張桂香，汪淑琴，吳文利，李紅梅，王 偉，周學(xué)兵

（1.寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，銀川 750002；2.西北民族大學(xué)第一附屬醫(yī)院，銀川 750002；3.銀川市第二人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，銀川 750011；4.寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院，銀川 750002）

維生素D是一種脂溶性維生素，25-羥維生素D（25-hydroxyvitamin D，25OHD）是維生素D在血液循環(huán)中的主要存在形式，也是衡量維生素D儲(chǔ)存水平的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和生活方式的變化，特別是戶外活動(dòng)時(shí)間減少，維生素D缺乏已經(jīng)成為全球性的公共健康問(wèn)題[2]。維生素D缺乏和作用不足與多種疾病的發(fā)生發(fā)展相關(guān)聯(lián)[3]，其主要作用是參與鈣磷代謝，與骨質(zhì)疏松癥密切相關(guān)，也有研究顯示維生素D或在葡萄糖穩(wěn)態(tài)中起重要作用[4]。但是有關(guān)絕經(jīng)后2型糖尿病患者維生素D營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)研究較少，并且25OHD水平與骨密度（bone mineral density，BMD）的關(guān)系尚未定論。本研究通過(guò)檢測(cè)絕經(jīng)后2型糖尿病患者的25-羥維生素D水平，以期進(jìn)一步探討2型糖尿病患者維生素D的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及與BMD的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年12月在寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的絕經(jīng)后2型糖尿病患者132例。年齡50～82歲，平均年齡為（64.26±7.48）歲，病程1月至30年，平均病程為（9.76±7.20）年。納入標(biāo)準(zhǔn)：既往確診或新診斷的2型糖尿病患者，年齡≥50歲的絕經(jīng)后女性，在本地區(qū)長(zhǎng)期居住。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往接受過(guò)維生素D、鈣劑、降鈣素、雙膦酸鹽、利尿劑、全身性糖皮質(zhì)激素、雌激素和雌激素受體調(diào)節(jié)劑、免疫抑制劑、噻唑烷二酮類等藥物治療者；（2）已知患有影響骨代謝疾病者，如惡性腫瘤、甲狀腺疾病、下丘腦或垂體疾病、甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥或減退癥、性腺功能減退、庫(kù)欣綜合征、成骨不全、骨軟化癥等；（3）患有慢性肝病、慢性腎病、慢性肺部疾病者；（4）患有皮膚疾病無(wú)法接受陽(yáng)光照射者；（5）近2年患胃潰瘍、克羅恩病、小腸炎和慢性痢疾者；（6）基線數(shù)據(jù)不完整者。

1.2 研究方法

1.2.1 標(biāo)本采集 入院后記錄研究對(duì)象的年齡、糖尿病病程、絕經(jīng)年齡、絕經(jīng)年限、既往病史、用藥史等臨床資料，測(cè)量身高和體質(zhì)量，計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）?；颊呖崭? h后，采次日晨空腹靜脈血，送至檢驗(yàn)科檢測(cè)血清鈣（Ca）、磷（P）、甲狀旁腺激素（PTH）及堿性磷酸酶（ALP）、空腹血糖（FBG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、C肽、尿酸（UA）、肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）、尿微量白蛋白（UMA）等指標(biāo)。

1.2.2 血清25OHD的測(cè)定 使用德國(guó)西門子SIEMENS Advia Centaur XP全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀，并采用該公司生產(chǎn)的配套試劑，用化學(xué)發(fā)光法測(cè)定血清25OHD。分組及判斷標(biāo)準(zhǔn)：血清25OHD＜10μg·L-1（25 nmol·L-1）為嚴(yán)重缺乏，10～20μg·L-1（50 nmol·L-1）為維生素D缺乏（deficiency），20～30μg·L-1（50～75 nmol·L-1）為維生素D不足（insufficiency），＞30μg·L-1（75 nmol·L-1）為維生素D充足[1]。

1.2.3 檢測(cè)BMD 采用美國(guó)GE公司生產(chǎn)的Lunar DPX-NT雙能X線骨密度儀（DEXA），分別測(cè)量受試者腰椎1～4（L1~L4）、股骨頸（femoral neck，F(xiàn)N）及全髖（total hip，TH）部位BMD。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，不同25OHD水平組間比較采用單因素方差分析，采用SNK-q檢驗(yàn)對(duì)不同組間的差別進(jìn)行兩兩比較。相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 受試者維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況

入選本次研究的受試者共132例，血清25OHD平均水平（12.92±10.11）μg·L-1。依據(jù)血清25OHD水平分組，25OHD嚴(yán)重缺乏組72例（54.5%），缺乏組44例（33.3%），不足組6例（4.5%），正常組10例（7.6%）。

2.2 不同血清25OHD水平組一般情況比較

BMI在四組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），年齡、糖尿病病程、絕經(jīng)年齡、絕經(jīng)年限在四組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 不同血清25OHD水平組骨代謝指標(biāo)比較

ALP、PTH在四組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），Ca、P在四組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。25OHD嚴(yán)重缺乏組、缺乏組、不足組ALP、PTH分別高于正常組（P＜0.05），嚴(yán)重缺乏組、缺乏組、不足組ALP、PTH差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 四組受試者骨代謝指標(biāo)比較

2.4 不同血清25OHD水平組腎功能指標(biāo)比較

UA、UMA在四組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），Cr、BUN在四組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。其中25OHD嚴(yán)重缺乏組、缺乏組UA均高于正常組、不足組（P均＜0.05），嚴(yán)重缺乏組UMA高于正常組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 四組受試者腎功能指標(biāo)比較

2.5 不同血清25OHD水平組糖代謝水平比較

HbA1c、FBG、空腹C肽在四組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。其中25OHD嚴(yán)重缺乏組HbA1c、FBG均高于正常組、不足組、缺乏組（P均＜0.05），缺乏組HbA1c、FBG、C肽均高于不足組（P均＜0.05），嚴(yán)重缺乏組C肽低于缺乏組（P＜0.05）。其他各組組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。見(jiàn)表4。

表4 四組受試者糖代謝指標(biāo)比較

2.6 不同血清25OHD水平組BMD比較

腰椎BMD在四組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），股骨頸、全髖BMD在四組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。其中25OHD嚴(yán)重缺乏組與正常組、不足組比較，組間腰椎BMD差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），其他各組間比較BMD差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。見(jiàn)表5。

表5 四組受試者BMD比較

2.7 25OHD與各指標(biāo)的相關(guān)分析

絕經(jīng)后2型糖尿病患者25OHD水平與BMI、FBG、HbA1c、ALP、PTH、UMA等呈負(fù)相關(guān)。見(jiàn)表6。

表6 25OHD水平與BMD相關(guān)性分析

3 討論

維生素D的發(fā)現(xiàn)源自對(duì)佝僂病的研究，隨著人類飲食結(jié)構(gòu)、生活方式的改變，維生素D缺乏已經(jīng)成為全球性的公共健康問(wèn)題[2]，涉及各個(gè)年齡層，關(guān)于正常人群維生素D營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的研究顯示維生素D缺乏普遍存在，2016年一項(xiàng)研究調(diào)查了136個(gè)國(guó)家的60979例研究對(duì)象，結(jié)果顯示82.5%的受試者維生素D不足或缺乏，其中女性占57.5%，而26.4%的女性維生素D嚴(yán)重缺乏[3]。廣州一項(xiàng)以正常中老年人為研究對(duì)象的研究結(jié)果顯示，廣州市社區(qū)中老年女性的25OHD平均水平為（26.8±6.5）μg·L-1，其中維生素D充足僅占28.3%，維生素D不足占59.0%，維生素D缺乏占12.8%[4]。關(guān)于糖尿病患者中維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況，國(guó)內(nèi)外也有相關(guān)研究，黃瑩芝等[5]發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者維生素D平均水平為（16.40±6.22）μg·L-1，維生素D不足和缺乏高達(dá)96.5%。毛琳等[6]研究了遼寧254例年齡在32～77歲2型糖尿病患者，血清25OHD≤20μg·L-1者占83.0%，≥30μg·L-1的患者僅僅只有2.4%。原晶等[7]在更大樣本量的基礎(chǔ)上研究了2型糖尿病患者的維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況，結(jié)果顯示：維生素D缺乏的現(xiàn)狀同樣非常嚴(yán)峻，僅有4.5%的2型糖尿病患者維生素D水平充足，而維生素D嚴(yán)重缺乏或缺乏的患者占82%。其中，維生素D嚴(yán)重缺乏或缺乏的女性則達(dá)到87.6%。影響維生素D水平的因素很多，緯度和海拔不同、紫外線的照射時(shí)間與強(qiáng)度差異都可導(dǎo)致維生素D水平有差異[8]。任光進(jìn)等[9]研究了寧夏回族自治區(qū)健康體檢人群的維生素D水平，結(jié)果發(fā)現(xiàn)僅有9.12%的受試者為維生素D充足狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示血清25OHD平均水平為（12.92±10.11）μg·L-1，25OHD正常者僅占7.6%，不足者占4.6%，缺乏者占87.8%，與上述研究結(jié)果相近。

絕經(jīng)后人群是營(yíng)養(yǎng)缺乏的人群，維生素D作為重要的營(yíng)養(yǎng)素，隨著人口老齡化及女性絕經(jīng)的到來(lái)呈下降趨勢(shì)。《老年人維生素D臨床應(yīng)用專家共識(shí)（2018）》[10]曾提到維生素D與多種老年疾病的發(fā)生相關(guān)，糖尿病、骨質(zhì)疏松等均已經(jīng)成為老年常見(jiàn)病，發(fā)病率高，社會(huì)危害大。因此，探討糖尿病患者維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況以及與BMD的關(guān)系為絕經(jīng)后糖尿病的防治提供理論依據(jù)。關(guān)于維生素D與糖尿病的關(guān)系，有研究[3]顯示維生素D可能參與血糖的代謝，或在葡萄糖穩(wěn)態(tài)中起重要作用。維生素D糖調(diào)節(jié)作用的機(jī)制可能有以下幾個(gè)方面：（1）直接激活維生素D受體影響胰島β細(xì)胞的功能[11-12]；（2）通過(guò)增強(qiáng)胰島素受體與胰島素反應(yīng)，提高胰島素敏感性和葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)[13-14]；（3）誘導(dǎo)胰島素原向胰島素轉(zhuǎn)換增加；（4）間接調(diào)節(jié)鈣穩(wěn)態(tài)影響糖尿病的進(jìn)展[15]。本研究結(jié)果顯示：HbA1c、空腹血糖、空腹C肽在四組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示25OHD水平與HbA1c、FBG呈負(fù)相關(guān)。換言之，25OHD水平越低，F(xiàn)BG和HbA1c越高，該結(jié)果與國(guó)外研究[16]一致。關(guān)于25OHD與糖尿病腎病的發(fā)生是否有直接關(guān)系，目前尚無(wú)定論，本研究結(jié)果顯示25OHD與UMA呈負(fù)相關(guān)，考慮機(jī)制可能與25OHD參與免疫、炎性反應(yīng)有關(guān)，可進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行相關(guān)研究，以期探討預(yù)測(cè)糖尿病腎病的危險(xiǎn)因素。關(guān)于25OHD與BMI的關(guān)系，大部分研究認(rèn)為BMI低的患者容易發(fā)生骨折，本研究結(jié)果顯示：25OHD與BMI呈負(fù)相關(guān)，考慮與選擇糖尿病人群有關(guān)，老年糖尿病患者脂肪含量增加、肌肉含量減少，因此提示脂肪含量增加與25OHD水平呈負(fù)相關(guān)。由此可能提示補(bǔ)充維生素D對(duì)老年糖尿病患者體質(zhì)量的控制有積極意義，后期可擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。

維生素D的作用主要參與鈣磷的調(diào)節(jié)，維生素D缺乏或不足與骨質(zhì)疏松癥及其骨折密切相關(guān)，其機(jī)制考慮為抑制PTH的分泌，達(dá)到減少繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的目的，進(jìn)而減少骨吸收。本研究結(jié)果顯示，25OHD與骨代謝指標(biāo)的相關(guān)性分析符合以上機(jī)制。關(guān)于維生素D與老年糖尿病患者BMD關(guān)系目前尚無(wú)定論。Man等[17]總結(jié)了11項(xiàng)中國(guó)人群的研究，發(fā)現(xiàn)其中5項(xiàng)結(jié)果血清25OHD與BMD有關(guān)系，6項(xiàng)無(wú)關(guān)。許桂平等[18]研究了621例2型糖尿病患者，發(fā)現(xiàn)維生素D缺乏組腰椎、股骨頸和全髖BMD均低于維生素D非缺乏組。陳小香等[19]研究結(jié)果顯示，維生素D缺乏情況在人群中普遍存在，維生素D水平與年齡、BMD無(wú)直接相關(guān)性。汪純等[20]在上海入組了452例健康成年人，發(fā)現(xiàn)維生素D的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與BMD可能無(wú)直接關(guān)系。黃瑩芝等[5]研究顯示25OHD水平與患者腰椎L1~L4的BMD呈正相關(guān)，但經(jīng)相關(guān)因素校正后，25OHD水平與患者腰椎L1~L4、股骨頸及全髖的BMD均無(wú)明顯相關(guān)性。關(guān)于25OHD與BMD之間是否存在相關(guān)關(guān)系仍有爭(zhēng)議，多數(shù)研究支持維生素D與BMD之間不存在直接的相關(guān)關(guān)系。糖尿病患者中，維生素D水平是否與BMD有相關(guān)性，目前研究比較少。本研究結(jié)果顯示：腰椎BMD在四組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，股骨頸BMD、全髖BMD在四組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。進(jìn)一步行相關(guān)分析，結(jié)果顯示：絕經(jīng)后糖尿病患者25OHD水平與BMD無(wú)相關(guān)關(guān)系。

綜上所述，絕經(jīng)后2型糖尿病患者維生素D缺乏現(xiàn)象普遍，老年患者BMD水平高低，取決于年輕時(shí)獲得的峰值骨量和中老年階段的骨丟失速率，25OHD可能是其中影響因素之一，但不能成為直接影響B(tài)MD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。