陳 弦，潘麗貞，王 英

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬南平市人民醫(yī)院，福建 南平 353000）

子宮內(nèi)膜組織在子宮體以外部位種植、生長(zhǎng)、形成病灶時(shí)，稱(chēng)子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis，EMT）。臨床表現(xiàn)為持續(xù)加重的痛經(jīng)、盆腔痛、性交痛、肛門(mén)墜痛、月經(jīng)異常、盆腔包塊、不孕，在育齡婦女中發(fā)病率為10%～15%，嚴(yán)重危害女性生殖健康。藥物和手術(shù)是目前治療EMT的主要手段，可根據(jù)術(shù)中不同r-AFS分期和生育需求采用不同的治療方案[1-2]。國(guó)內(nèi)諸多報(bào)道表明灸法對(duì)EMT具有確切療效[3-5]，但報(bào)道中灸法的腧穴相對(duì)固定，多未與病情嚴(yán)重程度進(jìn)行聯(lián)系。而筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)，不同病情嚴(yán)重程度的患者在下腹和腰背部所反映出的腧穴熱敏化現(xiàn)象存在一定差異，為此特進(jìn)行臨床研究，為灸法治療EMT在選穴和治療時(shí)間方面提供一種新的思路和依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)EMT診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：（1）癥狀為繼發(fā)性痛經(jīng)且漸進(jìn)性加重，慢性盆腔痛、盆腔觸痛性結(jié)節(jié)；（2）經(jīng)腹腔鏡肉眼可見(jiàn)病灶及病理符合EMT診斷：病灶中可見(jiàn)子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)，伴有炎癥反應(yīng)及纖維化；（3）重度EMT、合并子宮內(nèi)膜異位囊腫可存在CA12-5升高；（4）合并子宮內(nèi)膜囊腫超聲為無(wú)回聲區(qū)內(nèi)有密集光點(diǎn)。r-AFS分期標(biāo)準(zhǔn)[6]：以1997年提出的ASRM修正子宮內(nèi)膜異位癥分期法為準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）符合上述EMT診斷標(biāo)準(zhǔn)者；（2）年齡20～45歲；（3）同意治療并簽署知情同意書(shū)者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）合并急性盆腔炎、輸卵管積水、卵巢疾病等其他婦科疾??；（2）合并腰椎及腰骶肌疾?。唬?）存在艾煙過(guò)敏者或艾灸禁忌證。

1.4 研究對(duì)象 本研究已獲得福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬南平市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有入選患者均簽署知情同意書(shū)。選取2017年10月至2019年4月南平市人民醫(yī)院符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者120例，根據(jù)我院腹腔鏡術(shù)中r-AFS分期進(jìn)行分組：Ⅰ期47例，Ⅱ期23例，Ⅲ期26例，Ⅳ期24例。

1.5 研究方法

1.5.1 腧穴探查范圍 選擇下腹部（上至兩髂前上脊連線(xiàn)，下平會(huì)陰），以任脈、腎經(jīng)、胃經(jīng)、脾經(jīng)、膽經(jīng)上相關(guān)穴位及子宮、卵巢等經(jīng)外奇穴為腹部穴位探查重點(diǎn)；選擇腰背部（上平第十四椎體下緣，下平長(zhǎng)強(qiáng)），以督脈、膀胱經(jīng)及部分經(jīng)外奇穴為背部穴位探查重點(diǎn)，左右同名腧穴分別統(tǒng)計(jì)。

1.5.2 操作方法 囑患者采用合適體位，暴露穴位，點(diǎn)燃艾條后先行回旋灸1 min以溫通氣血，再行雀啄灸1 min以增強(qiáng)熱敏化，循經(jīng)來(lái)回灸2 min以激發(fā)感傳，最后予溫和灸以發(fā)動(dòng)傳導(dǎo)、疏通經(jīng)絡(luò)。如穴位出現(xiàn)透熱、擴(kuò)熱、傳熱、局部不熱遠(yuǎn)端熱、表面不熱深部熱、局部或遠(yuǎn)處產(chǎn)生酸、麻、脹、痛等非熱感等1種以上灸感則表明該穴為熱敏化腧穴。每次以?xún)山M灸條（直徑約1 cm）對(duì)熱敏穴位進(jìn)行懸灸，灸距2～3 cm，以保持透熱感為準(zhǔn)、皮膚耐受為度，于術(shù)后第7天開(kāi)始艾灸，30 min/次，經(jīng)期不灸。

1.6 觀察指標(biāo)（1）不同分期熱敏化腧穴的個(gè)數(shù)和頻數(shù)；（2）不同分期熱敏現(xiàn)象的表現(xiàn)形式；（3）不同分期灸至腧穴熱敏化現(xiàn)象消失所用時(shí)間。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，使用S-W法進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，服從正態(tài)分布的計(jì)量資料用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”（±s）表示，多組計(jì)量資料比較采用單因素方差分析，兩兩比較若方差齊采用SNK-q檢驗(yàn)，若方差不齊則采用Dunnett's T3檢驗(yàn)。多組計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，按α=0.05水準(zhǔn)，P＜α?xí)r表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多樣本間的每2個(gè)樣本計(jì)數(shù)資料比較采用χ2分割法，重新規(guī)定檢驗(yàn)水準(zhǔn)α’=α/[k(k-1)/2+1]，k為樣本率的個(gè)數(shù)，P＜α’時(shí)表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 4 組患者一般資料比較4組患者在年齡、是否曾經(jīng)艾灸及術(shù)后距艾灸間隔時(shí)間方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。（見(jiàn)表1）

表1 4組患者一般資料比較

2.2 熱敏化腧穴個(gè)數(shù)比較4組患者熱敏化腧穴出現(xiàn)個(gè)數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。4組患者均出現(xiàn)的高頻熱敏腧穴為關(guān)元、中極、十七椎，Ⅲ期另出現(xiàn)高頻熱敏腧穴為氣穴、子宮、腰陽(yáng)關(guān)、腰宜等；Ⅳ期另出現(xiàn)高頻熱敏腧穴為氣穴、大赫、水道、腰陽(yáng)關(guān)、腰宜、歸來(lái)、大腸俞、子宮等。（見(jiàn)表2）

表2 不同r-AFS分期EMT患者熱敏化腧穴個(gè)數(shù)和高頻熱敏腧穴分布情況

2.3 熱敏化現(xiàn)象表現(xiàn)形式及熱敏現(xiàn)象消失所需時(shí)間 比較4組患者腧穴熱敏化現(xiàn)象的表現(xiàn)形式，局部熱滲透感出現(xiàn)百分比為100%。4組患者周?chē)鸁釘U(kuò)散感比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.024，P＞0.05），組間比較α’=α/[k(k-1)/2+1]=0.007，4組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.007）。遠(yuǎn)處熱傳導(dǎo)感比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.489，P＞0.05），4組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.007）。4組患者兩兩比較熱敏化現(xiàn)象消失所需時(shí)間，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（見(jiàn)表3）

表3 不同r-AFS分期EMT患者熱敏化現(xiàn)象的表現(xiàn)形式及熱敏現(xiàn)象消失所需時(shí)間

3 討 論

腧穴是臟腑疾病變化的反應(yīng)點(diǎn)，臟腑病變時(shí)能在體表反映出腧穴熱敏化特性[7-8]，有學(xué)者認(rèn)為熱敏灸感攜帶著機(jī)體生理病理信息，可以反映不同病情[9]。子宮內(nèi)膜異位癥r-AFS分期是根據(jù)術(shù)中具體病灶部位、數(shù)目、范圍、粘連程度的綜合評(píng)分，利于評(píng)估疾病的嚴(yán)重程度[6]。研究結(jié)果中，不同r-AFS分期的EMT患者在體表反映出了不同數(shù)量熱敏化腧穴（P＜0.05）。EMTⅠ期病灶部位較少，范圍較小，粘連程度輕微，對(duì)盆腔內(nèi)環(huán)境的影響小，相對(duì)應(yīng)的體表熱敏化腧穴最少。隨著r-AFS分期的提高，盆腔受內(nèi)異病灶侵蝕逐漸增多，盆腔粘連程度越加嚴(yán)重，盆腔內(nèi)臟器與周?chē)M織粘連破壞嚴(yán)重，體表熱敏化腧穴也逐漸增多。由此可見(jiàn)，EMT病灶的嚴(yán)重程度與熱敏化腧穴數(shù)量存在一定聯(lián)系。不同分期中出現(xiàn)的高頻熱敏化腧穴也有變化，但均有關(guān)元、中極和十七椎等腧穴，證明了此三穴為灸法治療EMT的重點(diǎn)腧穴，與相關(guān)資料相似[10-11]，但資料中的選穴具有局限性，尚未提及一些Ⅲ期、Ⅳ期出現(xiàn)的高頻熱敏化腧穴，如氣穴、腰陽(yáng)關(guān)、腰宜等。

不同r-AFS分期EMT患者熱敏現(xiàn)象的表現(xiàn)形式稍有不同，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。灸關(guān)元時(shí)熱感向下腹擴(kuò)散，灸十七椎時(shí)熱感向關(guān)元俞、八髎穴周?chē)鷶U(kuò)散，灸腰陽(yáng)關(guān)時(shí)熱感向大腸俞、腰宜穴周?chē)鷶U(kuò)散。灸腹部腧穴時(shí)熱感向背部傳導(dǎo)，灸一側(cè)下腹腧穴熱量向另一側(cè)下腹傳導(dǎo)，灸氣海穴熱量向上腹傳導(dǎo)。不少患者表示自覺(jué)一股熱流在腹中涌動(dòng)，頓覺(jué)舒適。灸量是艾灸熱量傳導(dǎo)給機(jī)體組織的參數(shù)，與艾灸材料、艾灸方式、艾條燃燒直徑、艾灸距離、艾灸時(shí)間和艾灸頻率等諸多因素有關(guān)[12]。熱敏灸提倡“敏消而量足”原則，認(rèn)為個(gè)體化的飽和灸量是以患病機(jī)體自身表達(dá)的需求灸量而決定，是灸至熱敏現(xiàn)象消失為度的艾灸時(shí)間，是取得最佳療效的關(guān)鍵因素之一[13]。灸至“敏消量足”的時(shí)間因人而異，有研究認(rèn)為可能與病情的輕重具有一定相關(guān)性[14-15]。本研究中亦說(shuō)明在相同艾灸方法下，高分期的EMT患者較低分期灸至腧穴熱敏化現(xiàn)象消失所需的時(shí)間更長(zhǎng)（P＜0.05）。

4 小 結(jié)

本研究對(duì)不同r-AFS分期EMT患者的腧穴熱敏化現(xiàn)象進(jìn)行對(duì)比分析，提示了不同嚴(yán)重程度的EMT患者在腧穴熱敏化的個(gè)數(shù)、熱敏化現(xiàn)象消失所需的時(shí)間上存在明顯差異，熱敏現(xiàn)象的表現(xiàn)形式也略有不同。這說(shuō)明臨床中采用艾灸治療該病時(shí)，不應(yīng)拘泥于部分腧穴，對(duì)于病情重的患者更需注意選取更多的敏感穴位，如氣穴、腰陽(yáng)關(guān)、腰宜等，且需要更長(zhǎng)的治療時(shí)間。另本研究中樣本均為術(shù)后患者，在術(shù)中已祛除部分病灶，在臨床中，對(duì)于未經(jīng)手術(shù)治療的該病患者，可能在熱敏腧穴的個(gè)數(shù)、表現(xiàn)形式及所需艾灸時(shí)間方面又與手術(shù)患者有所不同，有待臨床進(jìn)一步研究。