張曉宏，景 捷，馬 堅(jiān)，尤小麗

（1.寧夏醫(yī)科大學(xué)，銀川 750004；2.寧夏醫(yī)科大學(xué)總院口腔醫(yī)院，銀川 750004）

涎腺腫瘤多發(fā)生在腮腺組織，以良性腫瘤居多，占75%，手術(shù)是有效的治療方式[1]。腮腺良性腫瘤經(jīng)典的手術(shù)方式為腮腺淺葉并腫物切除術(shù)，手術(shù)常采用“S”形切口，術(shù)中需要切除大量正常腺體組織及腮腺咬肌筋膜，分離并結(jié)扎腮腺主導(dǎo)管。由于切口長(zhǎng)，翻瓣范圍廣，術(shù)后在頜面頸部留下明顯的“S”形瘢痕及術(shù)區(qū)凹陷畸形，并且患側(cè)腮腺組織分泌功能喪失，暫時(shí)性面癱及味覺(jué)出汗綜合征（Frey綜合征）發(fā)生率高[2]。本研究對(duì)傳統(tǒng)腮腺手術(shù)方法進(jìn)行改良，針對(duì)直徑＜3 cm且位于腮腺后下極的良性腫瘤采用短而隱蔽的繞下頜角小切口，避免廣泛地切開(kāi)皮膚，從而減少術(shù)區(qū)瘢痕；分離并保留腮腺咬肌筋膜，起屏障作用，降低術(shù)后味覺(jué)出汗綜合征的發(fā)生；切除腫物及腫物外0.5～1 cm部分腺體組織，保留腮腺主導(dǎo)管及正常的腺體組織，從而保留剩余腺體組織的分泌功能，且將剩余腺體組織與胸鎖乳突肌前緣拉攏縫合，填補(bǔ)因切除腫瘤及腺體組織而造成的術(shù)區(qū)凹陷畸形；手術(shù)翻瓣范圍小，僅解剖與腫物關(guān)系緊密的面神經(jīng)，術(shù)后面神經(jīng)麻痹的發(fā)生率較低，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年3月至2019年6月就診于寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院口腔頜面外科采用繞下頜角小切口功能性治療腮腺后下極良性腫瘤患者21例為病例組，男性13例，女性8例，年齡17～73歲，平均年齡（49.71±16.56）歲；同時(shí)從既往歸檔病歷（2017年2月至2018年4月，手術(shù)后至少半年）隨機(jī)選取23例腮腺后下極良性腫瘤行傳統(tǒng)腮腺淺葉切除術(shù)的病例為對(duì)照組，男性11例，女性12例，年齡17～70歲，平均年齡（44.91±17.24）歲。兩組病例均經(jīng)病理切片檢查確診，其中病例組多形性腺瘤9例（42.86%），腺淋巴瘤8例（38.10%），基底細(xì)胞腺瘤2例（9.52%），肌上皮瘤2例（9.52%）；對(duì)照組多形性腺瘤11例（47.83%），腺淋巴瘤6例（26.09%），基底細(xì)胞腺瘤5例（21.74%），淋巴上皮病1例（4.35%）。術(shù)前常規(guī)行雙側(cè)腮腺CT軸位平掃+增強(qiáng)檢查，明確腫瘤位置，兩組病例腫瘤直徑為0.5～3 cm，術(shù)前無(wú)面癱表現(xiàn)，術(shù)中送冰凍病理檢查。兩組病例年齡、性別及腫瘤大小差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術(shù)方式

對(duì)照組：對(duì)照組采用“S”形切口行腮腺淺葉并腫物切除術(shù)，切口起自耳屏稍前方顴弓根部，順耳前皮紋達(dá)耳垂部，繞過(guò)耳垂走形于下頜升支后方，弧形繞過(guò)下頜角，呈“S”形。切開(kāi)皮膚、皮下組織，于腮腺咬肌筋膜淺面向前、向后翻起皮瓣，充分暴露腮腺前緣及上下緣。保留耳大神經(jīng)及部分分支，以順行法或逆行法解剖并保留面神經(jīng)主干及各個(gè)分支，探查并尋找腮腺主導(dǎo)管切斷并結(jié)扎，完整摘除腫瘤及腮腺淺葉。沖洗創(chuàng)面，充分止血，置負(fù)壓引流球一枚，分層縫合傷口，輔料包扎傷口。

病例組：病例組采用繞下頜角小切口功能性治療腮腺后下極良性腫瘤。全麻后氣管插管，取仰臥位，頭偏向健側(cè)，常規(guī)消毒鋪巾。采用亞甲藍(lán)標(biāo)記液于耳垂下下頜升支后緣繞過(guò)下頜角，距下頜骨下緣約0.5～2.0 cm處劃線，長(zhǎng)度3～4 cm（圖1A），可根據(jù)腫瘤大小適當(dāng)調(diào)整切口長(zhǎng)度。使用含1∶100000腎上腺素的1%利多卡因10 mL術(shù)區(qū)注射，以減少術(shù)中出血。于劃線部位用23號(hào)尖刀切開(kāi)皮膚、皮下組織、頸闊肌。沿腮腺咬肌筋膜淺面頸闊肌深面向前翻瓣，暴露腫物及腫物周圍約1 cm正常腮腺區(qū)域（圖1B）；再于同一層次向后翻瓣，暴露胸鎖乳突肌淺面。在胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)與耳垂下4～5 cm交點(diǎn)處筋膜下尋找并解剖保護(hù)耳大神經(jīng)。耳大神經(jīng)一般于下頜角水平處出現(xiàn)分支，用眼科剪銳性解剖并保留耳大神經(jīng)耳垂支及耳后支，切斷耳大神經(jīng)入腮腺支。于腮腺后緣處切開(kāi)部分腮腺咬肌筋膜，于腮腺淺面由后向前剝離此筋膜達(dá)腮腺前緣，翻開(kāi)筋膜瓣（圖1C），暴露深層腮腺組織（圖1D）。自腫瘤外0.5～1 cm正常腮腺組織處離斷腮腺下極（見(jiàn)圖1E），以逆行分離法解剖并保護(hù)與腫瘤相關(guān)的面神經(jīng)分支（若腫物位于耳后，可無(wú)須解剖面神經(jīng)分支），完整切除腫瘤及后下極腺體組織（圖1F）。保留腮腺主導(dǎo)管，如術(shù)中可見(jiàn)進(jìn)入腮腺后下極的細(xì)小分支導(dǎo)管時(shí)切斷并結(jié)扎。常規(guī)送術(shù)中冰凍病理檢查，結(jié)果回報(bào)為良性腫瘤時(shí)，則用生理鹽水充分沖洗術(shù)區(qū)，用可吸收縫線嚴(yán)密縫合腺體殘端（圖1G）。將耳大神經(jīng)保護(hù)于筋膜上，腮腺咬肌筋膜復(fù)位、縫合（圖1H）。置改良引流球一枚（圖1I），并用5個(gè)“0”號(hào)無(wú)損傷縫線縫合皮膚，加壓包扎，完成手術(shù)。

1.3 術(shù)后護(hù)理

保持術(shù)區(qū)清潔干燥，避免進(jìn)食酸性等刺激性食物2周，術(shù)后引流球內(nèi)引流液24 h少于5 mL時(shí)拆除引流球，彈性繃帶升壓包扎，1周后拆線。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄兩組病例手術(shù)時(shí)間。手術(shù)后至少半年對(duì)44例研究對(duì)象進(jìn)行6~32個(gè)月的隨訪。兩組患者術(shù)后門診預(yù)約復(fù)診，其中面神經(jīng)損傷采用House-Brackmann分級(jí)量表[3]進(jìn)行評(píng)價(jià)，凡評(píng)估為Ⅱ級(jí)及以上者記為面神經(jīng)麻痹。味覺(jué)出汗綜合征采用主觀及客觀的方式進(jìn)行評(píng)估，主觀評(píng)價(jià)：詢問(wèn)患者進(jìn)食、談及或想起某種食物時(shí)術(shù)區(qū)是否發(fā)紅或流汗，若有即為陽(yáng)性，反之則為陰性?？陀^評(píng)價(jià)：碘淀粉實(shí)驗(yàn)[4]（Minor實(shí)驗(yàn)）：用生理鹽水擦洗干凈患者兩側(cè)面部皮膚，將3 g碘、20 mL蓖麻油加入200 mL無(wú)水乙醇中配制成溶液，涂于雙側(cè)腮腺區(qū)，待藥液干燥后，在該區(qū)域撒上玉米淀粉，囑患者咀嚼維生素C兩片，3 min后觀察反應(yīng)如若出現(xiàn)深藍(lán)色，此為陽(yáng)性，反之為陰性。腮腺分泌功能定性檢查[5]，將兩片維生素C放置于舌緣或舌背部，使腺體分泌反射性增加。輕按并擠壓腮腺組織，觀察腮腺導(dǎo)管口有無(wú)清亮液體流出情況：1）若腮腺導(dǎo)管口見(jiàn)大量液體流出，流出量近似于健側(cè)，則腮腺分泌功能正常；2）若腮腺導(dǎo)管口見(jiàn)明顯清亮液體流出，較健側(cè)減少，則腮腺功能保存良好；3）若腮腺導(dǎo)管口見(jiàn)少量唾液流出，較健側(cè)明顯減少，則腺體分泌功能保存一般；4）若僅有極少量液體流出或無(wú)唾液流出，則腮腺分泌功能缺失；其中唾液分泌功能正常和良好記為陽(yáng)性，唾液分泌功能一般和缺失記為陰性。術(shù)區(qū)皮膚瘢痕采用溫哥華瘢痕視覺(jué)模擬量表（VAS）[6]標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。在紙上劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為10，表示瘢痕隱蔽；另一端為0，表示瘢痕非常明顯，中間部分表示瘢痕的其他表現(xiàn)。A：7～10分術(shù)區(qū)瘢痕隱蔽，感覺(jué)良好；B：4～6分瘢痕較明顯，感覺(jué)不舒服；C：1～3分瘢痕明顯，影響生活；D：0分瘢痕非常明顯，無(wú)法忍受。術(shù)區(qū)凹陷：以問(wèn)卷調(diào)查[7]的形式，進(jìn)行面部輪廓凹陷滿意度評(píng)價(jià)（滿意：患者端坐位，雙眼直視前方，從正面觀察兩側(cè)面部基本對(duì)稱，患側(cè)觀察時(shí)術(shù)區(qū)稍凹陷；較滿意：正面觀察時(shí)面部基本對(duì)稱，患側(cè)較凹陷；不滿意：正面觀時(shí)兩側(cè)面部明顯不對(duì)稱，患側(cè)凹陷明顯）。耳大神經(jīng)損傷以耳垂及耳前皮膚的感覺(jué)靈敏度為評(píng)價(jià)指標(biāo)[8]（無(wú)麻木：耳前、耳垂、耳后3個(gè)區(qū)域均感覺(jué)正?；蚧菊＃惠p微麻木：耳前、耳垂、耳后3個(gè)區(qū)域或某個(gè)區(qū)域感覺(jué)有麻木，但對(duì)痛、溫覺(jué)有反應(yīng)；麻木：耳前、耳垂、耳后3個(gè)區(qū)域均感覺(jué)麻木，對(duì)痛、溫覺(jué)無(wú)反應(yīng)）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病例手術(shù)效果及術(shù)后并發(fā)癥比較

兩組病例手術(shù)均順利完成，傷口I期愈合，術(shù)區(qū)無(wú)感染發(fā)生，術(shù)后隨訪6~32個(gè)月。術(shù)后涎瘺發(fā)生率、腫瘤復(fù)發(fā)率及耳大神經(jīng)損傷（術(shù)區(qū)麻木）發(fā)生率兩組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）；病例組平均手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組病例術(shù)后術(shù)區(qū)瘢痕VAS得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組病例手術(shù)效果及術(shù)后并發(fā)癥比較

2.2 兩組病例術(shù)后術(shù)區(qū)凹陷畸形滿意度評(píng)價(jià)

兩組病例手術(shù)至少半年后通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查的形式對(duì)患者術(shù)區(qū)凹陷畸形進(jìn)行滿意度主觀評(píng)價(jià)，兩組滿意度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.677，P=0.035）。見(jiàn)表3。

表3 兩組病例術(shù)后術(shù)區(qū)凹陷畸形滿意度評(píng)價(jià)（例）

2.3 兩組病例術(shù)后味覺(jué)出汗綜合征主觀及客觀評(píng)價(jià)陽(yáng)性率比較

味覺(jué)出汗綜合征主觀評(píng)價(jià)和客觀評(píng)價(jià)實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性率，兩組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組病例術(shù)后味覺(jué)出汗綜合征主觀及客觀評(píng)價(jià)陽(yáng)性率比較

2.4 兩組病例殘余腺體組織唾液分泌功能保存情況

殘余腺體組織唾液分泌功能定性檢查，病例組21例患者，20例殘余腺體組織唾液分泌功能為陽(yáng)性，其中5例腮腺導(dǎo)管口見(jiàn)大量唾液流出，唾液分泌量同健側(cè)，15例較健側(cè)唾液分泌功能減弱；1例患者按摩患側(cè)腮腺區(qū)，腮腺導(dǎo)管口見(jiàn)極少量黏稠、透明液體流出，記為陰性；對(duì)照組23例患者中手術(shù)側(cè)腮腺導(dǎo)管口均未見(jiàn)唾液流出，兩組間陽(yáng)性例數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=36.409，P＜0.001）。

3 討論

腮腺良性腫瘤經(jīng)典手術(shù)方式術(shù)后往往在頜面頸部留下明顯的“S”形瘢痕，影響美觀，且手術(shù)切除范圍廣致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高[9]。針對(duì)以上并發(fā)癥，本研究對(duì)該手術(shù)方式進(jìn)行了改良，采用繞下頜角小切口，利用皮膚皺褶的遮蓋作用，使瘢痕更加隱蔽。術(shù)中保留并重建腮腺咬肌筋膜，將腮腺殘端縫扎并拉攏與胸鎖乳突肌前緣1/3處縫合，起屏障作用，擬補(bǔ)因組織缺損而導(dǎo)致的術(shù)區(qū)凹陷畸形，得以改善面部輪廓。

面神經(jīng)麻痹是腮腺手術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一。在傳統(tǒng)腮腺淺葉切除術(shù)中，解剖包括面神經(jīng)主干及所有的面神經(jīng)分支，不可避免地對(duì)面神經(jīng)造成損傷。在本研究中病例組當(dāng)腫瘤位于耳后時(shí)常不需要解剖面神經(jīng)，腫瘤位于腮腺下極時(shí)僅解剖面神經(jīng)下頜緣支、頸支或下頰支，極少波及其他面神經(jīng)分支，暫時(shí)性面神經(jīng)麻痹發(fā)生率降低。這與既往相關(guān)研究[10]一致，即面神經(jīng)麻痹發(fā)生情況與面神經(jīng)解剖范圍呈正比，游離解剖分支越多越容易發(fā)生面神經(jīng)麻痹。

研究顯示手術(shù)中犧牲耳大神經(jīng)，致術(shù)區(qū)皮膚及耳垂麻木，給患者造成一定的生活、心理影響[11]。高燕等[12]對(duì)63例腮腺腫瘤患者術(shù)中保留耳大神經(jīng)分支，研究表明保留耳大神經(jīng)可有效改善術(shù)區(qū)及耳垂的麻木癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。在本研究中依據(jù)耳大神經(jīng)體表投影[13]解剖并保留耳大神經(jīng)分支，術(shù)后病例組術(shù)區(qū)皮膚及耳垂麻木發(fā)生率為23.81%，與對(duì)照組術(shù)后耳垂麻木發(fā)生率（30.43%）相比兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)該研究證實(shí)對(duì)于腮腺后下極直徑＜3 cm的良性腫瘤采用繞下頜角小切口，并未增加耳大神經(jīng)損傷的發(fā)生率。

傳統(tǒng)腮腺淺葉切除術(shù)中往往切除大量與腫瘤組織無(wú)關(guān)的腺體組織，切斷并結(jié)扎腮腺主導(dǎo)管，使其失去分泌唾液的功能。近年來(lái)，相關(guān)研究通過(guò)保留部分腺體及腮腺主導(dǎo)管從而保留剩余腺體的分泌功能，效果良好[14]。本研究中病例組完整切除腫物及腫物包膜外0.5～1 cm正常腺體組織，保留腮腺主導(dǎo)管及大量正常腮腺組織，其中病例組21例患者中1例腮腺導(dǎo)管口僅有極少量液體流出，20例患者中腮腺導(dǎo)管口見(jiàn)清亮液體流出，較健側(cè)減少，這與Chaushu等[15]的研究一致，即切除組織越多，腮腺分泌功能喪失越明顯。對(duì)照組由于術(shù)中切除腮腺淺葉及腮腺主導(dǎo)管，術(shù)后殘余腺體組織分泌功能喪失?？傮w而言，在腮腺手術(shù)中盡量保存健康的腺體組織及腮腺主導(dǎo)管，對(duì)保存腺體功能至關(guān)重要。

Frey綜合征又稱味覺(jué)出汗綜合征，是腮腺術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。關(guān)于Frey綜合征的發(fā)病原因，比較公認(rèn)的是迷走再生學(xué)說(shuō)，即支配腮腺分泌的副交感神經(jīng)纖維與被損傷或切斷支配汗腺分泌的交感神經(jīng)纖維發(fā)生移位愈合。根據(jù)這一理論，學(xué)者們嘗試采用胸鎖乳突肌瓣、顳淺筋膜瓣、口腔修復(fù)膜等植入術(shù)形成屏障作用[16]，阻斷神經(jīng)的移位愈合，從而預(yù)防味覺(jué)出汗綜合征的發(fā)生，但是這些技術(shù)的缺點(diǎn)是需要供體位置、增加瘢痕和手術(shù)費(fèi)用。腮腺咬肌筋膜是一層致密而厚實(shí)的肌肉纖維和結(jié)締組織，在本研究中病例組在手術(shù)中保留并重建該筋膜起屏障作用，阻斷神經(jīng)的移位愈合，從而有效預(yù)防味覺(jué)出汗綜合征的發(fā)生。在該研究中病例組僅1例患者自訴術(shù)后4個(gè)月自覺(jué)進(jìn)食時(shí)偶有術(shù)區(qū)皮膚發(fā)紅，F(xiàn)rey綜合征發(fā)生率低于對(duì)照組，進(jìn)一步證實(shí)保留腮腺咬肌筋膜可降低味覺(jué)出汗綜合征的發(fā)生。

綜上所述，采用繞下頜角小切口、保留腮腺咬肌筋膜功能性治療腮腺后下極良性腫瘤，在保證手術(shù)效果的同時(shí)平均手術(shù)時(shí)間縮短，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，剩余腺體組織分泌功能保存良好，臨床應(yīng)用價(jià)值值得肯定。