卓輝武，李海云，林日日，劉宗貴

中信惠州醫(yī)院有限公司中信惠州醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東惠州 516006

急性胰腺炎(AP)是臨床常見的危重疾病，臨床病理特征為局部炎性反應(yīng)激活、其他臟器功能障礙等，病情呈進(jìn)行性發(fā)展，有15.0%～25.0%的患者可發(fā)展為重癥急性胰腺炎(SAP)[1]。SAP患者臨床表現(xiàn)復(fù)雜，治療棘手，病死率極高。臨床通常將AP按病程分為早、中、晚3個(gè)時(shí)期，早期是病程2周內(nèi)，屬第1個(gè)死亡高峰期，以多器官衰竭、全身炎癥反應(yīng)綜合征為主要表現(xiàn)；中期是病程第2～4周，此時(shí)以胰周的液體聚集和壞死性的液體聚集為主要表現(xiàn)，并可能合并感染；晚期是發(fā)病4周后，合并深部真菌、全身細(xì)菌感染以及消化道瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥[2-3]。因此，對SAP患者，需要盡早治療、阻斷疾病進(jìn)展，降低病死率。連續(xù)性腎臟替代療法(CRRT)是搶救危急重癥患者以及保護(hù)重要臟器功能的主要手段，通過對流、吸附等手段，有效清除血液內(nèi)炎性物質(zhì)與代謝物質(zhì)，維持體內(nèi)穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境，阻止病情進(jìn)展，緩解局部或全身炎性反應(yīng)[4-5]。目前普遍認(rèn)為CRRT早期治療可改善危急重癥患者的預(yù)后，而CRRT開始治療的時(shí)機(jī)直接影響著病情轉(zhuǎn)歸，但缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)尼t(yī)學(xué)證據(jù)以及指南。鑒于此，本文回顧75例SAP患者在不同治療時(shí)機(jī)采用CRRT治療的效果，旨在為臨床治療時(shí)機(jī)的選擇提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇本院2019年1月至2020年12月收治的75例SAP患者，按CRRT不同治療時(shí)機(jī)分為A、B兩組。A組42例患者在確診為SAP后立即采用CRRT治療，其中男24例，女18例；年齡25～72歲，平均(54.92±7.48)歲；急性生理與慢性健康狀況(APACHEⅡ)評分8～18分，平均(13.02±2.48)分；疾病誘因：膽源性胰腺炎23例，高脂血癥或暴飲暴食14例，其他5例。B組33例患者在出現(xiàn)急性腎損傷后采用CRRT治療，其中男20例，女13例；年齡25～73歲，平均(55.01±7.52)歲；APACHEⅡ評分8～18分，平均(12.95±2.45)分；疾病誘因：膽源性胰腺炎18例，高脂血癥或暴飲暴食12例，其他3例。兩組患者年齡、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中國急性胰腺炎診治指南》中SAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。(2)治療前未進(jìn)行CRRT治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)已在其他醫(yī)院接受間歇性血液透析、CRRT等治療；(2)伴有慢性腎病、惡性腫瘤等疾病；(3)接受器官移植；(4)研究期間主動(dòng)退出。急性腎損傷標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病48 h內(nèi)血清肌酐≥26.5 μmol/L；血清肌酐在1周內(nèi)升高程度超過基線水平的1.5倍；每小時(shí)尿量低于0.5 mL/kg，連續(xù)6 h。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2方法 兩組患者入院后予以禁食、胃腸減壓、抗感染、抑制胰酶分泌等對癥處理，A組在入院確診后立即采用CRRT治療，B組在出現(xiàn)腎損傷后再采用CRRT治療。采用CRRT治療儀(multiFiltrate，德國費(fèi)森尤斯)、聚砜膜濾器(AV600S型，德國費(fèi)森尤斯)進(jìn)行治療，建立股或頸內(nèi)靜脈通路，連續(xù)性血液濾過，以碳酸氫鹽液作為置換液，血流量150～200 mL/min。按照患者容量負(fù)荷調(diào)整超濾量(80～300 mL/h)，每天1次，治療8～16 h。根據(jù)患者病情緩解情況停止CRRT。

1.3觀察指標(biāo) (1)治療情況：比較兩組患者CRRT治療時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)住院時(shí)間與總住院時(shí)間；(2)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：治療前及治療72 h后的腹內(nèi)壓、C反應(yīng)蛋白(CRP)、血淀粉酶水平及氧合指數(shù)(P/F)；(3)記錄患者入院時(shí)、治療72 h后的APACHEⅡ評分、序貫器官衰竭(SOFA)評分；(4)28 d病死率。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者治療情況比較 A組患者機(jī)械通氣時(shí)間、CRRT治療時(shí)間、ICU住院時(shí)間以及總住院時(shí)間短于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療情況比較

2.2兩組患者治療前后相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 治療前，兩組患者的血淀粉酶、腹內(nèi)壓、CRP水平以及P/F比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療72 h后，兩組患者的血淀粉酶、腹內(nèi)壓、CRP水平較治療前下降，P/F升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療72 h后，A組患者的血淀粉酶、腹內(nèi)壓、CRP水平低于B組，P/F高于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后的相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

2.3兩組患者治療前后APACHEⅡ評分、SOFA評分比較 治療前，兩組患者的APACHEⅡ評分、SOFA評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療72 h后，兩組患者的APACHEⅡ評分、SOFA評分降低，且A組的評分低于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后APACHEⅡ評分、SOFA評分比較分)

2.4兩組患者28 d病死率比較 A組患者28 d病死率為2.38%(1/42)，低于B組的18.18%(6/33)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

SAP病理表現(xiàn)復(fù)雜、病死率高，需要及時(shí)治療。CRRT是一種體外血液凈化技術(shù)，能替代受損腎臟進(jìn)行持續(xù)凈化，已逐漸成為危重癥患者的有效治療方法[7]。CRRT具有連續(xù)、緩慢的特點(diǎn)，可等滲性清除體內(nèi)毒素，克服間歇性血液透析的“非生理性”劣勢，能維持血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定，提高對血液內(nèi)溶質(zhì)及水分的清除能力，糾正水電解質(zhì)、酸堿失衡[8-9]。同時(shí)CRRT可利用彌散、對流與吸附作用，清除血液內(nèi)存在的炎性物質(zhì)以及內(nèi)毒素分子，減輕機(jī)體炎性反應(yīng)及糾正臟器功能異常，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫能力，提高患者生存率[10]。此外，該技術(shù)無須限制輸液，可以輸入全能營養(yǎng)液，為機(jī)體提供必需的營養(yǎng)支持[11]。鄭堅(jiān)江等[12]證實(shí)CRRT治療有效率為92.86%，高于常規(guī)治療的85.71%，且恢復(fù)時(shí)間短于常規(guī)治療(P<0.05)。

既往多根據(jù)患者腎功能損害情況，即出現(xiàn)尿素氮水平≥35.7 mmol/L，伴高鉀血癥、酸中毒、肺水腫等時(shí)開始CRRT治療，而對危重患者來說，血肌酐、尿素氮等指標(biāo)容易受體質(zhì)量、藥物等因素影響，導(dǎo)致各指標(biāo)檢測值受到影響[13]。而早期接受CRRT治療能降低患者病死率，改善預(yù)后。但對于CRRT治療時(shí)機(jī)的把握，臨床缺乏相關(guān)定論。本研究結(jié)果顯示，A組患者28 d病死率為2.38%，低于B組患者的18.18%，治療72 h后APACHEⅡ評分、SOFA評分低于B組，CRRT治療時(shí)間、ICU住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間以及總住院時(shí)間短于B組(P<0.05)，說明在患者確診為SAP后立即采用CRRT治療，可改善患者預(yù)后，挽救其生命，縮短患者的恢復(fù)時(shí)間。在吳相偉等[14]的報(bào)道中，對急性腎損傷1、2期患者采用早期CRRT治療，對3期患者采用晚期CRRT治療，結(jié)果顯示，早期治療可縮短患者CRRT持續(xù)治療時(shí)間，但對病死率、腎功能恢復(fù)的影響與晚期CRRT治療差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，故無法確定其最佳的治療時(shí)機(jī)。而朱長亮等[15]證實(shí)早期CRRT治療可改善膿毒癥患者的預(yù)后，延長生存時(shí)間。其原因可能是在確診SAP后立即采用CRRT治療，可在早期清除血液內(nèi)的炎癥因子、內(nèi)毒素分子等有害物質(zhì)，有效控制病情進(jìn)展。而當(dāng)患者出現(xiàn)腎損害后再采用CRRT治療，病情已進(jìn)入難以逆轉(zhuǎn)的階段，單純靠CRRT已無法在短時(shí)間內(nèi)糾正體內(nèi)酸堿失衡，故會影響患者預(yù)后。但也有研究指出早期干預(yù)對患者的預(yù)后并無明顯影響[16]，因此還需要更多前瞻性及大樣本量的臨床研究，為CRRT開展時(shí)機(jī)的選擇提供科學(xué)依據(jù)。

SAP的加重機(jī)制是炎癥水平顯著升高及全身炎癥過度激活。CRP是反映炎癥程度的重要因子，在組織創(chuàng)傷、手術(shù)損傷、急慢性炎癥等的判斷方面具有靈敏度、特異度高的特點(diǎn)，一般在病情好轉(zhuǎn)時(shí)，CRP水平下降，而在病情加重及癥狀剛發(fā)作時(shí)，CRP水平升高[16]。通常在SAP發(fā)病早期，因炎性反應(yīng)過度激活，血管內(nèi)液體外滲，會導(dǎo)致血容量不足、血壓下降、心率增加等休克癥狀的出現(xiàn)。此時(shí)患者若接受液體復(fù)蘇治療，會引起全身組織水腫，腹內(nèi)壓明顯升高，導(dǎo)致腹腔間隙綜合征甚至死亡?；颊吒箖?nèi)壓增加、出現(xiàn)胸腔積液以及呼吸減弱等情況會降低患者P/F，影響預(yù)后。本研究中，A組患者治療72 h后血淀粉酶、腹內(nèi)壓、CRP水平低于B組，P/F高于B組(P<0.05)，說明早期予以CRRT治療，能降低機(jī)體炎性反應(yīng)程度，改善患者呼吸功能。原因是盡早采用CRRT可在病情未持續(xù)進(jìn)展時(shí)，清除患者體內(nèi)炎性物質(zhì)及毒素，在早期維持理想的內(nèi)環(huán)境，并能減輕機(jī)體氧化應(yīng)激以及炎性反應(yīng)，更好地平衡體內(nèi)液體，改善血管內(nèi)皮通透性，以此降低腹內(nèi)壓水平，改善患者氧合功能。

綜上所述，早期采用CRRT治療SAP有明顯效果，能阻止病情進(jìn)展，改善患者預(yù)后。但本研究也有一定的局限性，如本研究為小樣本量的回顧性分析，且研究并未隨訪患者的腎功能情況，此時(shí)需要擴(kuò)大研究樣本量，完善隨訪跟蹤以及關(guān)注患者腎功能情況，為CRRT治療時(shí)機(jī)的選擇提供依據(jù)。