周子君 趙晨宇 許多 張乃千

(吉林省腫瘤醫(yī)院，吉林 長春 130000)

乳腺癌作為全世界女性最高發(fā)的惡性腫瘤，嚴(yán)重危害女性健康〔1〕。在新診斷出的乳腺癌患者中，有6%～7%伴有遠(yuǎn)處臟器的轉(zhuǎn)移〔2〕。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是導(dǎo)致乳腺癌患者死亡的重要原因，回顧性研究的證據(jù)表明若發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，乳腺癌患者的中位生存時(shí)間為18～24個(gè)月〔3〕。在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位中，乳腺癌肝轉(zhuǎn)移的發(fā)生率僅低于骨轉(zhuǎn)移和肺轉(zhuǎn)移〔4〕，且發(fā)生肝轉(zhuǎn)移的患者預(yù)后較差，死亡率較高〔5〕。相比中年患者，老年乳腺癌患者的預(yù)后更差〔6〕，由于病例采集困難等原因，有關(guān)老年乳腺癌肝轉(zhuǎn)移患者預(yù)后的研究相對較少，對其預(yù)后的分析不夠確切。 本研究通過收集來自美國國立癌癥研究所監(jiān)測、流行病學(xué)和結(jié)果數(shù)據(jù)庫(SEER)中2010～2013年初診即發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的老年乳腺癌患者資料，將所有患者分成肝轉(zhuǎn)移組和非肝轉(zhuǎn)移組，分析與老年乳腺癌患者肝轉(zhuǎn)移預(yù)后相關(guān)的臨床病理因素及治療方式，在臨床上為評估病情和制定治療決策提供幫助。

1 資料和方法

1.1臨床資料 本研究通過收集整理由SEER Stat軟件(版本號8.3.5)下載的2010～2013年SEER中首診發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的老年乳腺癌患者資料，最終入組2 192例老年乳腺癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)如下：①年齡≥60歲；②乳腺癌診斷經(jīng)組織病理學(xué)證實(shí)；③首診即有臟器轉(zhuǎn)移患者；④患者臨床病理資料及治療信息需完整；⑤隨訪信息完整。排除標(biāo)準(zhǔn)如下：①男性乳腺癌患者；②除肺、肝、骨、腦外罕見器官轉(zhuǎn)移的患者；③原發(fā)腫瘤部位不清楚；④多原發(fā)惡性腫瘤患者。

1.2研究因素 本研究按照是否非發(fā)生肝轉(zhuǎn)移將老年乳腺癌患者分成肝轉(zhuǎn)移組(539例)和非肝轉(zhuǎn)移組(1 653例)，分析兩組間臨床病理因素和治療選擇的差異，分析影響老年乳腺癌肝轉(zhuǎn)移患者預(yù)后的因素。臨床病理因素包括組織學(xué)分級、組織學(xué)類型、原發(fā)側(cè)、雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)、HER-2、T分期、N分期及分子分型。治療方式包括是否接受手術(shù)和化療。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 利用χ2檢驗(yàn)比較肝轉(zhuǎn)移組和非肝轉(zhuǎn)移組臨床病理因素及治療方式的差異；在預(yù)后的單因素分析中，通過Kaplan-Meier法計(jì)算老年乳腺癌肝轉(zhuǎn)移患者預(yù)后的影響因素；將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素，納入多因素COX回歸分析，篩選獨(dú)立影響因子。所有統(tǒng)計(jì)分析應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。

2 結(jié) 果

2.1肝轉(zhuǎn)移組和非肝轉(zhuǎn)移組臨床病理資料比較 在肝轉(zhuǎn)移組和非肝轉(zhuǎn)移組之間組織學(xué)類型、組織學(xué)分級、是否手術(shù)、是否化療、ER、PR、HER-2和分子分型的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。組織學(xué)分級較高的患者、激素受體(HR)陰性的患者、HER-2受體陽性的患者發(fā)生肝轉(zhuǎn)移的可能性更高。包括原發(fā)側(cè)、T分期、N分期在內(nèi)的臨床病理因素兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2老年乳腺癌肝轉(zhuǎn)移患者預(yù)后的單因素分析 影響患者預(yù)后的因素包括：組織學(xué)分級、ER、PR、HER-2、是否手術(shù)、是否化療和分子分型。HR陽性的患者、接受手術(shù)的患者、接受化療的患者及組織學(xué)分級為1級的患者預(yù)后較好。三陽性型乳腺癌預(yù)后最好，三陰性乳腺癌預(yù)后最差。見表1。

表1 2 192例老年Ⅳ期乳腺癌患者的臨床病理資料及乳腺癌肝轉(zhuǎn)移患者的預(yù)后單因素分析

2.3老年乳腺癌肝轉(zhuǎn)移患者預(yù)后的多因素分析 將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)的因素納入多因素分析，見表2，結(jié)果顯示：組織學(xué)分級、PR、是否手術(shù)、是否化療和分子分型是影響乳腺癌肝轉(zhuǎn)移患者預(yù)后的獨(dú)立影響因子(P均<0.05)。PR陽性是老年乳腺癌肝轉(zhuǎn)移患者預(yù)后的保護(hù)性因素，三陰性乳腺癌的預(yù)后最差，說明手術(shù)和化療均為保護(hù)性因素，可以改善老年乳腺癌肝轉(zhuǎn)移患者預(yù)后。

表2 539例老年乳腺癌肝轉(zhuǎn)移患者預(yù)后的COX多因素分析

續(xù)表2 539例老年乳腺癌肝轉(zhuǎn)移患者預(yù)后的COX多因素分析

3 討 論

與本研究的結(jié)果類似，曾有研究表明HER-2陽性的患者更容易發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，同時(shí)分子分型與乳腺癌發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移密切相關(guān)〔7〕。本研究的結(jié)果可以幫助臨床醫(yī)生評估老年乳腺癌患者發(fā)生肝轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。診斷不及時(shí)、病情評估不全面及缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的治療方案是老年乳腺癌患者臨床診療中所面對的問題，大約50%的老年乳腺癌患者治療并不充分，這很大程度影響老年乳腺癌患者的預(yù)后〔8〕。本研究的結(jié)果提示我們應(yīng)充分重視組織學(xué)分級、PR和分子分型這些臨床病理因素的預(yù)后預(yù)測作用。曾有研究建立了可以通過臨床病理因素預(yù)測轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者預(yù)后的nomogram預(yù)測模型，該預(yù)測工具預(yù)測OS的C指數(shù)為0.796，具有一定的準(zhǔn)確性〔9〕。對預(yù)后的精準(zhǔn)判斷有助于確定最適合的治療方式，目前仍缺乏可以預(yù)測老年乳腺癌肝轉(zhuǎn)移患者預(yù)后的預(yù)測模型，這可能是未來研究的重點(diǎn)。

本研究同樣研究了包括手術(shù)、化療在內(nèi)的治療方式對于老年乳腺癌肝轉(zhuǎn)移患者預(yù)后的影響，結(jié)果顯示手術(shù)和化療均為保護(hù)性因素，可以改善老年乳腺癌肝轉(zhuǎn)移患者預(yù)后。對于伴有肝轉(zhuǎn)移的老年乳腺癌患者，臨床醫(yī)生所面臨問題在于如何有效評估患者的身體狀況和預(yù)期生存從而選擇最適宜的治療方式，既要避免治療過度，同時(shí)也要避免治療不足。傳統(tǒng)的觀念認(rèn)為，老年乳腺癌患者很難耐受標(biāo)準(zhǔn)化的治療，然而現(xiàn)今一些研究的結(jié)果顯示老年乳腺癌患者可以耐受包括手術(shù)和化療在內(nèi)的治療方案〔10，11〕。一項(xiàng)大型回顧性研究一共入組了21 372例有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者，其中65歲以上的老年乳腺癌患者有10 055例，44.5%的老年患者接受了外科手術(shù)治療，該研究的結(jié)果顯示外科手術(shù)可以改善老年Ⅳ期乳腺癌患者的預(yù)后〔12〕。本研究同樣得出了相似的結(jié)果，這提示對于老年乳腺癌肝轉(zhuǎn)移患者，如果患者身體狀況允許，臨床醫(yī)生可以考慮行外科手術(shù)治療以改善患者預(yù)后，提高患者的生存質(zhì)量。同時(shí)本研究的結(jié)果顯示化療可以改善老年乳腺癌肝轉(zhuǎn)移患者的預(yù)后，這與之前一項(xiàng)回顧性研究的結(jié)果類似〔13〕，但是在臨床中對老年乳腺癌患者應(yīng)用化療需謹(jǐn)慎，應(yīng)通過調(diào)整化療方案及劑量從而平衡毒副作用和療效〔14〕，最大程度地改善患者的預(yù)后。

總之，為了提高老年乳腺癌肝轉(zhuǎn)移患者的遠(yuǎn)期生存，準(zhǔn)確的個(gè)體化預(yù)后評估必不可少，按照評估結(jié)果選擇最適宜的治療方案。目前仍需要更多的研究著眼于老年轉(zhuǎn)移性乳腺癌的治療，期待未來能有預(yù)測老年轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者預(yù)后的預(yù)測模型出現(xiàn)，幫助臨床醫(yī)生評估病情，改善老年患者的預(yù)后。