蔣 嘯，鄭旭銳，李文杰，羅 原，黃蘆凱，程 巾

（陜西中醫(yī)藥大學，陜西 咸陽 712046）

伴隨經(jīng)濟的發(fā)展、社會觀念與生活方式的改變，腦血管意外沒有如預想般的減少，其發(fā)生率反而逐年遞增。2010年死于卒中者590萬人，有研究估算2030年卒中的死亡人數(shù)將達到1 200人[1]。對60萬人的橫斷面調(diào)查發(fā)現(xiàn)，相比20世紀80年代，農(nóng)村卒中率是當時的2.5倍，發(fā)病率是原來的1.3倍[2]。高血糖、高血脂、糖尿病、無癥狀性動脈狹窄是高危因素，防病意識差、預防知識的缺乏、飲食結(jié)構的不合理是高發(fā)生率的深層次原因[2]。卒中一旦發(fā)生，治療效果并不理想，預防頗具意義。無論是治療還是預防，都是臨床上亟待突破的現(xiàn)實難題。筆者基于葉天士“陽化內(nèi)風”學說為基礎，梳理葉天士學術思想經(jīng)由東漢前、唐宋前、唐宋后的歷史沿革，結(jié)合中醫(yī)原創(chuàng)思維“象思維”與“全時空觀”，提出利用數(shù)字技術結(jié)合葉天士思想內(nèi)涵，建立證素預警機制的構想。

1 葉天士“陽化內(nèi)風”學說的源流沿革

葉天士作為清初吳中臨床家對學界貢獻豐碩，外感、女科、兒科均有建樹，論及雜病，其脾胃分治思想、辛潤通絡法、通補奇脈法皆遙承先賢而振聾發(fā)聵[3]。“陽化內(nèi)風說”與和陽息風之法則實是發(fā)前人所未發(fā)。古賢稱：“飲其流者懷其源”。任何學術的底柢皆有根源，葉天士亦不例外。不妨從東漢前、唐宋前與唐宋后這3個時空剖面，縱向的厘清葉天士學術的底蘊。

1.1 發(fā)生于東漢前的“外風”學說 東漢前對卒中多停留于“外風”的認識，與此相關的內(nèi)容多錄于《黃帝內(nèi)經(jīng)》“薄厥”“大厥”“煎厥”等篇章中。而考其內(nèi)涵則隸于五臟中風，即“風中于肝”的表現(xiàn)?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》：“虛風之賊傷人也，其中也深，不能自去。”[4]《素問·風論篇》中錄有神思昏聵、口眼口咼斜、手足不收、語言蹇澀，手足瘛瘲等證候的記載?！端貑枴ちo大論篇》有“木郁之發(fā)……耳鳴眩轉(zhuǎn)，目不識人，善暴僵仆”[4]的記載。此時對病因的認識尚停于“外風襲入”的層次，但先賢們已經(jīng)開始對肝、風、陽等進行立體、系統(tǒng)的建構，病機上提出“諸風掉眩，皆屬于肝”便是佐證，這些理論的奠基為葉天士提出“肝陽化風說”并明晰肝陽化風的內(nèi)涵皆賦有不可磨滅的貢獻[5]。

張仲景承靈素微旨將中風細化剖析而分作中絡、中經(jīng)、中腑、中臟。《金匱要略·中風歷節(jié)病脈證并治第五》開篇即言：“夫中風之為病，當半身不遂，或但臂不遂者，此為痹。脈微而數(shù)，中風使然?！盵6]外邪客于經(jīng)絡虛處，氣不得歸達，則麻木、疼痛，甚則廢痿不用；若是邪盛力強、其來也急、其中也深，則可以直中于臟腑影響神機，造成語言蹇澀、昏迷、意識障礙等重癥。而在治法上則多宗侯氏黑散、續(xù)命湯（《古今驗錄》），治療重點仍在祛除外來之風，鼓動元氣，復一身氣機[7]。

1.2 唐宋以前對“外風”學說的闡發(fā) 孫思邈在醫(yī)療實踐中，逐漸對病因的因子種類上有了更為深化的理解，而體悟出“痰熱相感”混旋為因，傷人致眩的觀點，并將其錄于《千金要方·風?！分性疲骸疤禑嵯喔卸鴦语L，治之以三石澤蘭丸，通血脈，息肝風”[8]。

時至兩宋，文獻中漸漸開始有了“內(nèi)風”的記錄。錢乙認為形成肝風、肝熱的原因在于陰虛陽盛，在《小兒藥證直訣》中說：“肝有風、有熱，蓋熱盛則生風，風屬肝，此陽盛而陰虛也?！贝藭r節(jié)，醫(yī)家對肝風的認識不再拘于由外所中，而開始轉(zhuǎn)向病家機體的內(nèi)部[9]。

1.3 唐宋后“內(nèi)風學說”的漸成 劉完素認識到此病與平日里攝生不善有關，凡不避賊風、肆縱口腹、喜怒無節(jié)皆會致其成病。其在《素問玄機原病式·六氣為病·火類》中言道：“平時衣服飲食，安處止動，精魂神志，性情好惡，不循其宜而失所常，久則氣變而為病也”[10]。劉完素已經(jīng)開始歸納卒中的危險因子，并將卒中的危重情況進行了分級討論，歸納為：“微者，但眩瞑而已，中度則卒倒無所知（僵仆），重者至極則死”[10]。在命名上，其提出“暗風”一詞，認為發(fā)病與病家機體內(nèi)部火甚相關。在病機上，其則提出“五志過極皆為熱甚”“心火暴甚，腎水虛弱”為本病病機[11]。

李東垣學承易水，于此更有發(fā)揮，其于《醫(yī)學發(fā)明·卷九·中風有三》曰：“中風者，非外來風邪，乃本氣自病也。凡人年逾四旬，氣衰者多有此疾。壯年之際無有也。若肥盛，則間有之，亦形體氣衰如此?！睆亩鴮⒃獨馀c中風構建聯(lián)系[12]。李東垣從大量的臨證觀察中總結(jié)出此病的好發(fā)年齡，提出肥盛者多發(fā)的易感人群，明確否定了關于中風病機“外中風邪”的思想桎梏，強調(diào)發(fā)病因素在內(nèi)不在外，氣衰才是發(fā)病主因。

朱丹溪認為：“守真作將息失宜，水不能制火，極是。”[13]其在丹溪心法中不但繼承劉、李之學，又將地域因素納入討論范疇曰：“然地有南北之殊，不可一途而論。西北二方……東南之人，多是濕土生痰，痰生熱，熱生風也”[13]。開始將將患者體質(zhì)因素、地域因素都納入考慮范疇，為后世陽化內(nèi)風的提出拓寬了學術視野，啟始了目光轉(zhuǎn)向。

時至明代，張景岳明確提出“中風非風論”，倡非風之病名。其于《景岳全書·雜證謨·非風》中說：“非風一證，即人所謂中風證也”[14]；“凡病此者，多以素不能慎，或以七情內(nèi)傷，或以酒色過度，先傷五臟真陰，此致病之本也。再或內(nèi)外勞傷……蓋其陰虧于前，而陽傷于后，陰陷于下，而陽乏于上，以致陰陽相失，精氣不交”[14]。張景岳對此貢獻有二：（1）破除“外風”認識對思維的枷鎖，開始對內(nèi)風病機的研究；（2）非風之說，在病因上勘破了將病因具象化的淺薄認識，開始了不自覺的“象思維”構建過程。

同一時代的繆希雍更是明確提出“陰虛動風”，自創(chuàng)“內(nèi)虛暗風”之名。在《先醒齋醫(yī)學廣筆記·中風》中寫道：“若大江以南，其地絕無剛猛之風而濕熱之氣質(zhì)多柔脆，往往多熱、多痰。真陰既虧，內(nèi)熱彌漫煎熬津液，凝結(jié)為痰，奎塞氣道，不得通利，熱極生風，亦致碎然僵仆類中風證……此即內(nèi)虛暗風，確系陰陽兩虛而陰虛為多?！盵15]在病機上趨于一統(tǒng)為真陰損耗所致，而發(fā)病原因上則往往受到地域、體質(zhì)、生活習慣等因素的影響。這些思想都為深深影響葉天士，為其提出“陽化內(nèi)風”沉淀下底蘊。

2 葉天士“肝陽化風”學說

葉天士認為不寐、心悸、眩暈、耳鳴、麻木都與內(nèi)風有關，是“身中陽氣之變動”；而身中陽氣之變動，又與厥陰肝木有關。厥陰肝木之風動又牽連全身及全身臟腑氣機調(diào)順。如其門人華岫云總結(jié)：“肝為風木之臟，因有相火內(nèi)寄，體陰用陽，其性剛，主升主動，全賴腎水以涵之，血液以濡之。肺金清肅下降之以平之，中宮敦阜之土氣以培之，則剛勁之質(zhì)得為柔和之體，遂其條達暢茂之性”。葉天士認為此病之本源于精血內(nèi)虧、水不能涵，造成身中陽氣變動；而影響因素又不止于此，虛實之變皆會擾陽不安；五臟其用相貫、其本相連，則其余四臟之變亦影響肝用。自此，葉天士在繼承內(nèi)匱學說的基礎上，兼收劉完素、李東垣、朱丹溪，并蓄張景岳、繆希雍之說，最終完善了“陽化內(nèi)風”的理論，為后世認識、辨別、治療卒中理出門徑，垂津立法。

2.1 葉天士“陽化內(nèi)風”學說的特色 葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中風、肝風、眩暈諸門中，立“陽化內(nèi)風”說。將水不涵木、陽挾內(nèi)風、內(nèi)風入絡等十余種動風證候架構于一，均用“陽化內(nèi)風”詮釋。

從生理上看，葉天士此說將陽氣之變動與肝符號系統(tǒng)架構映射，進而加以闡明肝符號系統(tǒng)“體陰用陽”的內(nèi)涵。體陰系指肝符號系統(tǒng)因位置于膈下隸屬陰臟范疇；再者，指肝臟本體之陰血，肝臟必賴陰精之滋養(yǎng)方可發(fā)揮其疏泄之用。用陽則專指肝喜動、喜升，主疏泄，喜條達，寄相火之符號功能[16]。自此將乙癸同源、體陰用陽、水火相濟、風火相煽建構因果鏈納入陽化內(nèi)風學理中。在《眉壽堂方案》中葉天士強調(diào)：“乃體不足用太過之象，法當辛酸甘緩”。將李東垣病患體質(zhì)元氣虧虛思想進一步細化并且定位于肝?！段纯瘫救~天士醫(yī)案》中說：“木火偏熾宜存陰泄陽”；“營陰暗耗，厥陽無制，化風內(nèi)煽，此屬臟病，關系甚鉅，議用填固臟陰，收攝浮陽，以息內(nèi)風，是其治也”。則承襲劉河間五志過極化火，心火暴甚，腎水素虛的病機論述并提出治法?！杜R證指南醫(yī)案》曰：“身中陽化內(nèi)風，非發(fā)散可解，非沉寒可清，與六氣火風迥異，用辛甘化風法，乃是補肝用意?！盵17]在病名和治法上接受張景岳與繆希雍學術觀點，并明確指出此風乃是陽氣變動所化內(nèi)風而非外風。

而病理上“陽化內(nèi)風”可由多種病因所致，但核心總不離肝符號系統(tǒng)與其“體陰用陽”之特點[18]。此病之始肇于腎水匱乏，肝血不得腎精充養(yǎng)則用不得常，肝陽妄動則上擾心神，君相二火相煽則肝風旋起。究其表現(xiàn)雖繁，御繁執(zhí)簡則亦不外虛實之別；實者，或因于情志恚郁肆縱，或因于痰濕內(nèi)蘊上擾動陽化風。證見跌撲、嘔逆、頭脹、卒厥、眩暈、肢麻、痿用、舌蹇不語、口眼口咼斜、脈弦緊；虛者，則多因于其于四臟符號系統(tǒng)與肝系生化失調(diào)所致，腎水不涵、肺金失平、中土不建、心血失養(yǎng)皆可導致，總屬精血虧耗，證見耳鳴、頭脹、失眠、腰酸、膝軟、神憒等[19]。從爬梳古籍中形成葉天士陽化內(nèi)風模式圖，見圖1。從學理上看葉天士將內(nèi)風的萌動歸結(jié)于一身陽氣之變動，以肝立論結(jié)合肝木“體陰用陽”的特質(zhì)再分虛實；從醫(yī)案梳理中又將實證與虛證的不同證素表現(xiàn)進行歸納。

圖1 葉天士陽化內(nèi)風模式圖

2.2 葉天士對“陽化內(nèi)風”的立法 治法上，葉天士針對陽化內(nèi)風辨證可見3種大法，華岫云在中風門后歸納云：“因精血衰耗，水不涵木，木少滋榮，顧肝陽偏亢，內(nèi)風時起者；當立滋液息風，濡養(yǎng)營絡，補陰潛陽為法，方用虎潛、固本、復脈之輩”[17]。如中風門中沈某案：“脈細而數(shù)，細為臟陰之虧，數(shù)為營陰之耗，肝木風動，遂令右肢偏痿，舌本絡強言蹇；俗醫(yī)還用泄氣降痰，發(fā)散攻風，又劫真陰，漸漸神憒昏厥，議用仲景復脈法，復脈湯去桂、姜?！盵17]針對肝腎陰虧、陽亢不潛的證候，葉天士學秉朱丹溪“陽常有余，陰常不足”思想，滋陰潛陽、大補陰液，復脈去辛甘化陽結(jié)構即是明證。

針對偏于營陰血虛的證候，葉天士則多借鑒劉完素“心火暴亢，腎水虛衰，水不制火”理論。立養(yǎng)心營、滋腎液、清心火為法，方用黃連阿膠化裁。如中風門中某嫗案：“緣有年下虧，木少水涵，相火內(nèi)風旋起，熏灼胃脘，逆沖為嘔，舌絡被熏絳赤如火。消渴便阻，尤剩事耳，立黃連阿膠湯為法，去芩加生地、天冬”[17]；2診針對心火偏亢，營陰內(nèi)耗，化裁犀角地黃湯透熱養(yǎng)營；3診證見心悸少寐，營氣衰微，則仿金匱酸棗仁湯和陽，益心氣以通肝絡，將河間學說反觀內(nèi)照于臨證實踐。

對于中土失用，肝失其養(yǎng)而亢陽無制者，葉天士則多秉東垣學說肝胃同治，此類證候多肢體麻木緩縱，痿廢不收，口眼口咼斜，頭風疼痛，知饑不納，如《臨證指南醫(yī)案》中風門中劉七三案，此老神思憂慮而肉脫，意志憂傷則肢廢皆是痿痹之象。葉天士判斷病因為高年陽明脈虛加之情志不調(diào)而厥陰風動，立法必理陽明，瀉肝木以培中氣，若是執(zhí)著于風痰病必不效，方用黃芪、白術補中益氣，桑葉、白蒺藜、天麻、菊花疏肝瀉熱，當歸、枸杞子、桑寄生滋腎養(yǎng)血以補肝體。這種肝胃同治的思想是對東垣學術的繼承，更是符合臨證病情的進退變化。

3 基于葉天士原創(chuàng)思維結(jié)合“數(shù)據(jù)技術”構建預警模式

3.1 “陽化內(nèi)風”的內(nèi)涵詮釋 從病位上來說，中西看法頗多差異，而中醫(yī)利用宏觀建構、模式推理的方法，在病位上除卻含有空間涵義具體病位外還有在病理層次上模糊病位的認識?！瓣柣瘍?nèi)風”說中對肝的解讀則蔽于此，葉天士眼中所謂的肝之符號系統(tǒng)是援象而成帶有病理性質(zhì)特點的認識[20]。

從病因上來看，葉天士對病因的認識是基于發(fā)病時患者證候的辨別分析，加之以既往生活狀況與環(huán)境的某些動態(tài)變化的回歸考察，帶有宏觀、功能、綜合與定性的認識特點。除包括直接病因中社會和行為因素外還有某些實體病因，如痰濁、瘀血的認識。在時空平臺認識的病因是整體、恒動的[21]?！瓣柣瘍?nèi)風”說帶有模擬病因的特點。所謂模擬病因是依據(jù)人體證候特點對多種實體病因的6種綜合歸納，是以機體整體反應性為基準的關于外界病因的綜合性功能模型。結(jié)合審證求因與援類比象的思維方法進行歸納與聯(lián)系，將眩暈、麻木、發(fā)病急促與自然界風之善行數(shù)變、輕陽上行易襲陽位、動搖樹木的特點進行聯(lián)系，借助于此模型，加以深刻認識病因與發(fā)病的特點[22]。而在臨證上則利用反向推理由特點結(jié)合病證推知疾病性質(zhì)，即錢璜所謂：“受本難知，發(fā)則可辨，因發(fā)知受。”

從病性上看，則需要從病家疾病現(xiàn)象中尋求定性的特征。一般結(jié)合三方面：（1）臨床證候特點分析臨床表現(xiàn)與病邪性質(zhì)與致病特點的關系；（2）從發(fā)病與病程特點考慮考其長短以慮其虛實；（3）參考發(fā)病季節(jié)與誘因[23]。如葉天士于《三時伏氣外感篇》中結(jié)語：“辨病當活潑潑地看，如盤走珠?！?/p>

從病勢上看，病勢分析是對疾病過程中某一階段的趨勢進行的判定，其隱而不言的顯露者質(zhì)量互變的內(nèi)涵，對臨證判斷正邪交爭的演變，疾病走向與趨勢，調(diào)整干預方案是否恰當都有著一定現(xiàn)實意義。回歸“陽化內(nèi)風”思考，陽氣之變動因于津液之不涵，則病勢之緩急必考病家陰虧至何程度；而經(jīng)治療方案的干預后是否向愈，也借由病勢演化規(guī)律外顯體現(xiàn)[24]。醫(yī)家可以借由病勢的轉(zhuǎn)變及時調(diào)整方案，誠如葉天士在《外感溫熱篇》中言：“遵從前后緩急之法，不犯動手便錯之嫌?！?/p>

把握病位、病因、病性、病勢后則可綜合概括病機，這是將散在知識靈活、立體運用，理法方藥一線貫穿的關鍵[25]。而此時對病機的剖面越精細，則越有力于建立貼近符合病家的治法，越能夠精當?shù)闹笇R證用藥遣方，也就需要醫(yī)家“識證”并處理好病機中層次與內(nèi)涵的關系，將內(nèi)涵具體化，外延縮略化[26]。亦需醫(yī)家處理好不同病機層次的關系，放到“陽化肝風”說去討論，則需要處理好滋陰、息風、和陽與祛痰、除濕、瀉火的主次輕重。

3.2 數(shù)據(jù)回顧與預警模型的展望 對預防卒中的預警建立有著十分積極、重要的意義。許多病患在眩暈、肢麻、短暫性意識障礙發(fā)生額初起經(jīng)過積極的治療、調(diào)養(yǎng)，可以延緩卒中的發(fā)生[27]。經(jīng)過國內(nèi)外專家的不懈嘗試，目前對卒中的預警建立的類型大致有三：（1）實驗室指標；（2）臨床癥狀；（3）預警模型。而中醫(yī)據(jù)其整體與恒動觀在臨床癥狀的預警建立模型中有著重要意義[28]。從對葉天士思想研究的范疇上來看，這是一種相對籠統(tǒng)的概念，是一個不易回答的問題，而繼承葉天士經(jīng)驗，整理葉天士思想又是中醫(yī)理論與臨證發(fā)展必不可少的基礎性工作[29]。

有囿于此，要建立符合臨床期望預警模型對葉天士醫(yī)案的回顧性研究便成為基礎性、奠基性的工作。僅對不同醫(yī)案進行表淺羅列，不對思維方式、理論結(jié)構、說理方法與現(xiàn)金文化差異進行精當?shù)脑忈屌c對接，是無法完成此艱巨課題的[30]。觀此必要與艱巨二性，數(shù)字技術的使用就更顯必要[31]。一方面，使用數(shù)字技術可以形成葉天士思想與臨證經(jīng)驗的學術矩陣，更為客觀地架構證素與證機之間的聯(lián)系。另一方面，利用數(shù)字化技術可以忠實記錄病家生活狀態(tài)與信息，反向推導預警機制中的證素的權重、頻次，可以在已有信息中闡發(fā)、凸顯新的認識[32]。回顧性研究的第一步便是要建立數(shù)字化的病名、病證與證素矩陣，應用頻次分析、關聯(lián)性分析和聚類分析再次梳理葉天士醫(yī)案中風、肝風、眩暈三門形成葉天士肝陽化風基礎證素矩陣。再者，參照現(xiàn)代卒中專家共識的分型標準進行證素與證型關系的再次歸納。從而構建卒中預警模式，從不斷累加的數(shù)據(jù)中調(diào)整證素在模型中的權重，為預測模型提高的精度。第三，開展回歸驗證，將成型的預警模型在臨證樣本中再次驗證求取更貼近臨床紀實的詳實數(shù)據(jù)，從而不斷迭代。

4 結(jié) 語

葉天士一生忙于診務，著述不豐，多是其門徒、后人整理，不免帶有個人的認識與偏倚，而其散在其醫(yī)案中所蘊含的科學信息是難以估量的，所以有必要基于葉天士原創(chuàng)思維進行文獻與經(jīng)驗的整理。同時，這也是一次對葉天士“陽化內(nèi)風”學說與《臨證指南醫(yī)案》所載病名、病證、證素矩陣的返觀內(nèi)照與回顧性研究，從而使先賢古籍思想更好地實現(xiàn)應用性轉(zhuǎn)化。