錢 俊，韓珍真，翟佳佳，梁 麗，郭冠蘭，黃志東

（南通市第一人民醫(yī)院，江蘇 南通 226000）

原發(fā)性高血壓是以體循環(huán)動脈壓升高為主要臨床表現(xiàn)的慢性血管疾病，?？蓪?dǎo)致心、腦、腎等重要臟器的損傷，其患病率逐年上升[1]，且尚未得到有效控制。2017年《Lancet》[2]（柳葉刀）的一項(xiàng)流行病學(xué)研究表明，我國高血壓的發(fā)病率為37.2%，治療率為22.9%，但控制率僅達(dá)到5.7%。如何安全有效的控制高血壓已成為醫(yī)學(xué)界的重要課題。目前臨床上高血壓的治療以西藥控制為主，但長期服藥存在耐藥及不良反應(yīng)事件增加的情況。大量臨床研究提示[3]，針刺降壓療效確切，不良反應(yīng)少，且具有調(diào)節(jié)血脂和保護(hù)靶器官的作用。然而針刺降壓方案仍存在較大差異，諸多研究表明不同選穴、留針時間、針刺深度是影響針刺療效的重要參數(shù)，因此，本研究采用正交試驗(yàn)設(shè)計(jì)，觀察不同選穴、留針時間、針刺深度3因素，每因素2水平，探討不同針刺方案對動態(tài)血壓負(fù)荷變化率及晝夜節(jié)律的效應(yīng)差異，具體報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 研究對象 本研究納入2018年12月至2019年12月就診于南通市第一人民醫(yī)院康復(fù)科門診及住院部的48例原發(fā)性高血壓患者。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中國高血壓防治指南2010》[4]，在未使用降壓藥物的情況下，安靜平臥狀態(tài)下測3次血壓值，取平均值，以收縮壓（SBP）≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和/或舒張壓（DBP）≥90 mmHg為標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)且只服用1類降壓藥物；高血壓病程大于2周；年齡40～80歲；簽署知情同意書且自愿加入研究。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 繼發(fā)性高血壓；伴有嚴(yán)重心、肝、腎等并發(fā)癥或合并有其他嚴(yán)重疾病及精神病患者。

2 研究方法

2.1 試驗(yàn)設(shè)計(jì)的因素和水平 本研究設(shè)計(jì)觀察3因素和2水平，具體內(nèi)容詳見表1。

表1 針刺降壓效應(yīng)的觀察因素和水平

2.2 樣本量計(jì)算 參照《衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)》[5]，交叉設(shè)計(jì)樣本量計(jì)算公式為取雙側(cè)0.05，檢驗(yàn)功效為0.90，根據(jù)既往文獻(xiàn)，假設(shè)治療后收縮壓下降值相差5 mmHg及以上有意義，σ=10 mmHg，Zα/2=1.96，Zβ=1.282，則N=42.04，考慮分組及脫落情況，本研究共納入48例患者，每組6例。

2.3 分組 按照觀察的3因素2水平，將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病例采用SPSS 21.0進(jìn)行隨機(jī)區(qū)組分成8組，每組6例。（見表2）

表2 針刺降壓效應(yīng)的分組與操作

2.4 治療方法

2.4.1 降壓基礎(chǔ)治療 選用口服硝苯地平緩釋片（30 mg/片），1次/d，1片/次。共治療4周。

2.4.2 操作 針具：選用華佗牌一次性針灸針，淺刺選用針具規(guī)格為0.25 mm×25 mm，深刺選用針具規(guī)格為0.25 mm×40 mm。流程：針刺基礎(chǔ)操作后，按照分組選用人迎穴（雙）或太沖穴（雙），淺刺10～20 mm或深刺25～35 mm，每次留針15 min或30 min。人迎穴：充分暴露頸部，醫(yī)者觸及頸動脈搏動處，在頸動脈搏動旁取人迎穴，垂直進(jìn)針。太沖穴：取第一、二跖骨結(jié)合部之前凹陷處，針尖朝踝部方向。

2.5 觀察指標(biāo) 入組時及治療4周后，采用美國Welch Allyn動態(tài)血壓監(jiān)測儀ABPM1600進(jìn)行24 h動態(tài)血壓監(jiān)測。設(shè)定白晝時間為6：00：00—22：00：00，夜間時間為22：00:00至次日06：00:00，白晝每30 min測量1次，夜間每60 min測量1次。治療前24 h及治療后24 h佩戴動態(tài)血壓監(jiān)測儀，并記錄相關(guān)數(shù)據(jù)。全天有效血壓數(shù)值須達(dá)80%以上。

（1）動態(tài)血壓負(fù)荷

（2）動態(tài)血壓負(fù)荷變化率

（3）晝夜節(jié)律

2.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)，正交試驗(yàn)設(shè)計(jì)采用直觀分析和單變量多因素方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 各組患者治療前后動態(tài)血壓負(fù)荷變化率比較 采用單變量多因素方差分析，比較治療前后各組患者SBP血壓負(fù)荷變化率與DBP血壓負(fù)荷變化率，結(jié)果顯示：針刺深度對收縮壓負(fù)荷變化率的影響顯著（F=16.172，P＜0.05），留針時間對舒張壓負(fù)荷變化率的影響顯著（F=5.054，P＜0.05）。（見表3）

表3 各組患者治療前后動態(tài)血壓負(fù)荷變化率比較（±s，%）

表3 各組患者治療前后動態(tài)血壓負(fù)荷變化率比較（±s，%）

組別 例數(shù) 治療前后收縮壓負(fù)荷變化率 治療前后舒張壓負(fù)荷變化率1 6 10.38±7.46 4.71±3.99 2 6 18.76±11.49 8.80±4.94 3 6 13.45±7.59 7.99±8.57 4 6 21.66±6.27 14.88±8.54 5 6 8.14±5.05 7.22±6.89 6 6 18.00±6.80 10.36±8.47 7 6 13.40±8.61 13.20±6.54 8 6 20.27±4.41 15.57±9.16

3.2各組患者治療前后晝夜節(jié)律比較 采用單變量方差分析，比較治療前各組患者收縮壓晝夜節(jié)律，結(jié)果顯示：各組整體比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示不同組別晝夜節(jié)律具有可比性。采用單變量多因素方差分析，比較治療后收縮壓晝夜節(jié)律，結(jié)果顯示：選穴、留針時間、針刺深度對晝夜節(jié)律的影響均不顯著（P>0.05）。（見表4）

表4 各組患者治療前后晝夜節(jié)律比較（±s，%）

表4 各組患者治療前后晝夜節(jié)律比較（±s，%）

組別 例數(shù) 治療前收縮壓晝夜節(jié)律 治療后收縮壓晝夜節(jié)律1 6 5.76±2.74 5.76±2.74 2 6 6.26±2.82 6.26±2.82 3 6 6.80±2.96 6.80±2.96 4 6 8.40±1.09 8.40±1.09 5 6 6.78±2.67 6.78±2.67 6 6 7.54±3.09 7.54±3.09 7 6 6.89±4.95 6.89±4.95 8 6 9.03±1.69 9.03±1.69

3.3 各組患者收縮壓負(fù)荷變化率的效應(yīng)差別 采用直觀分析，比較不同因素對收縮壓變化率的影響，極差R值代表該因素對試驗(yàn)指標(biāo)的影響程度，K值代表該因素水平的作用強(qiáng)度，結(jié)果顯示，3因素對于收縮壓變化率的影響程度為：針刺深度>留針時間>選穴；各因素不同水平對收縮壓變化率的影響程度為：A1（人迎）>A2（太沖），B1（15 min）

表5 各組患者治療后收縮壓變化率的均值與極差（%）

3.4 各組患者舒張壓負(fù)荷變化率的效應(yīng)差別 采用直觀分析，比較不同因素對舒張壓變化率的影響，極差R值代表該因素對試驗(yàn)指標(biāo)的影響程度，K值代表該因素水平的作用強(qiáng)度，結(jié)果顯示，3因素對于舒張壓變化率的影響程度為：留針時間>針刺深度>選穴；各因素不同水平對舒張壓變化率的影響程度為：A1（人迎）

表6 各組患者治療后舒張壓變化率的均值與極差（%）

3.5 治療后各組患者晝夜節(jié)律變化的效應(yīng)差別 采用直觀分析，比較不同因素對晝夜節(jié)律的影響，結(jié)果顯示，3因素對于晝夜節(jié)律的影響程度為：針刺深度>留針時間>選穴；各因素不同水平對晝夜節(jié)律的影響程度為：A1（人迎）

表7 各組患者針刺前后收縮壓負(fù)荷變化率的均值與極差（%）

4 討 論

古代中醫(yī)書籍無“高血壓”病名，現(xiàn)代中醫(yī)常根據(jù)其臨床癥狀，將其歸屬于“頭痛”“眩暈”等范疇，認(rèn)為其病因病機(jī)與肝、腎密切相關(guān)，且多為本虛標(biāo)實(shí)之證[6]，主要病機(jī)有肝陽上亢、肝腎陰虛、陰虛陽亢等。中醫(yī)在治療高血壓方面獨(dú)具特色，相較于西醫(yī)治療，中醫(yī)在治療手段、減少并發(fā)癥、保護(hù)靶器官方面具有一定優(yōu)勢。

太沖為肝經(jīng)原穴和輸穴，《靈樞·本輸》云：“肝……注于太沖”，其深層為豐富的周圍血管與神經(jīng)末梢網(wǎng)絡(luò)，針刺太沖具有養(yǎng)血柔肝、調(diào)補(bǔ)肝腎的功效，臨床上常用來治療肝膽系疾病，如高血壓等。人迎為胃經(jīng)腧穴，足陽明、足少陽交會穴，其深層為頸動脈竇壓力感受器，《靈樞·寒熱》云：“陽迎（逆）頭痛，胸滿不得息，取之人迎”，石學(xué)敏依據(jù)中醫(yī)經(jīng)典理論，結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)立了以人迎穴為主的針刺降壓方案[7-8]，在臨床上廣泛應(yīng)用，具有良好的即時及遠(yuǎn)期降壓療效。

以往多項(xiàng)研究表明，針刺療法可以降低血壓負(fù)荷、改善血壓節(jié)律、逆轉(zhuǎn)非杓型血壓、保護(hù)靶器官，具有良好的降壓效應(yīng)[8-13]。針刺降壓療效的機(jī)制目前尚未完全闡明，目前認(rèn)為針刺可能是通過神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)，多系統(tǒng)、多靶點(diǎn)、多層次發(fā)揮其調(diào)節(jié)效應(yīng)，針刺可以調(diào)節(jié)腎素-血管緊張素系統(tǒng)、調(diào)節(jié)血管運(yùn)動功能、保護(hù)靶器官等。針刺治療高血壓的療效較為明確，但相關(guān)的臨床研究存在參數(shù)混雜、標(biāo)準(zhǔn)不一的情況[14]，且缺少不同選穴與手法的橫向?qū)Ρ取?/p>

本次研究以原發(fā)性高血壓患者為研究對象，探討不同選穴、留針時間及針刺深度對針刺前后24 h動態(tài)血壓負(fù)荷及血壓晝夜節(jié)律的影響，通過正交試驗(yàn)設(shè)計(jì)，篩選出最佳針刺降壓方案。研究結(jié)果表明，針刺具有良好的降壓效應(yīng)，其中，針刺深度對收縮壓負(fù)荷的影響最為顯著，不同因素對于收縮壓變化率的影響程度為：針刺深度>留針時間>選穴；各因素不同水平的影響程度為：人迎>太沖，15 min<30 min，淺刺<深刺，提示最佳調(diào)節(jié)收縮壓方案為深刺人迎30 min；留針時間對舒張壓負(fù)荷的影響最為顯著，不同因素對于舒張壓變化率的影響程度為：留針時間>針刺深度>選穴；各因素不同水平的影響程度為：人迎<太沖，15 min<30 min，淺刺<深刺，提示最佳調(diào)節(jié)舒張壓方案為深刺太沖30 min；不同因素對于晝夜節(jié)律的影響程度為針刺深度>留針時間>選穴；各因素不同水平對晝夜節(jié)律的影響程度為：人迎<太沖，15 min<30 min，淺刺<深刺，提示調(diào)節(jié)晝夜節(jié)律的最佳針刺方案為深刺太沖30 min。

綜上所述，深刺人迎或太沖30 min為針刺調(diào)節(jié)收縮壓負(fù)荷、舒張壓負(fù)荷及血壓晝夜節(jié)律的最佳方案。