徐茂椿，沈 燕，陸紀(jì)德，王 璐，賈照英，袁曉菲，劉 淼

（1.上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院心內(nèi)科，上海 200135；2.上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院心臟超聲科，上海 200135）

70%的老年急性非ST 段抬高型心肌梗死（non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）患者冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果表現(xiàn)為多支血管病變［1］。2020 年歐洲非ST 段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征（non-ST-segment elevation acute coronary syndrome，NSTE-ACS）患者治療指南指出，伴有多血管病變的患者可考慮行完全血運(yùn)重建（complete revascularization，CR），并建議初次經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治療期間，可在冠狀動(dòng)脈內(nèi)血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（fractional flow reserve，F(xiàn)FR）指導(dǎo)下行非罪犯NSTE-ACS 病變的血運(yùn)重建［2］。臨床實(shí)際操作中，對(duì)于多支血管病變的介入策略選擇仍然存在不確定性，雖然部分研究結(jié)果提示CR 對(duì)于遠(yuǎn)期預(yù)后有更多的獲益，但對(duì)術(shù)后左心室功能改善情況沒(méi)有深入的研究［3-6］。收縮期的扭轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)在左心室收縮功能中起了非常重要的作用。測(cè)量左心室扭轉(zhuǎn)功能的改變能較左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）更早地判斷左心室收縮功能的改變［7］。本研究運(yùn)用二維斑點(diǎn)追蹤成像（two-dimen?sional speckle tracking imaging，2D-STI）技術(shù)觀察兩種不同策略治療合并多支血管病變的急性NSTEMI 患者的左心室心肌扭轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)的特點(diǎn)，旨在為該類(lèi)患者的血運(yùn)重建策略選擇提供更多的循證依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2017 年11 月至2019 年11 月上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院心內(nèi)科確診的急性NSTEMI 患者，經(jīng)GRACE 評(píng)分＞140 分后，采用早期介入治療。經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影明確多支血管病變后，隨機(jī)分為：（1）CR組（n=51），其中男29 例，女22 例，年齡51～80 歲；（2）部分血運(yùn)重建組（incomplete coronary revascu?larization，IR）組（n=52），其中男31 例，女21 例，年齡50～78歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）NSTEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中國(guó)不穩(wěn)定型心絞痛和NSTEMI 診斷與治療指南；（2）“多支血管病變”定義為至少2 根不同冠狀動(dòng)脈存在≥70%狹窄病變；（3）能獲得較清晰的左心室短軸觀基底段、中間段及心尖段切面圖像。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重瓣膜病變；（2）慢性閉塞病變；（3）心房顫動(dòng)；（4）患者選擇冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；（5）合并心源性休克及機(jī)械并發(fā)癥；（6）既往存在心肌梗死病史或冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)史。所有患者均簽署知情同意書(shū)，獲得公利醫(yī)院倫理審批通過(guò)，審批號(hào)為（2017）公利醫(yī)院倫審字第glll-038號(hào)。

1.2 介入程序、定義和臨床隨訪

NSTEMI 合并多支血管病變患者按照1∶1 隨機(jī)分配在CR 或IR 組。根據(jù)年齡、心率、收縮壓、Killip 分級(jí)、心臟驟停、ST 段偏移、血清肌酐濃度、心臟生物標(biāo)記數(shù)據(jù)，計(jì)算GRACE 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分。所有患者均為首次心肌梗死和首次PCI 治療。所有患者在入院后4（2.5～9.7）h 行PCI 治療。所有患者術(shù)后長(zhǎng)期服用雙聯(lián)抗血小板治療，于3 個(gè)月及1 年行臨床隨訪。術(shù)后1 年復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影。

1.3 圖像采集

在到達(dá)急救室后1.5（0.8～3.2）h 進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查。使用Philips iE 33 彩色多普勒超聲診斷儀，S5-1 探頭頻率1～5 MHz，幀頻60～80 幀/s。于左心室長(zhǎng)軸測(cè)量左心房?jī)?nèi)徑、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVIDd）及左心室收縮末期內(nèi)徑（LVIDs），采用雙平面Simpson′s 公式計(jì)算LVEF。應(yīng)用2D-STI 技術(shù)于胸骨旁短軸觀采集3 個(gè)水平圖像，盡可能使室壁短軸觀呈圓形?；姿接^采集標(biāo)準(zhǔn)為清晰顯示二尖瓣的兩個(gè)瓣葉；心尖水平觀采集標(biāo)準(zhǔn)為乳頭肌消失，靠近心尖部。每個(gè)指標(biāo)獲取3 個(gè)連續(xù)心動(dòng)周期的值，并存儲(chǔ)在硬盤(pán)上進(jìn)行離線分析。手術(shù)后，在再灌注干預(yù)后3 個(gè)月及1 年均于靜息狀態(tài)下進(jìn)行超聲復(fù)查。

1.4 圖像分析

進(jìn)入Qlab 9.0 軟件的CMQ 功能進(jìn)行分析。于左心室基底段、心尖段短軸確定切面中心，軟件自動(dòng)選擇心肌中穩(wěn)定的斑點(diǎn)，并在整個(gè)心動(dòng)周期中逐幀追蹤這些斑點(diǎn)，自動(dòng)生成左心室心尖和基底旋轉(zhuǎn)角度-時(shí)間曲線，根據(jù)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉點(diǎn)（AVC）獲取各個(gè)節(jié)段收縮末基底和心尖部旋轉(zhuǎn)角度峰值。根據(jù)整體＝心尖部－心底部，計(jì)算出左心室整體的凈扭轉(zhuǎn)峰值，單位為°，正常值范圍在10.5～20.5°［8］，以上所有測(cè)值均取3 個(gè)心動(dòng)周期平均值，時(shí)間參數(shù)均采用心率標(biāo)化。脫機(jī)分析具一定主觀性，為避免結(jié)果偏倚，采用雙人雙盲及單人前后對(duì)照測(cè)量，以減少偏倚。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（）表示，非正態(tài)分布的計(jì)量資料用［M（P25～P75）］表示，計(jì)數(shù)資料用［n（%）］表示。計(jì)量資料呈正態(tài)分布且符合方差齊性者采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間使用方差分析，非正態(tài)分布計(jì)量數(shù)據(jù)檢驗(yàn)使用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用卡方（χ2）檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療資料比較

在納入的103 例患者中，CR 組4 例未能CR 成功，IR 組2 例PCI 治療失敗，1 例隨訪失敗。兩組各有1 例未能完成隨訪超聲檢查，故共有94 例完成了研究，CR組46例，IR組48例。兩組患者年齡、心率、靜息時(shí)血壓，原發(fā)性高血壓（高血壓）、糖尿病和腎功能不全發(fā)病率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者治療最多的冠狀動(dòng)脈血管為左前降支動(dòng)脈。與IR 組患者相比，CR 組患者在左側(cè)冠狀動(dòng)脈治療后更有可能行右冠狀動(dòng)脈介入治療。在所有行CR 的患者中，非主因病變最常見(jiàn)的位置為右冠狀動(dòng)脈（41%），其次為回旋區(qū)（31%）和左前降區(qū)（26%）。兩組患者術(shù)后急性腎損傷和出血的發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組患者術(shù)后成功率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。CR 組與IR 組患者臨床和冠狀動(dòng)脈介入治療資料比較，詳見(jiàn)表1。

表1 CR 組與IR 組患者臨床和冠狀動(dòng)脈介入治療資料比較 ［n（%），］

表1 CR 組與IR 組患者臨床和冠狀動(dòng)脈介入治療資料比較 ［n（%），］

注：TIMI=心肌梗死溶栓試驗(yàn)；1 mmHg=0.133 kPa

2.2 血運(yùn)重建前后兩組患者左心室扭轉(zhuǎn)及收縮功能指標(biāo)比較

再灌注術(shù)前，兩組患者左心室各節(jié)段收縮末期旋轉(zhuǎn)峰值及凈扭轉(zhuǎn)峰值比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后1 周，CR 組患者基底段旋轉(zhuǎn)角度峰值較術(shù)前有增加，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后3 個(gè)月，兩組患者心尖段旋轉(zhuǎn)角度峰值均較術(shù)前明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.01）；而僅在CR組患者，基底段旋轉(zhuǎn)角度峰值較術(shù)前增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。術(shù)后1年，與IR 組患者比較，CR 組患者各個(gè)節(jié)段旋轉(zhuǎn)角度峰值均有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。血運(yùn)重建前后兩組患者左心室扭轉(zhuǎn)及收縮功能指標(biāo)比較，見(jiàn)表2，圖1。

圖1 CR 組1 例特征性患者的2D-STI 基底部短軸切面超聲心動(dòng)圖圖像（a 圖：術(shù)前基底部旋轉(zhuǎn)峰值為正值；b 圖：再灌注術(shù)后基底部旋轉(zhuǎn)恢復(fù)至負(fù)值）

表2 血運(yùn)重建前后兩組患者左心室扭轉(zhuǎn)及收縮功能指標(biāo)比較 ［］

表2 血運(yùn)重建前后兩組患者左心室扭轉(zhuǎn)及收縮功能指標(biāo)比較 ［］

注：與術(shù)前比較，*P<0.01，1）*P<0.01

2.3 兩組患者臨床及造影隨訪結(jié)果

術(shù)后3 個(gè)月及1 年的臨床隨訪，CR 組主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular event，MACE）發(fā)生率，再次血運(yùn)重建率及再次全因入院率均低于IR 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；兩組患者1 年后復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影觀察靶血管再狹窄情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），詳見(jiàn)表3。

3 討論

NSEMI 患者中，55%合并有多支血管病變。因此，臨床醫(yī)生經(jīng)常面臨的問(wèn)題是，是只治療“罪犯病變”血管，還是進(jìn)行更廣泛的血運(yùn)重建，國(guó)際上仍然存在爭(zhēng)議［9］。對(duì)于“罪犯血管”的判斷，NSTEMI 不如STEMI 那么“一目了然”。介入醫(yī)師術(shù)中經(jīng)過(guò)主觀判斷后行單支“罪犯血管”的IR 治療后，仍有較多患者存在心肌缺血或心功能不全的癥狀。因此，臨床醫(yī)師更注重觀察介入策略對(duì)患者心臟收縮功能學(xué)的療效判斷。到目前為止，介入治療患者的預(yù)后分層仍然是通過(guò)常規(guī)超聲心動(dòng)圖指標(biāo)如左心室體積和LVEF 來(lái)評(píng)估的。然而，這些指標(biāo)是依賴(lài)于負(fù)荷的，并不能全面地反映左心室收縮功能。LVEF 是否有足夠的敏感性來(lái)檢測(cè)左心室收縮功能，以可靠地確定PCI 治療的療效，一直受到質(zhì)疑［10］。

斑點(diǎn)追蹤檢測(cè)左心室扭轉(zhuǎn)相較傳統(tǒng)的心臟超聲有諸多優(yōu)點(diǎn)，它不受容量負(fù)荷的影響，也沒(méi)有角度依賴(lài)性，并且與LVEF有較強(qiáng)的相關(guān)性。在以往的基礎(chǔ)和臨床研究中，對(duì)心肌梗死及心力衰竭患者的左心室扭轉(zhuǎn)功能改變進(jìn)行了觀察，證實(shí)了任何部分的螺旋肌纖維損傷都會(huì)影響扭轉(zhuǎn)功能［7，11-13］。但是再灌注對(duì)扭轉(zhuǎn)功能影響的研究較少，冠狀動(dòng)脈介入策略對(duì)左心室扭轉(zhuǎn)影的資料更為有限。本研究是第一個(gè)通過(guò)斑點(diǎn)追蹤評(píng)估不同冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建策略對(duì)NSTEMI 合并多支血管患者左心室各節(jié)段旋轉(zhuǎn)及扭轉(zhuǎn)功能的臨床研究。

本研究結(jié)果觀察到兩種血運(yùn)重建策略都能使NSTEMI 合并多支血管病變患者的左心室整體的凈扭轉(zhuǎn)峰值增加，進(jìn)而左心室扭轉(zhuǎn)得到改善，但兩種血運(yùn)重建策略對(duì)左心室扭轉(zhuǎn)改變的特點(diǎn)不同。IR 組患者僅于3 個(gè)月后改善了心尖部旋轉(zhuǎn)，而基底部旋轉(zhuǎn)在整個(gè)隨訪過(guò)程中，與術(shù)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。CR 組患者于血運(yùn)重建術(shù)后1 周起，基底部的旋轉(zhuǎn)功能就由原先的（-2.8±1.9）°升至（-4.8±3.2）°，雖然與術(shù)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但是已經(jīng)體現(xiàn)出CR 的優(yōu)勢(shì)。隨訪1 年后，CR 組的心尖部、基底部旋轉(zhuǎn)，凈扭轉(zhuǎn)和射血功能，均較IR 組明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。研究過(guò)程中，本研究還觀察到部分患者于術(shù)前急診室行組織多普勒發(fā)現(xiàn)基底部呈現(xiàn)逆時(shí)針?lè)聪蜻\(yùn)動(dòng)，經(jīng)早期CR 后，基底部扭轉(zhuǎn)方向完全恢復(fù)，見(jiàn)圖1。各項(xiàng)指標(biāo)也隨著時(shí)間的延長(zhǎng)有明顯的改善。以上結(jié)果均表明了扭轉(zhuǎn)是左心室的整體屬性，左心室基底部旋轉(zhuǎn)是多支血管病變受影響最大的參數(shù)，對(duì)扭轉(zhuǎn)變化起了重要的作用。

產(chǎn)生以上結(jié)果，我們考慮可能存在以下原因：第一，在以往犬制造的不同部位心臟缺血模型中，觀察到前壁缺血僅僅減少前壁旋轉(zhuǎn)，后壁缺血可以減少心外膜下后壁和前壁旋轉(zhuǎn)［15］。本研究中的確發(fā)現(xiàn)，在CR 組患者中，非主因病變最常見(jiàn)的位置為右冠狀動(dòng)脈（41%），其次為回旋區(qū)（31%）和左前降區(qū)（26%）。因此，我們認(rèn)為那些優(yōu)勢(shì)的右冠狀動(dòng)脈或回旋支非“罪犯血管”，如存在大于70%狹窄的病變可能會(huì)影響心內(nèi)、外膜下心肌血供，同時(shí)伴隨多螺旋纖維血供的損害，繼而影響了整體扭轉(zhuǎn)功能。第二，在本研究的前期準(zhǔn)備中，參閱的文獻(xiàn)中曾指出室間隔在心臟收縮做功時(shí)起到了中心作用，下壁對(duì)室間隔扭轉(zhuǎn)及收縮有重要的輔助作用［14］。因此，本研究小組的術(shù)者在行CR時(shí)，盡可能地將左右兩側(cè)冠狀動(dòng)脈血管病變，采用相對(duì)“對(duì)稱(chēng)”性的手術(shù)，以確保前降支與后降支所分布的間隔支血供得到改善。在后續(xù)隨訪過(guò)程中，確實(shí)觀察到較多患者的室間隔基底段旋轉(zhuǎn)和凈扭轉(zhuǎn)都有顯著的改善。

綜上所述，本研究通過(guò)對(duì)兩種不同策略術(shù)后左心室扭轉(zhuǎn)的觀察，明確了CR 較IR 對(duì)左心室收縮功能的改善更為有利。同時(shí)，本研究也存在自身的缺陷，STI 技術(shù)本身就存在一定的局限性，如通過(guò)平面運(yùn)動(dòng)，可能會(huì)導(dǎo)致扭轉(zhuǎn)測(cè)量誤差。有一定數(shù)量的患者由于在急診室不能采集清晰的切面，無(wú)法可靠地進(jìn)行STI 而被排除在外，因此這種選擇誤差不可避免。另外，在多支血管病變患者中，本研究排除了完全閉塞性病變（CTO）的患者，這也可能對(duì)最終的研究結(jié)果產(chǎn)生一定的影響。

我們希望在今后的研究中更進(jìn)一步深入觀察該類(lèi)患者的室間隔扭轉(zhuǎn)情況，以明確說(shuō)明基底部改善的機(jī)制。