duì)公立醫(yī)院預(yù)算管理方法進(jìn)行分析可知，推行預(yù)算指標(biāo)并要求各項(xiàng)目、各崗位、各部門加大預(yù)算執(zhí)行力度是最為常見的管理方法，雖然這種從上至下的預(yù)算管理方法具有權(quán)威性，但預(yù)算管理容易浮于表面，被管理的對(duì)象很難自主優(yōu)化預(yù)算管理效果，在管理中過于被動(dòng)，有礙公立醫(yī)院預(yù)算管理活動(dòng)科學(xué)發(fā)展。為改進(jìn)預(yù)算管理舉措并通過預(yù)算管理助推公立醫(yī)院改革與發(fā)展需針對(duì)預(yù)算管理方法予以創(chuàng)新，旨在基于預(yù)算績效管理提升公立醫(yī)院預(yù)算管理水平。

（四）預(yù)算管理體系性差

公立醫(yī)院預(yù)算管理涉及部門多且關(guān)乎戰(zhàn)略目標(biāo)達(dá)成度，這就需要改進(jìn)預(yù)算管理體系，網(wǎng)羅一切與公立醫(yī)院資源配置有關(guān)的因素，旨在通過預(yù)算高效營運(yùn)。有些公立醫(yī)院存在預(yù)算管理體系性差的問題，這與從上至下的預(yù)算管理思維模式有關(guān)，鮮少關(guān)注各項(xiàng)目、各部門及各崗位對(duì)預(yù)算管理的需求，基層預(yù)算反饋不及時(shí)、不客觀、不針對(duì)，繼而降低預(yù)算管理質(zhì)量。

（五）預(yù)算管理人才不足

有別于以往的管理形式，預(yù)算管理不僅要工作人員掌握財(cái)務(wù)預(yù)算基本知識(shí)，還需要樹立管理意識(shí)，能從營運(yùn)角度出發(fā)提出管理建議，為使預(yù)算管理更為高效專業(yè)的管理團(tuán)隊(duì)不可或缺，這就需要公立醫(yī)院重視預(yù)算管理人才的持續(xù)性培養(yǎng)，旨在為解決基于預(yù)算績效的預(yù)算管理難題給予支持[2]。

三、基于預(yù)算績效管理的公立醫(yī)院預(yù)算管理路徑

（一）凸顯預(yù)算管理特征

第一，組織協(xié)調(diào)性。預(yù)算管理滲入公立醫(yī)院各項(xiàng)目及各部門，可以說一切與資源消耗有關(guān)的活動(dòng)均在預(yù)算管理范疇，小到部門辦公耗材，大到公立醫(yī)院基建，均需接受預(yù)算管理且共為績效考核對(duì)象。預(yù)算管理牽一發(fā)動(dòng)全身，基于此公立醫(yī)院預(yù)算管理需具有組織協(xié)調(diào)性，不僅能依照公立醫(yī)院改革發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃科學(xué)管理，還需加強(qiáng)部門協(xié)同，共建資源流轉(zhuǎn)渠道，使公立醫(yī)院可穩(wěn)健營運(yùn)。第二，適應(yīng)性。公立醫(yī)院預(yù)算管理需與項(xiàng)目動(dòng)態(tài)及部門情況相適應(yīng)，主要源于引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制的公立醫(yī)院要通過預(yù)算管理強(qiáng)化綜合實(shí)力，以公立醫(yī)院基建項(xiàng)目為例，作為消耗資源較多的一類項(xiàng)目具有建設(shè)周期長的特點(diǎn)，基建所需材料受市場(chǎng)供需關(guān)系影響且極易波動(dòng)，這就需要該項(xiàng)目的預(yù)算管理能適應(yīng)市場(chǎng)環(huán)境，根據(jù)市場(chǎng)動(dòng)態(tài)予以調(diào)整，使預(yù)算管理更加實(shí)事求是，預(yù)算執(zhí)行力隨之增強(qiáng)；第三，主動(dòng)性?；陬A(yù)算績效的預(yù)算管理能調(diào)動(dòng)公立醫(yī)院各崗位工作人員的預(yù)算執(zhí)行積極性，主要源于預(yù)算績效指標(biāo)明確、目的清晰、權(quán)威性強(qiáng)，能指引工作人員立足崗位精準(zhǔn)預(yù)算并節(jié)約資源，為挖掘各崗位預(yù)算執(zhí)行潛力基于預(yù)算績效的預(yù)算管理需有一定的彈性，旨在引導(dǎo)工作人員挑戰(zhàn)自己，將預(yù)算績效轉(zhuǎn)化為預(yù)算管理的動(dòng)力。

（二）提高預(yù)算編制質(zhì)量

第一，緊抓預(yù)算編制要點(diǎn)。公立醫(yī)院預(yù)算編制是指導(dǎo)開展未來營運(yùn)活動(dòng)的大綱，為確保預(yù)算實(shí)事求是且更為精確需公立醫(yī)院廣泛占有資料，如項(xiàng)目開發(fā)資料、戰(zhàn)略實(shí)施資料、部門英語資料等，旨在對(duì)管理風(fēng)險(xiǎn)做好預(yù)測(cè)，發(fā)現(xiàn)資源科學(xué)調(diào)配阻力之所在，為有針對(duì)性地進(jìn)行預(yù)算編制提供依據(jù)。除通過預(yù)測(cè)公立醫(yī)院發(fā)展趨勢(shì)與風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)算編制外，公立醫(yī)院還需完善預(yù)算編制規(guī)章制度并健全組織機(jī)構(gòu)，其目的是理清預(yù)算編制權(quán)責(zé)范圍，推行責(zé)任制，保障預(yù)算編制規(guī)則合理、流程清晰、系統(tǒng)全面。預(yù)算指標(biāo)對(duì)于公立醫(yī)院來講要具有先進(jìn)性及前置性，助力各項(xiàng)資源重組調(diào)配，同時(shí)要有余地，旨在增強(qiáng)預(yù)算管理彈性，使預(yù)算指標(biāo)更加靈活高效。第二，為預(yù)算編制提供依據(jù)。公立醫(yī)院預(yù)算管理內(nèi)容復(fù)雜，為賦予所編預(yù)算協(xié)調(diào)性及統(tǒng)一性公立醫(yī)院需由專職機(jī)構(gòu)制定基本要求，如預(yù)算期各部門的綜合效益、預(yù)期投入資金、主要原料定額消耗、工資標(biāo)準(zhǔn)、物資儲(chǔ)備控制等，使預(yù)算編制清晰明確。需要注意的是預(yù)算編制依據(jù)要具有發(fā)展性，能與公立醫(yī)院改革發(fā)展同步?；诠⑨t(yī)院有別于一般的企業(yè)，為此在預(yù)算編制依據(jù)篩選進(jìn)程中需遵循國家規(guī)定及指導(dǎo)性政策，旨在通過預(yù)算管理助力公立醫(yī)院落實(shí)改革目標(biāo)。第三，有效應(yīng)用預(yù)算編制方法。預(yù)算編制方法較多，如固定預(yù)算、彈性預(yù)算、增量預(yù)算及零基預(yù)算等，不同的預(yù)算方法優(yōu)勢(shì)各異。以零基預(yù)算為例，其優(yōu)勢(shì)在于目標(biāo)明確、強(qiáng)化投入產(chǎn)出意識(shí)、有效分配資源、溝通協(xié)調(diào)高效等，固定預(yù)算較為適用于數(shù)額穩(wěn)定或固定費(fèi)用的預(yù)算項(xiàng)目，彈性預(yù)算能及時(shí)反映不同經(jīng)營狀態(tài)下的費(fèi)用支付水平，增量預(yù)算可調(diào)整項(xiàng)目所需費(fèi)用?；诖耍⑨t(yī)院需依據(jù)預(yù)算管理需求選擇合適的預(yù)算編制方法，多數(shù)情況下公立醫(yī)院需同時(shí)運(yùn)用多種編制方法，旨在滿足復(fù)雜的預(yù)算編制需求。

（三）豐富預(yù)算管理方法

公立醫(yī)院在改革發(fā)展中不斷積累數(shù)據(jù)資源，在大數(shù)據(jù)時(shí)代這些資源極為寶貴，是公立醫(yī)院解析過去、控制現(xiàn)在及洞悉未來的必要條件，亦可以在預(yù)算管理中起效。例如公立醫(yī)院可創(chuàng)建數(shù)字化的預(yù)算管理綜合服務(wù)平臺(tái)，將各項(xiàng)目、各部門、各崗位納入信息化、一體化預(yù)算管理機(jī)制中，通過數(shù)字平臺(tái)積極溝通，旨在了解公立醫(yī)院資源流動(dòng)信息，以免資源在某個(gè)部門或營運(yùn)環(huán)節(jié)停滯，創(chuàng)建公立醫(yī)院資源調(diào)配閉合回路，通過加速資源流轉(zhuǎn)有效節(jié)約成本，達(dá)到精準(zhǔn)預(yù)算的目的?；诠⑨t(yī)院數(shù)字化的預(yù)算管理服務(wù)平臺(tái)公開共享，為此公立醫(yī)院可網(wǎng)羅與資源管控有關(guān)的一切信息，在此基礎(chǔ)上利用云存儲(chǔ)及大數(shù)據(jù)等先進(jìn)技術(shù)分析有關(guān)信息，旨在了解預(yù)算管理現(xiàn)況、趨勢(shì)、規(guī)律，為改進(jìn)預(yù)算管理對(duì)策給予支持。雖然公立醫(yī)院在不同的發(fā)展階段對(duì)預(yù)算有差異性的需求，但預(yù)算管理前置性始終是節(jié)約成本、提質(zhì)增效、綠色營運(yùn)的重點(diǎn)，通過分析固有預(yù)算管理數(shù)據(jù)信息可達(dá)到規(guī)設(shè)前置性管理方案的目的，同時(shí)還能調(diào)適預(yù)算績效管理細(xì)則。再如基于數(shù)字化、綜合性的預(yù)算管理服務(wù)平臺(tái)公立醫(yī)院可推行業(yè)財(cái)融合理念，在業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)高效聯(lián)動(dòng)前提下進(jìn)行預(yù)算管理，這樣做可顛覆從上至下的預(yù)算管理思維模式，通過從下至上、上下聯(lián)動(dòng)的形式解決預(yù)算管理割裂的問題，確保預(yù)算管理建立在充分掌握業(yè)務(wù)端實(shí)際營運(yùn)情況的前提下，規(guī)避出現(xiàn)預(yù)算管理流于形式的現(xiàn)象，使預(yù)算管理更加深入，預(yù)算績效更為針對(duì)。新時(shí)代公立醫(yī)院預(yù)算管理方法的創(chuàng)新實(shí)踐離不開數(shù)字技術(shù)與數(shù)字資源，這就需要公立醫(yī)院加強(qiáng)信息化預(yù)算管理體系的建設(shè)與發(fā)展，將“數(shù)字化+預(yù)算”視為管理主要舉措，創(chuàng)建數(shù)據(jù)庫，完善財(cái)務(wù)共享機(jī)制，優(yōu)化公立醫(yī)院數(shù)字化營運(yùn)基礎(chǔ)設(shè)施，為區(qū)塊鏈、物聯(lián)網(wǎng)等先進(jìn)技術(shù)未來的廣泛投入使用奠定基礎(chǔ)，助推基于預(yù)算績效管理的公立醫(yī)院預(yù)算管理向著智慧化的方向創(chuàng)新與發(fā)展[3]。

（四）健全預(yù)算管理體系

第一，組織領(lǐng)導(dǎo)到位。公立醫(yī)院預(yù)算管理要推行“一盤棋”理念，醫(yī)院管理層需加強(qiáng)統(tǒng)籌規(guī)劃及宏觀設(shè)計(jì)，營造嚴(yán)肅認(rèn)真的預(yù)算管理氛圍，通過統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、頂層規(guī)設(shè)改變各部門對(duì)預(yù)算管理的印象，能端正預(yù)算管理態(tài)度，除響應(yīng)組織協(xié)調(diào)預(yù)算管理舉措外，還需積極反饋預(yù)算執(zhí)行情況，提供預(yù)算管理所需信息，旨在打造透明、高效的預(yù)算管理環(huán)境，消除信息孤島，以免預(yù)算管理存在盲區(qū)。第二，推動(dòng)落實(shí)到位。在一體化管理及集中控制基礎(chǔ)上需關(guān)注公立醫(yī)院預(yù)算管理實(shí)際情況，用動(dòng)態(tài)管理思維加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行，發(fā)揮基于業(yè)財(cái)融合的預(yù)算管理優(yōu)勢(shì)，在了解預(yù)算管理實(shí)況的前提下及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理問題。通常情況下預(yù)算管理活動(dòng)不可隨意更改編制、流程、原則等內(nèi)容，基于公立醫(yī)院改革與競(jìng)爭(zhēng)受許多因素影響，使預(yù)算管理更為復(fù)雜，為應(yīng)對(duì)營運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)需重視動(dòng)態(tài)監(jiān)管并靈活調(diào)整預(yù)算管理細(xì)則。需要注意的是，在預(yù)算管理推動(dòng)落實(shí)進(jìn)程中的動(dòng)態(tài)調(diào)適要以提高公立醫(yī)院綜合效益為出發(fā)點(diǎn)，不能僅關(guān)注某個(gè)部門或崗位的效益，使動(dòng)態(tài)管控更有意義，以免因某個(gè)部門預(yù)算管理推動(dòng)落實(shí)不到位影響到整個(gè)管理系統(tǒng)的穩(wěn)定性，旨在打造和諧穩(wěn)定的資源調(diào)配體系，支持公立醫(yī)院與時(shí)俱進(jìn)。第三，績效考核到位。公立醫(yī)院預(yù)算績效考核是剖析一段時(shí)期內(nèi)各部門、各項(xiàng)目、各崗位預(yù)算執(zhí)行成果的重要舉措，為公立醫(yī)院預(yù)算管理反思自省給予支持，這就需要公立醫(yī)院重視預(yù)算績效考核，在改進(jìn)考核標(biāo)準(zhǔn)、流程、方案的同時(shí)“以考促管”，發(fā)現(xiàn)預(yù)算管理短板，持續(xù)調(diào)整預(yù)算管理方案，在此基礎(chǔ)上推行“頂層設(shè)計(jì)—中期控制—后期考核—成果反饋—設(shè)計(jì)優(yōu)化”預(yù)算管理體系，創(chuàng)建環(huán)環(huán)相扣、循序漸進(jìn)、富有生機(jī)的預(yù)算管理機(jī)制，使基于預(yù)算績效管理的公立醫(yī)院預(yù)算管理更為高效[4]。

（五）培養(yǎng)預(yù)算管理人才

首先，加強(qiáng)預(yù)算績效管理，通過績效考核挖掘預(yù)算管理工作人員的潛力，為有關(guān)工作人員指明學(xué)習(xí)奮進(jìn)的方向，能更加了解預(yù)算管理理念、編制原則、預(yù)算執(zhí)行控制、預(yù)算管理意義等內(nèi)容，使預(yù)算管理者更為專業(yè)。其次，重視預(yù)算管理培訓(xùn)，相關(guān)培訓(xùn)活動(dòng)主要分為兩類，一是針對(duì)公立醫(yī)院全體員工進(jìn)行預(yù)算管理培訓(xùn)，使之對(duì)全員參與預(yù)算的科學(xué)性及必要性有所了解，能接受預(yù)算考核并參與預(yù)算管理活動(dòng)，二是針對(duì)專職工作者進(jìn)行培訓(xùn)，基于預(yù)算管理機(jī)構(gòu)或小組設(shè)計(jì)專職培訓(xùn)計(jì)劃，尤其在新理念、新技術(shù)、新系統(tǒng)推廣應(yīng)用時(shí)要制定匹配度更高的培訓(xùn)方案，旨在提升預(yù)算管理人員的專業(yè)水平。最后，豐富公立醫(yī)院預(yù)算管理人才培養(yǎng)手段，例如采用案例分析法組織預(yù)算管理工作者對(duì)公立醫(yī)院資源調(diào)配實(shí)例進(jìn)行分析，在此過程中發(fā)現(xiàn)問題并累積經(jīng)驗(yàn)，為立足實(shí)際改進(jìn)預(yù)算管理對(duì)策給予支持，使人才培養(yǎng)更加高效，為提高預(yù)算管理的質(zhì)量夯實(shí)人才基石[5]。

結(jié)語

綜上所述，公立醫(yī)院在預(yù)算績效管理基礎(chǔ)上開展預(yù)算管理活動(dòng)能達(dá)成戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)，為提升管理水平公立醫(yī)院要凸顯預(yù)算管理特征，提高預(yù)算編制質(zhì)量，豐富預(yù)算管理方法，健全預(yù)算管理體系，還要培養(yǎng)預(yù)算管理人才，繼而在提高預(yù)算管理質(zhì)量的同時(shí)助推公立醫(yī)院不斷改革與發(fā)展。