邱德穩(wěn),鐘 師,湯 旭,曾 辛

江西省婦幼保健院檢驗科，江西南昌 330006

女性陰道是一個處于動態(tài)平衡的微生態(tài)系統(tǒng)，該系統(tǒng)包括陰道微生物菌群組成、陰道局部的解剖構(gòu)造、內(nèi)分泌系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)4個部分。正常情況下，乳酸桿菌是陰道菌群中的優(yōu)勢菌，維持著陰道內(nèi)的酸性環(huán)境，但是由于某些原因，如年齡增大、月經(jīng)紊亂、藥物和不潔性行為等可引起陰道微生態(tài)平衡被破壞，其他病原微生物取代乳酸桿菌成為優(yōu)勢菌，進而引發(fā)陰道、宮頸的炎癥及其他生殖系統(tǒng)疾病[1-3]。妊娠期是女性的一個特殊生理時期，受雌激素和孕激素水平持續(xù)增高及機體免疫抑制的影響，妊娠期女性陰道內(nèi)環(huán)境和微生物菌群會發(fā)生相應(yīng)的變化，使女性更易發(fā)生陰道感染，而妊娠期的陰道感染又會造成胎膜早破、宮內(nèi)感染、自發(fā)性早產(chǎn)和新生兒感染等一系列不良的妊娠結(jié)局[4-7]。B族鏈球菌(GBS)是一種可能導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局和新生兒嚴重感染的革蘭陽性球菌。通常情況下，GBS是一種寄居于直腸和陰道的條件致病菌，健康人只是帶菌，并不致病，但在妊娠期，由于激素水平的變化，陰道前庭腺體和陰道分泌物增加，外陰處于濕潤狀態(tài)，容易導(dǎo)致GBS大量繁殖[8]。研究表明，妊娠期GBS感染不僅可引起胎膜早破、早產(chǎn)及新生兒的感染，還可導(dǎo)致母體產(chǎn)時和產(chǎn)后感染。本研究擬通過對南昌地區(qū)1 935例妊娠期女性陰道微生態(tài)和GBS檢測結(jié)果的分析，了解妊娠期女性陰道微生態(tài)和GBS的定植狀況，為科學(xué)指導(dǎo)本地區(qū)妊娠期女性陰道感染性疾病的防治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年7月至2020年6月在本院產(chǎn)檢的妊娠期女性1 935例為研究對象，年齡23～45歲，平均(32.3±4.9)歲。按照年齡分為3組：≤26歲(361例)、>26～<36歲(1 134例)、≥36歲(440例)；按照孕周分為3組：孕早期組(妊娠0～13周，517例)、孕中期組(妊娠>13～27周，985例)、孕晚期(妊娠>27～40周，433例)；按是否感染GBS分為GBS陽性組(135例)和GBS陰性組(1 800例)。所有研究對象在研究開始前均無陰道用藥史且無任何檢查禁忌證并排除其他妊娠期疾病。本研究所有研究對象均知情同意，本研究獲得本院倫理委員會審批。

1.2方法

1.2.1標本采集 用蘸有生理鹽水的無菌棉簽在陰道側(cè)壁1/3處及后穹隆處旋轉(zhuǎn)3圈以上，采集陰道分泌物標本3份，立即送檢。

1.2.2鹽水濕片顯微鏡鏡檢 (1)制片：將1份采集的陰道分泌物標本直接均勻涂在滴有生理鹽水的玻片上。(2)鏡檢：低倍鏡下觀察有無滴蟲、假絲酵母菌菌絲等；高倍鏡下觀察白細胞、上皮細胞、桿菌、球菌的數(shù)量，尋找有無假絲酵母菌菌體及孢子并對標本進行需氧菌性陰道病(AV)評分。

1.2.3comet-800陰道微生態(tài)檢測分析系統(tǒng)檢測 取第二份陰道分泌物標本上機進行陰道微生態(tài)檢測。檢測分為兩個部分：(1)干化學(xué)，檢測過氧化氫酶、白細胞脂酶、唾液酸苷酶和pH值；(2)革蘭染色，陰道分泌物標本涂片后干燥固定，革蘭染色后使用該系統(tǒng)在油鏡下檢測標本的菌群情況，包括乳酸桿菌比例、菌群密集度、菌群多樣性及Nugent評分，并對該標本的微生態(tài)狀況進行評價。

1.2.4熒光定量PCR檢測GBS感染情況 取第3份標本行熒光定量PCR檢測，檢測嚴格按照操作說明書進行。

1.3評判標準 (1)陰道微生態(tài)平衡：乳酸桿菌比例≥70%；其他雜菌<30%；菌群密集度2～3個“+”；菌群多樣性2～3個“+”；白細胞0～10個/高倍鏡視野且無膿細胞及其他特殊病原體。(2)陰道微生態(tài)失衡：觀察或檢測到線索細胞或唾液酸苷酶陽性且Nugent評分≥7分，判定為細菌性陰道病(BV)；AV評分≥3分，判定為AV；觀察或檢測到假絲酵母菌菌絲、菌體或孢子，判定為外陰陰道假絲酵母菌陰道病(VVC)；觀察或檢測到陰道毛滴蟲，判定為滴蟲性陰道炎(TV)；檢測到兩種或兩種以上項目則判定為多重感染；未檢測到特殊病原體判定為未明確特殊病原體。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均采用GraphPad Prism 8.0軟件進行分析，計數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1所檢標本的總體情況 1 935例女性陰道分泌物標本中，陰道微生態(tài)平衡者1 379例，占所檢標本的71.3%，失衡者556例，占所檢標本的28.7%。陰道微生態(tài)失衡者檢出情況：VVC 304例，占15.7%；BV 85例，占4.4%；TV 5例，占0.3%；AV 8例，占0.4%；多重感染52例，占2.7%。另有未明確特殊病原體微生態(tài)失衡者102例，占5.3%。所檢標本中，GBS陽性者135例，占7.0%，所有GBS陽性者陰道微生態(tài)均失衡；GBS陰性者中陰道微生態(tài)失衡421例，占21.8%。

2.2不同孕期組妊娠期女性陰道微生態(tài)結(jié)果分析 不同孕期組的妊娠期女性陰道微生態(tài)失衡狀況總體上差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=37.91，P<0.05)。孕期的3個階段中，孕晚期的失衡率最高(37.41%)，孕中期次之(30.25%)，孕早期最低(18.57%)。不同微生態(tài)失衡類型中BV、VVC和多重感染在3組中的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。其他類型的微生態(tài)失衡在不同孕期組的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 不同孕期組妊娠期女性陰道微生態(tài)檢測陽性結(jié)果[n(%)]

2.3不同年齡組妊娠期女性陰道微生態(tài)結(jié)果分析 不同年齡組的妊娠期女性陰道微生態(tài)失衡狀況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.420，P>0.05)，不同微生態(tài)失衡類型(BV、AV、VVC等)的失衡率在不同年齡組的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 不同年齡組妊娠期女性陰道微生態(tài)檢測陽性結(jié)果分析[n(%)]

2.4GBS陽性組與GBS陰性組妊娠期女性陰道微生態(tài)結(jié)果分析 采用Fisher確切概率法對GBS陽性組與陰性組的陰道微生態(tài)狀況進行分析發(fā)現(xiàn)，GBS陽性組與GBS陰性組在BV、VVC、多重感染這3種類型的感染率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 GBS陽性組與GBS陰性組的感染率分析[n(%)]

3 討 論

健康女性陰道內(nèi)微生態(tài)平衡的維持主要依靠陰道菌群和陰道內(nèi)部環(huán)境的相互制約、相互拮抗。病理狀態(tài)下，隨著妊娠期女性雌激素水平的不斷升高，陰道黏膜復(fù)層鱗狀上皮細胞的通透性增加，黏膜的屏障功能減弱，可能造成陰道菌群紊亂[9-10]。GBS是一種革蘭陽性條件致病菌，主要依靠其產(chǎn)生的相關(guān)毒素和侵襲性酶如鏈球菌溶血素、鏈激酶、透明質(zhì)酸酶等致病。妊娠期女性如果發(fā)生GBS感染會對其自身及胎兒造成嚴重影響。有研究已經(jīng)證實，GBS是造成圍生期感染的主要病原菌之一，在圍生期感染原因中占首位,能引起早產(chǎn)，胎膜早破，新生兒敗血癥、肺炎、腦膜炎等不良妊娠結(jié)局，已引起臨床廣泛重視[11]。

本研究通過對2019年7月至2020年6月在本院產(chǎn)檢的1 935例妊娠期女性的陰道微生態(tài)系統(tǒng)進行檢測，了解本地區(qū)妊娠期女性的陰道微生態(tài)和GBS感染狀況。檢測結(jié)果顯示，所檢標本總體的微生態(tài)失衡率為28.7%，在不同的微生態(tài)失衡類型中，VVC的感染率最高(15.7%)，與陳濤等[12]的研究結(jié)果基本一致。VVC感染率高的原因：一方面可能是因為妊娠期女性雌激素分泌增加，陰道內(nèi)糖原的水平升高[13]，從而影響陰道內(nèi)的酸性環(huán)境，使得以糖原為生的乳酸桿菌減少；另一方面可能與妊娠期不良的生活習(xí)慣有關(guān)[14]。不同孕期的妊娠期女性陰道微生態(tài)失衡總體上差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其中孕晚期的失衡率最高，孕早期失衡率最低。BV、VVC及多重感染在不同孕期的感染率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其他類型的微生態(tài)失衡在不同孕期的感染率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究還發(fā)現(xiàn)，GBS在妊娠期女性中的感染率為7.0%，低于曹清蕓等[15]的研究結(jié)果(10.1%)。GBS陽性患者中，VVC的感染率最高，達65.18%。此外，GBS陽性組的BV、多重感染率也顯著高于GBS陰性組，與蔣玉等[16]的研究基本一致。

目前，關(guān)于年齡對陰道微生態(tài)影響的研究存在一定爭議，一項國外的研究表明，年齡與各種內(nèi)源性及外源性的因素共同影響陰道的微生態(tài)系統(tǒng)[17]。也有研究表明，26～33歲的妊娠期女性陰道微生態(tài)狀況最好(較低的陰道pH值、較高的乳酸桿菌優(yōu)勢率)[18]。但是陳濤等[12]的研究卻發(fā)現(xiàn)，年齡并不是影響妊娠期女性陰道微生態(tài)狀況的決定因素。本研究也發(fā)現(xiàn)，不同年齡組的妊娠期女性陰道微生態(tài)失衡率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，說明年齡可能并不是影響妊娠期陰道微生態(tài)失衡的主要因素。

妊娠期女性陰道微生態(tài)狀況在很大程度上影響妊娠結(jié)局，孕晚期較高的微生態(tài)失衡率要求臨床醫(yī)師要高度重視這一時期妊娠期女性的陰道微生態(tài)狀況，對一些已經(jīng)出現(xiàn)癥狀的妊娠期女性，要及時采取針對性的治療措施以恢復(fù)其微生態(tài)平衡，對未出現(xiàn)癥狀的妊娠期女性也要定期檢查以期獲得良好的妊娠結(jié)局?？傊浞种匾暼焉锲谔貏e是孕中晚期女性的陰道微生態(tài)狀況，加強孕期檢查，降低不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率，切實保障母嬰安全。