郭 婷，劉堯邦，劉新蘭

（1.寧夏醫(yī)科大學(xué)，銀川 750004；2.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院腫瘤外科，銀川 750004；3.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院腫瘤內(nèi)三科，銀川 750004）

乳腺癌已經(jīng)成為全球最常見(jiàn)癌癥[1]，其發(fā)病率超過(guò)肺癌，占新發(fā)癌癥的11.7%[2]。乳腺癌病死率和死亡人數(shù)居女性惡性腫瘤死亡原因的第五位[3]。而中國(guó)乳腺癌發(fā)病情況與全球保持一致，占全球的12.2%[4]，3%～10%的新發(fā)乳腺癌病例在確診時(shí)即有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，30%～40%的早期患者經(jīng)過(guò)全療程規(guī)范化治療后可發(fā)展為晚期乳腺癌，5年存活率僅20%，中位總生存時(shí)間為2~3年[5]。乳腺癌在分子水平上是一組高度異質(zhì)性疾病，其分子分型[6]分為L(zhǎng)uminal A型、Luminal B型、人類(lèi)表皮生長(zhǎng)因子受體（human epidermal growth factor receptor-2，HER2）過(guò)表達(dá)型和三陰性乳腺癌（TNBC），55%的乳腺癌雌激素受體（estrogen receptor，ER）和孕激素受體（progesterone receptor，PR）表達(dá)均為陽(yáng)性，22%的乳腺癌ER、PR均為陰性，乳腺癌術(shù)后1～2年為復(fù)發(fā)的高峰期。研究表明[7]，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3個(gè)或3個(gè)以上、腫塊較大、ER陰性的患者復(fù)發(fā)率更高，復(fù)發(fā)腫瘤的生物學(xué)特性的改變由多種機(jī)制參與，其中包括轉(zhuǎn)移演變過(guò)程中的基因轉(zhuǎn)移[8]，腫瘤內(nèi)的異質(zhì)性導(dǎo)致轉(zhuǎn)移灶比原發(fā)灶更具侵襲性，輔助治療后易產(chǎn)生耐藥的克隆株[9-10]。有研究表明，乳腺癌原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶中的分子表達(dá)物不同，且臨床治療方案存在一定差異[11]。崔志超等[12]的研究顯示乳腺癌中ER受體不一致性為21.77%，PR不一致性為23.13%，HER2不一致性為13.61%，且以他莫昔芬為基礎(chǔ)的內(nèi)分泌治療與PR受體的表達(dá)狀態(tài)密切相關(guān)，而抗HER2治療與HER2受體表達(dá)不一致性相關(guān)。生物標(biāo)志物在乳腺癌原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶表達(dá)差異能夠很好地解釋乳腺腫瘤的異質(zhì)性和乳腺癌治療中腫瘤對(duì)放、化療及內(nèi)分泌治療中產(chǎn)生耐藥的部分原因，并可判斷患者預(yù)后，然而對(duì)患者預(yù)后研究的相關(guān)報(bào)道很少，基于此，本研究回顧性分析乳腺癌原發(fā)灶及復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶分子指標(biāo)表達(dá)的情況，探討其對(duì)患者預(yù)后的影響，以指導(dǎo)臨床制訂個(gè)體化治療方案。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2018年3月至2020年3月就診于寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院腫瘤醫(yī)院經(jīng)病理證實(shí)資料完整的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的女性乳腺癌患者249例，收集患者確診時(shí)年齡、絕經(jīng)狀態(tài)、腫塊大小、組織學(xué)分級(jí)、病理類(lèi)型、分子分型、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶ER、PR和HER2的表達(dá)情況。有多個(gè)轉(zhuǎn)移灶活檢結(jié)果的患者選取第1次轉(zhuǎn)移活檢結(jié)果進(jìn)行分析。局部復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移包括同側(cè)乳腺、同側(cè)胸壁和同側(cè)區(qū)域淋巴結(jié)，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移包括對(duì)側(cè)乳腺、對(duì)側(cè)胸壁、對(duì)側(cè)淋巴結(jié)、雙側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)、骨和內(nèi)臟轉(zhuǎn)移。

1.2 標(biāo)本的采集及檢測(cè)結(jié)果判定

調(diào)閱患者原發(fā)灶術(shù)后組織，對(duì)轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行B超引導(dǎo)下粗針穿刺活檢，免疫組化檢測(cè)獲得轉(zhuǎn)移灶中ER、PR及Ki-67表達(dá)情況，病理結(jié)果由寧夏醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院病理科兩名有經(jīng)驗(yàn)的病理科專(zhuān)業(yè)醫(yī)師采用雙盲法進(jìn)行閱片后判定，疑難病例經(jīng)科室討論或病理會(huì)診后得出，對(duì)于在外院完善的術(shù)前穿刺活檢或手術(shù)治療患者，經(jīng)借調(diào)石蠟標(biāo)本后于寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院腫瘤醫(yī)院病理再次行免疫組織化學(xué)（IHC）檢測(cè)，或經(jīng)病理會(huì)診決定IHC結(jié)果。ER[13]和PR[14]狀態(tài)由IHC研究評(píng)估，閾值為ER≥1%為陽(yáng)性，PR≥20%為陽(yáng)性。Ki-67[15]：至少評(píng)估500個(gè)細(xì)胞，以cut-off值為14%為界，≥14%為陽(yáng)性，＜14%為陰性。HER2[16]由IHC初步評(píng)估，評(píng)分達(dá)（3+）為陽(yáng)性，對(duì)IHC評(píng)分達(dá)（2+）的患者進(jìn)行FISH檢查，閾值HER2/Neu/CEP17比值≥2為陽(yáng)性或擴(kuò)增。腫瘤分子分型：Luminal A型：激素受體（HR）陽(yáng)性、HER2陰性，Ki-67＜14%；Luminal B型HER2陰性：HR陽(yáng)性，HER2陰性，Ki-67≥14%；Luminal B型HER2陽(yáng)性：HR陽(yáng)性，HER2陽(yáng)性，Ki-67≥14%；TNBC：HR、HER2陰性。本研究中無(wú)病生存期（disease-free survival，DFS）的定義為自乳腺癌確診到患者出現(xiàn)轉(zhuǎn)移這一終點(diǎn)事件的時(shí)間，以月來(lái)計(jì)算?；颊呙吭麻T(mén)診復(fù)查，患者若有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，及時(shí)收住院。通過(guò)調(diào)閱門(mén)診及住院病歷獲得患者基本信息及轉(zhuǎn)移病灶的情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料用例或百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用配對(duì)樣本的卡方檢驗(yàn)或不滿(mǎn)足條件時(shí)用Fisher檢驗(yàn)。生存分析采用Kaplan-Meier法和Log-Rank檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 患者不同臨床特征分布情況

本研究共納入249例患者。患者中位年齡為52歲（25～75歲）。中位復(fù)發(fā)時(shí)間DFS為33個(gè)月（0～253個(gè)月），局部復(fù)發(fā)35例（14.1%），遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移為214例（85.9%），患者不同臨床特征分布情況見(jiàn)表1。

表1 249例女性乳腺癌患者臨床特征分布情況

2.2 乳腺癌原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶中ER、PR、HER2表達(dá)差異

乳腺癌原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶之間ER、PR、HER2狀態(tài)的不一致率分別為27.7%（69/249）、34.1%（85/249）和14.1%（35/249），乳腺癌原發(fā)灶ER和PR陽(yáng)性表達(dá)率高于轉(zhuǎn)移灶，陰性表達(dá)率低于轉(zhuǎn)移灶（P=0.0016；P=2.43×10-10）；HER2乳腺癌原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶陽(yáng)性和陰性表達(dá)率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.923），見(jiàn)表2~4。

表2 ER在乳腺癌原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶中的表達(dá)情況［例（%）］

表3 PR在乳腺癌原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶中的表達(dá)情況［例（%）］

表4 HER2在乳腺癌原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶中的表達(dá)情況［例（%）］

2.3 ER狀態(tài)的改變與患者DFS的關(guān)系

本研究主要分析ER、PR、HER2狀態(tài)的不一致即變化與預(yù)后的關(guān)系，此處所說(shuō)的預(yù)后主要是患者DFS的影響。結(jié)果顯示，ER+/ER+、ER+/ER-、ER-/ER+、ER-/ER-的DFS分別為53.8、45.1、51.4和27.6個(gè)月，中位DFS分別為45、22、34和22個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001），見(jiàn)圖1、表5。

表5 ER表達(dá)的改變與DFS的關(guān)系

圖1 乳腺癌原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶中ER不同表達(dá)情況患者的無(wú)病生存曲線

2.4 PR狀態(tài)的改變與患者DFS的關(guān)系

PR+/PR+、PR+/PR-、PR-/PR+、PR-/PR-的DFS分別為58.3、53.5、42.1和29.8個(gè)月，中位DFS分別為45、43、21和24個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見(jiàn)圖2、表6。

表6 PR表達(dá)的改變與DFS的關(guān)系

圖2 乳腺癌原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶中PR不同表達(dá)情況患者的無(wú)病生存曲線

2.5 HER2狀態(tài)的改變與患者DFS的關(guān)系

HER2+/HER2+、HER2+/HER2-、HER2-/HER2+、HER2-/HER2-的DFS分別為26.2、86.6、37.9和52.3個(gè)月，中位DFS分別為23、80、31和36個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見(jiàn)圖3、表7。

表7 HER2表達(dá)的改變與DFS的關(guān)系

圖3 在乳腺癌原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶中不同HER2表達(dá)情況患者的無(wú)病生存曲線

3 討論

乳腺癌組織中生物學(xué)指標(biāo)ER、PR、HER2及Ki-67的表達(dá)情況是選擇治療及評(píng)估患者預(yù)后的決定性因素[5，17]，先前的文獻(xiàn)報(bào)道，乳腺癌轉(zhuǎn)移灶與原發(fā)灶中生物指標(biāo)的表達(dá)存在差異，而轉(zhuǎn)移性乳腺癌治療方案通常是依據(jù)原發(fā)灶中的生物學(xué)指標(biāo)來(lái)制訂，對(duì)原發(fā)病灶和轉(zhuǎn)移病灶間生物學(xué)指標(biāo)變化欠缺考慮[18-19]。有研究結(jié)果顯示，原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移灶中ER不符合率為10%～59%，PR的不符合率為14%～46%，HER2的復(fù)發(fā)不符合率為3%～24%[20-29]。本研究結(jié)果顯示原發(fā)性乳腺癌和復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移灶之間ER、PR、HER2狀態(tài)的不一致率分別為27.7%、34.1%和14.1%。

激素受體及人表皮生長(zhǎng)因子受體發(fā)生變化是轉(zhuǎn)移性乳腺癌中常見(jiàn)的情況，原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移灶中激素受體不一致較HER2/Neu更為常見(jiàn)。乳腺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者中的激素受體主要以其丟失的形式表現(xiàn)即轉(zhuǎn)移灶中呈陰性表達(dá)，本研究結(jié)果與之相符。PR表達(dá)缺失是最常見(jiàn)的變化形式，但這一變化對(duì)治療選擇影響較小，本研究結(jié)果表明，ER、PR在復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶中的改變主要以受體陽(yáng)性轉(zhuǎn)為陰性即激素受體丟失的形式出現(xiàn)，分別占19.3%和28.5%。HER2在乳腺癌轉(zhuǎn)移灶陽(yáng)性轉(zhuǎn)移發(fā)生率相對(duì)較低，ER和HER2陰性患者較ER和HER2陽(yáng)性患者預(yù)后較差[28]。本研究中HER2陰性轉(zhuǎn)陽(yáng)性占6.8%，再次回顧原始數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，此類(lèi)病例在原發(fā)灶病理組織免疫組化HER2評(píng)分（2+）時(shí)均拒絕行FISH復(fù)測(cè)且未使用抗HER2靶向治療的病例，該結(jié)果一定程度上解釋了腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的原因。原發(fā)灶HER2陽(yáng)性患者通過(guò)靶向藥物曲妥珠單抗治療后轉(zhuǎn)移灶人表皮生長(zhǎng)因子受體表達(dá)呈陰性，這一類(lèi)患者無(wú)論是平均DFS還是中位DFS均有升高。受體從陽(yáng)性到陰性轉(zhuǎn)變，可能是由于在局部復(fù)發(fā)或者轉(zhuǎn)移過(guò)程中通過(guò)克隆選擇或基因組進(jìn)化出現(xiàn)了更具侵襲性的分子表型[22]，因而其DFS較低，預(yù)后較差。

本研究顯示，在原發(fā)灶和復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移灶激素受體表達(dá)不變的患者中，ER和PR受體均為陽(yáng)性的患者DFS最長(zhǎng)，均為陰性的患者DFS最短；ER受體由陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性患者的DFS長(zhǎng)于轉(zhuǎn)陰性患者；PR受體陽(yáng)性轉(zhuǎn)為陰性患者的DFS長(zhǎng)于轉(zhuǎn)為陽(yáng)性患者。這說(shuō)明分子表型轉(zhuǎn)變?yōu)榫哂星忠u性的亞型會(huì)使生存情況下降，通過(guò)檢測(cè)ER、PR和HER2受體在原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶表達(dá)可以準(zhǔn)確評(píng)估患者的預(yù)后。Niikura等[29]的研究顯示，當(dāng)原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶HER2表達(dá)不一致時(shí)，HER2轉(zhuǎn)為陽(yáng)性的患者預(yù)后更差，這可能與HER2表達(dá)改變而未接受抗HER2治療有關(guān)。Amir等[30]的研究顯示，轉(zhuǎn)移灶HER2陽(yáng)性并接受曲妥珠單抗治療的患者預(yù)后好于轉(zhuǎn)移灶HER2陰性和轉(zhuǎn)移灶HER2陽(yáng)性但未接受曲妥珠單抗治療的患者。本研究結(jié)果顯示，HER2表達(dá)變化與患者DFS有關(guān)。

乳腺癌由同時(shí)表達(dá)ER-和ER+（或HER2-和HER2+）癌組成時(shí)，會(huì)出現(xiàn)其中某些成分發(fā)生轉(zhuǎn)移而另一些成分靜止，或者癌癥中的某些分子進(jìn)化發(fā)生在原發(fā)和轉(zhuǎn)移中不同的情況。據(jù)報(bào)道，IHC和FISH結(jié)果之間的不符合率為15%～20%，因此強(qiáng)烈建議在IHC報(bào)道中HER2評(píng)分為（2+）的患者中進(jìn)行FISH復(fù)測(cè)以確認(rèn)HER2受體陽(yáng)性[28，30]。許多研究表明對(duì)復(fù)發(fā)的乳腺腫瘤進(jìn)行活檢是必要的[16，28-29，31]，而且活檢導(dǎo)致了20%的患者治療發(fā)生了改變[28]，在治療方面應(yīng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)整，使患者獲益。

綜上所述，乳腺癌原發(fā)灶/轉(zhuǎn)移灶中ER、PR表達(dá)出現(xiàn)不穩(wěn)定情況，且均會(huì)影響患者DFS，故在局部復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳腺癌患者中強(qiáng)調(diào)開(kāi)始治療前，應(yīng)行穿刺活檢，獲得組織學(xué)和生物標(biāo)志物ER、PR、HER2、Ki-67、PD-L1表達(dá)，盡可能檢測(cè)PI3K、BRCA等突變情況以協(xié)助制訂治療方案[5]，以提高患者生存時(shí)間。