符式景 馮伯榮 林昌峰 李強(qiáng)

(1海南省第三人民醫(yī)院感染科，海南 三亞 572000；2海南省農(nóng)墾總醫(yī)院感染科)

大咯血是肺結(jié)核嚴(yán)重并發(fā)癥之一，起病急、進(jìn)展快為其主要特征，既往多予以藥物保守治療及外科手術(shù)等方式控制咯血〔1〕。但保守治療止血效果不佳，外科手術(shù)禁忌證較多，大咯血患者多伴心肺功能受限，不適合手術(shù)治療〔2〕。近年來(lái)，隨著介入技術(shù)的飛速發(fā)展，栓塞介入術(shù)在臨床得到廣泛應(yīng)用，其中支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)常用于大咯血治療，具有創(chuàng)傷小、適應(yīng)證廣、療效好等優(yōu)點(diǎn)〔3〕。目前，臨床使用的栓塞物種類(lèi)較多，明膠海綿為應(yīng)用最廣泛的栓塞物，但吸收較快，易造成出血復(fù)發(fā)〔4〕。海藻酸鈉是一種新型生物醫(yī)用材料，具有良好的凝膠化性能，且能提供較長(zhǎng)的有效栓塞時(shí)間，避免出血復(fù)發(fā)，成為學(xué)術(shù)界研究的熱點(diǎn)〔5〕。本研究回顧性分析行支氣管動(dòng)脈栓塞治療的肺結(jié)核合并大咯血患者臨床資料，以評(píng)估上述兩種栓塞材料的應(yīng)用效果及安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2016年1月至2018年10月院86例行支氣管動(dòng)脈栓塞治療的肺結(jié)核合并大咯血患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制定的肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)〔6〕；咯血量>500 ml/d或100 ml/次；年齡為60～75歲；資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在氣管動(dòng)脈與脊髓動(dòng)脈吻合支；血管插管或?qū)Ρ葎┦褂媒伞８鶕?jù)86例患者栓塞介入材料分為海藻酸鈉微球組(海藻酸鈉組，44例)及明膠海綿顆粒組(明膠海綿組，42例)。海藻酸鈉組男性31例，女性13例；年齡61～75〔平均(68.59±5.41)〕歲；肺結(jié)核病史2～8〔平均(5.04±1.07)〕個(gè)月；咯血史6～28〔平均(16.32±3.74)〕d；咯血量500～790〔平均(602.33±98.36)〕ml/d；活動(dòng)性結(jié)核25例，陳舊性結(jié)核19例。明膠海綿組男性27例，女性15例；年齡60～75〔平均(67.92±5.72)〕歲；肺結(jié)核病史2～7〔平均(4.92±1.02)〕個(gè)月；咯血史6～26〔平均(15.97±3.25)〕d；咯血量500～770〔平均(594.15±95.48)〕ml/d；活動(dòng)性結(jié)核24例，陳舊性結(jié)核18例。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法 兩組均在局麻下使用Seldinger技術(shù)行經(jīng)皮右側(cè)股動(dòng)脈插管，利用血管造影機(jī)確定出血部位，估測(cè)病變血管形態(tài)及血流量，確定靶血管；將導(dǎo)管前端嵌于靶血管中，海藻酸鈉組將海藻酸鈉微球血管栓塞劑(生產(chǎn)企業(yè)：北京圣醫(yī)耀科技發(fā)展有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：YZB/國(guó)0026-2002)與對(duì)比劑碘普羅胺注射液(生產(chǎn)企業(yè)：拜耳醫(yī)藥保健有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：H20030506)混合均勻，在數(shù)字減影血管造影透視下，經(jīng)導(dǎo)管注入血管；明膠海綿組則將明膠海綿顆粒栓塞劑(生產(chǎn)企業(yè)：杭州艾力康醫(yī)藥科技有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：YZB/國(guó)2518-77-2004)與對(duì)比劑混合均勻，經(jīng)導(dǎo)管注入血管；觀(guān)察血流變化情況，早中遠(yuǎn)段小動(dòng)脈分支不顯影則停止注入；術(shù)后對(duì)穿刺部位壓迫止血，且予以常規(guī)抗生素治療。

1.3觀(guān)察指標(biāo) ①臨床療效：根據(jù)治療后止血情況分為顯效(治療3～5 d內(nèi)活動(dòng)性咯血逐漸消失，較治療前減少90%)、有效(活動(dòng)性咯血逐漸減輕，較治療前減少50%)、無(wú)效(未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)甚至加重)共3個(gè)等級(jí)，總有效量率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%〔7〕。②治療前后咯血量：記錄治療前及治療3、5、7 d時(shí)患者平均咯血量。③住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況：記錄胸悶胸痛、發(fā)熱、惡心嘔吐、肩背疼痛等并發(fā)癥發(fā)生情況。④成本效果分析：成本效果比(C/E)=成本(C)+效果(E)，其中C=治療成本+治療并發(fā)癥成本，E=總有效率。⑤治療6個(gè)月后復(fù)發(fā)率：以再次咯血，且咯血量>原咯血量50%判斷為復(fù)發(fā)。⑥治療前及治療7 d后生化指標(biāo)：使用全自動(dòng)血液分析儀(日本希思美康，型號(hào)：XE-2100)檢測(cè)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)、血紅蛋白(Hb)、血細(xì)胞比容(HCT)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，給出的統(tǒng)計(jì)值t值、χ2、Z值。

2 結(jié) 果

2.1臨床療效 海藻酸鈉組臨床療效(90.91%，顯效29例、有效11例、無(wú)效4例)明顯高于明膠海綿組(73.81%，顯效19例、有效12例、無(wú)效11例；χ2=2.190,P=0.029;Z=4.363,P=0.037)。

2.2治療前后咯血量 治療3、5、7 d后，海藻酸鈉組咯血量明顯低于明膠海綿組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后咯血量比較及成本效果分析

2.3成本效果分析 海藻酸鈉組E明顯高于明膠海綿組(P<0.05)，C及C/E明顯低于明膠海綿組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.4住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況 兩組胸悶胸痛、惡心嘔吐、肩背疼痛等并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但海藻酸鈉組發(fā)熱發(fā)生率明顯低于明膠海綿組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況〔n(%)〕

2.5復(fù)發(fā)率 治療6個(gè)月后，海藻酸鈉組復(fù)發(fā)3例(6.82%)，明膠海綿組復(fù)發(fā)10例(23.81%)，海藻酸鈉組復(fù)發(fā)率明顯低于明膠海綿組(χ2=4.835，P=0.028)。

2.6治療前后生化指標(biāo) 治療7 d后，兩組RBC、Hb、HCT均較治療前明顯升高(P<0.05)，且海藻酸鈉組明顯高于明膠海綿組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后RBC、Hb、HCT比較

3 討 論

明膠海綿作為臨床常用栓塞制劑，在血管栓塞中能起到網(wǎng)架作用，使紅細(xì)胞填塞于海綿狀框架內(nèi)，誘導(dǎo)血小板凝集及纖維蛋白原沉積，形成血栓〔8〕。Shibayama等〔9〕學(xué)者也指出，明膠海綿雖然具有較好的可壓縮性及遇水膨脹性，但在較短時(shí)間內(nèi)可被吸收，而增加病變血管再通發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致介入治療失敗。近年來(lái)，海洋資源開(kāi)發(fā)成為學(xué)術(shù)界研究的熱點(diǎn)，其中海藻酸鈉與鈣離子能發(fā)生凝膠化反應(yīng)，形成的水凝膠具有強(qiáng)度適中、易于成型等特點(diǎn)〔10〕。也有研究顯示，海藻酸鈉能作用與纖維蛋白，促進(jìn)血小板及紅細(xì)胞凝集，進(jìn)一步升級(jí)止血效果，雖然海藻酸鈉最終也能被吸收，但較明膠海綿，栓塞時(shí)間更長(zhǎng)〔11〕。

本研究結(jié)果顯示，治療3、5、7 d后，海藻酸鈉組咯血量明顯低于明膠海綿組。分析其原因可能與海藻酸鈉微球進(jìn)入血液可以迅速溶脹，靶向定位準(zhǔn)確，栓塞充分〔12〕；且海藻酸鈉的促進(jìn)血小板、紅細(xì)胞凝集作用，也能加速止血，減少咯血量〔13〕。本研究結(jié)果也證實(shí)，海藻酸鈉微球能通過(guò)充分填塞病變毛細(xì)血管床或前小動(dòng)脈，止血效果好，栓塞優(yōu)勢(shì)顯著。海藻酸鈉微球作為栓塞劑，能盡快、有效止血，改善機(jī)體生化指標(biāo)，于促進(jìn)患者病情轉(zhuǎn)歸有利。Zaneta等〔14〕還指出，海藻酸鈉微球與對(duì)比劑混合后膨脹速度較慢，能保證術(shù)中操作簡(jiǎn)便、順利，減少堵管等事件發(fā)生，也是提高海藻酸鈉微球動(dòng)脈栓塞療效的重要原因。故海藻酸鈉微球在支氣管動(dòng)脈栓塞治療中具有良好應(yīng)用效果。

此外，海藻酸鈉微球大小的選擇也非常重要，臨床實(shí)際工作中需根據(jù)病變血管直徑選取合適的海藻酸鈉微球規(guī)格；當(dāng)微球直徑<300 μm時(shí)，易引起靶器官壞死；直徑>700 μm時(shí)，又可因體積過(guò)大，增加側(cè)支循環(huán)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致復(fù)發(fā)率升高〔15〕。本研究提示海藻酸鈉微球臨床實(shí)際應(yīng)用效果較好，能充分栓塞病變血栓，避免側(cè)支循環(huán)建立，且有效栓塞時(shí)間長(zhǎng)，遠(yuǎn)期療效顯著。且海藻酸鈉組發(fā)熱發(fā)生率明顯低于明膠海綿組，與國(guó)內(nèi)學(xué)者研究結(jié)果一致〔16〕?？紤]該結(jié)果與海藻酸鈉生物相容性好，異物刺激性小，栓塞后不產(chǎn)生化學(xué)或免疫反應(yīng)，使其安全性較好有關(guān)〔17〕。不僅如此，本研究還說(shuō)明，海藻酸鈉微球不僅具有良好臨床療效及安全性，且經(jīng)濟(jì)效益高，臨床接受度好。