信學禮 劉俊艷 宋默 趙斌 盧瑞云

(1衡水市人民醫(yī)院普外二科，河北 衡水 053000；2衡水市中醫(yī)醫(yī)院檢驗科；3河北醫(yī)科大學第一醫(yī)院胃腸外科)

結直腸癌是我國最常見的消化道惡性腫瘤之一，其發(fā)病率和死亡率居我國所有惡性腫瘤的第4和第5位〔1〕。其中直腸癌的發(fā)病率在我國尤其是大中型城市中逐年上升。直腸癌中約70%發(fā)生于65歲以上患者〔2〕，其5年生存率仍徘徊于50%左右，仍有40%～50%的患者因術后復發(fā)和轉移而死亡〔3〕。因此，探尋老年直腸癌患者中的診斷及生存預測標志物對于指導個體化治療至關重要。近年來對腫瘤發(fā)生發(fā)展與免疫調控的研究表明，全身炎癥反應與腫瘤患者的臨床特征及預后生存具有相關性〔4〕。外周血中性粒細胞/淋巴細胞比值(NLR)已被建議作為判斷全身炎癥反應的一項指標，而組織中細胞毒性T淋巴細胞(CTL)所參與的細胞免疫在機體抗腫瘤過程中扮演重要角色，以上兩個指標被報道與結直腸癌的長期生存存在潛在關聯。本研究旨在探討老年直腸癌患者術前外周血NLR及CTL細胞浸潤程度與患者臨床特征及其預后的關系。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2016年6月至2019年5月衡水市人民醫(yī)院收治的116例直腸癌患者。納入標準：①經病理切片證實為直腸癌；②年齡≥65歲；③患者術前未行新輔助治療，且無遠處轉移病灶。排除存在全身感染性疾病及其他嚴重影響患者NLR及CTL水平者及合并其他惡性腫瘤或肝腎功能嚴重異?；颊?。回顧性收集患者性別、年齡、外周血NLR值、腫瘤直徑、有無淋巴結轉移、病理分化程度等數據。116例患者中男53例，女63例，平均年齡(69.0±5.4)歲，其中低、中、高分化腺癌分別為38、39、39例，根據國際抗癌聯盟TNM分期法對所有患者進行分期：Ⅰ期49例，Ⅱ期22例，Ⅲ期45例。依據患者術前外周血NLR中位值(NLR=3.56)將患者分為低NLR組和高NLR組。

1.2方法 采用免疫組織化學染色法(IHC)對經手術切除的直腸癌腫瘤組織中的CTL細胞進行標記，選用CD8抗體標記組織中CTL細胞的浸潤情況?？贵w及免疫組化試劑盒購自北京中杉化學試劑公司。IHC實驗步驟：(1)石蠟切片，脫蠟至水；(2)采用3%過氧化氫(H2O2)滅活內源性酶；(3)組織封閉；(4)依次滴加一抗，二抗〔每步驟后經磷酸鹽緩沖液(PBS)反復沖洗3次〕；(5)二氨基聯苯胺(DAB)顯色；(6)水洗、蘇木精復染、封片。依據Wakabayashi等5分級標準判斷腫瘤組織中CTL細胞的浸潤情況：腫瘤組織中CTL>44個/10 HPF或癌巢中>13.5個/10 HPF為明顯浸潤；其余歸為無～輕度浸潤。

1.3統(tǒng)計學分析 采用SPSS21.0統(tǒng)計學軟件進行t檢驗、χ2檢驗及Kaplan-Meier法進行生存分析，Cox比例風險回歸模型分析與患者預后相關的風險因素。

2 結 果

2.1NLR水平及CTL浸潤程度與患者臨床特征的關系 NLR水平與老年直腸癌患者的腫瘤分化程度(P<0.001)、淋巴結轉移情況(P=0.039)及病理TNM分期(P=0.025)顯著相關，而與性別、年齡和腫瘤直徑無關(P>0.05)。NLR水平在低分化、有淋巴結轉移及Ⅱ～Ⅲ期直腸癌中較高。CTL浸潤程度與老年直腸癌患者的腫瘤分化程度(P=0.014)、腫瘤直徑(P=0.018)、淋巴結轉移情況(P=0.024)及病理TNM分期(P=0.034)顯著相關，而與性別和年齡無關(P>0.05)。CTL浸潤程度在低分化、較大直徑、有淋巴結轉移及Ⅱ～Ⅲ期直腸癌中較高。見表1。

表1 NLR水平及CTL浸潤程度與患者臨床特征的關聯

2.2NLR水平及CTL浸潤程度與患者預后的關系 116例老年直腸癌患者的整體3年生存率為69.0%，隨訪期間共有39例死亡。低NLR組3年生存率為82.7%(48/58)。高NLR組為55.2%(32/58)，兩組顯著差異(P<0.05)。CTL無～輕度浸潤組3年生存率為60.0%(30/50)，明顯浸潤組為75.8%(50/66)，兩組顯著差異(P<0.05)。見圖1。

圖1 NLR水平及CTL浸潤程度生存分析曲線

2.3老年直腸癌患者的獨立預后因素 對可能影響老年直腸癌患者預后的危險因素包括年齡、性別、腫瘤分化程度、腫瘤直徑、有無淋巴結轉移、病理TNM分期、NLR及CTL浸潤程度首先進行Cox單因素回歸分析顯示，性別、腫瘤分化程度、腫瘤直徑、有無淋巴結轉移、病理TNM分期、NLR及CTL浸潤程度與預后相關(P<0.05,P<0.001)。進一步將單因素回歸分析中有統(tǒng)計學意義的因素納入多因素回歸分析，結果顯示腫瘤分化程度、病理TNM分期、NLR及CTL浸潤程度是影響患者預后的獨立危險因素(P<0.05,P<0.001)，見表2。

表2 Cox回歸分析影響老年直腸癌患者預后的危險因素

3 討 論

直腸癌是較為常見的消化道惡性腫瘤，其發(fā)病率僅次于胃癌和食道癌。近年來我國消化道腫瘤的增長趨勢加快，這主要與我國老齡化進程加快、環(huán)境惡化、飲食習慣和生活方式的改變有關。直腸癌患者診斷年齡多處于60～70歲，50歲以下者不足20%。目前對于直腸癌的治療首選手術治療。據研究顯示直腸癌患者實行手術根治術后，其5年總生存率僅有55%～60%，導致手術治療失敗率較高的主要原因是局部復發(fā)及遠處轉移〔5〕。因此，目前對于老年直腸癌患者預后影響因素的調查研究至關重要。

近些年來，許多研究已調查了炎癥反應在惡性腫瘤發(fā)生、發(fā)展中的作用。有研究表明，腫瘤與周圍正常組織中的慢性炎癥反應導致的淋巴細胞浸潤是誘導腫瘤形成的重要因素〔6〕。NLR已被建議作為判斷全身炎癥反應的一項指標。NLR升高是中性粒細胞相對增多或淋巴細胞相對減少的結果，提示腫瘤的較強侵襲性和機體抗腫瘤免疫應答能力降低〔7，8〕。由腫瘤誘導產生的中性粒細胞有助于腫瘤內血管生成活性增加，而淋巴細胞與疾病的嚴重程度、腫瘤浸潤及腫瘤細胞免疫逃逸相關。此外，有研究發(fā)現升高的中性粒細胞可釋放一氧化氮合酶、腫瘤壞死因子α、活性氧(ROS)和白細胞介素-1β從而促進炎癥相關的結直腸癌發(fā)生〔9〕。NLR指標水平被發(fā)現在Ⅳ期結直腸癌患者中顯著高于Ⅲ期患者，且與患者臨床分期、有無遠端轉移及病理分化程度有關〔10〕。因此，NLR可能與直腸癌的發(fā)生、發(fā)展息息相關。此外，由于術前常規(guī)血常規(guī)檢查容易獲得相關NLR數據，因此NLR具有經濟、易于被廣大患者所接受的優(yōu)勢。另一方面，CTL細胞是機體組織中構成細胞免疫的主要細胞成分，在抵抗外來抗原、清除體內變異細胞方面有重要作用。當前腫瘤免疫研究焦點及國際免疫學關注熱點都部分關注于細胞免疫在機體抗腫瘤過程中的角色與作用。

本研究結果提示隨著直腸癌腫瘤惡性程度的上升，患者機體發(fā)生中性粒細胞增多或淋巴細胞減少，但更多免疫細胞向CTL細胞轉化并向腫瘤組織浸潤，以參與抗腫瘤免疫應答。

目前有關免疫學指標如NLR、CTL細胞浸潤程度與老年直腸癌患者預后的相關性仍存爭議。一方面，有報道稱術前NLR是結直腸癌的特異性生存率相關因素之一〔11〕。在一項NLR與中青年結直腸癌患者預后相關性分析研究中〔12〕，高NLR組5年生存率顯著低于低NLR組，且NLR可顯著增加中青年結直腸癌患者的死亡風險，是獨立預后預測因素。但NLR水平在直腸癌尤其是老年直腸癌患者中的預后價值鮮有文獻報道。另一方面，Schumacher等〔13〕研究證實了CD8+CTL細胞的浸潤增多是患者腫瘤預后良好的標志。Nakakubo等〔14〕在45例膽囊癌中得出相似的研究結果。一項對肺癌組織中CTL、自然殺傷(NK)細胞及腫瘤浸潤樹突細胞(TIDC)的研究顯示〔15〕，CTL、NK及TIDC浸潤程度的增加與患者預后和生存時間的改善顯著相關，其機制可能與細胞免疫參與機體抗腫瘤應答有關。本研究結果提示，免疫學相關指標CTL浸潤程度及NLR水平可能作為預測老年直腸癌患者預后的潛在有效指標，在今后建立更精細化的老年直腸癌預后分層模型及指導患者個性化治療方面占據重要地位。