宋彥彬

（榆林市第一醫(yī)院神經(jīng)外科，榆林 719000）

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是臨床上致死率和致殘率較高的腦血管病之一，介入治療是目前臨床上常用的較為安全有效的治療手段，但術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，且目前機(jī)制尚不明確[1]。對(duì)于再次復(fù)發(fā)患者選擇何種治療方式，目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者尚無(wú)統(tǒng)一定論[2]。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入術(shù)后復(fù)發(fā)患者的治療難度增加，且致殘、致死率均顯著上升，因此，尋找影響顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素對(duì)于防治患者復(fù)發(fā)具有重要意義[3]。本研究回顧性分析行介入栓塞術(shù)治療的348例患者（358個(gè)動(dòng)脈瘤）的臨床資料，探討影響術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素，初步建立一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，并對(duì)該模型的臨床預(yù)測(cè)價(jià)值進(jìn)行評(píng)估。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以本院2015年1月1日至2020年1月1日收治并行介入栓塞術(shù)治療的348例患者（358個(gè)動(dòng)脈瘤）為研究對(duì)象，回顧性分析影響顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素。為符合研究的科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性，本研究對(duì)多發(fā)動(dòng)脈瘤患者以動(dòng)脈瘤個(gè)數(shù)進(jìn)行計(jì)數(shù)。358個(gè)動(dòng)脈瘤患者中，男性有126個(gè)動(dòng)脈瘤，女性有232個(gè)動(dòng)脈瘤；年齡20～80歲，平均年齡（53.89±9.63）歲。其中55個(gè)動(dòng)脈瘤在術(shù)后復(fù)發(fā)，稱(chēng)為復(fù)發(fā)組，303個(gè)動(dòng)脈瘤術(shù)后未復(fù)發(fā)，稱(chēng)為未復(fù)發(fā)組。兩組患者的性別、年齡、吸煙史、飲酒史、高血壓和糖尿病史差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且所有患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）血管介入栓塞術(shù)前后均有完整且可供形態(tài)學(xué)測(cè)量和即刻栓塞結(jié)果評(píng)估血管影像學(xué)資料；（2）均接受＞6個(gè)月的數(shù)字減影血管造影技術(shù)（digital subtraction angiography，DSA）隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）各種原因?qū)е碌男g(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)顱手術(shù)或保守處理者；（2）夾層或血泡樣動(dòng)脈瘤等特殊動(dòng)脈瘤者；（3）復(fù)發(fā)動(dòng)脈瘤行二次治療者；（4）有精神及神經(jīng)疾病等無(wú)法配合者。

1.3 治療方法及評(píng)價(jià)指標(biāo)

氣管插管全身麻醉，全身肝素化，應(yīng)用Seldinger法穿刺股動(dòng)脈放入股動(dòng)脈鞘，所有彈簧圈或支架的置入或釋放均按照廠家推薦標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。介入栓塞手術(shù)后對(duì)正側(cè)位和工作角度進(jìn)行DSA檢查，明確動(dòng)脈通暢情況和動(dòng)脈瘤栓塞程度。術(shù)后三個(gè)月經(jīng)MR血管成像（MRA）進(jìn)行隨訪，術(shù)后六個(gè)月行DSA隨訪。由兩名神經(jīng)外科專(zhuān)家采用Raymond分級(jí)對(duì)術(shù)后即刻栓塞結(jié)果進(jìn)行評(píng)估，Raymond分級(jí)Ⅰ級(jí)為完全栓塞；Ⅱ級(jí)為瘤頸顯影；Ⅲ級(jí)為瘤體顯影。瘤頸≥4 mm或頸體比＞1/2為寬頸動(dòng)脈瘤，瘤頸＜4 mm且頸體比≤1/2為窄頸動(dòng)脈瘤。根據(jù)解剖部位將動(dòng)脈瘤分為分叉型和側(cè)壁型。根據(jù)DSA隨訪和術(shù)后即刻動(dòng)脈瘤顯影結(jié)果，將隨訪結(jié)果分為復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組（瘤體完全不顯影、改善或穩(wěn)定）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料用單因素χ2檢驗(yàn)，多因素分析用Logistic回歸。采用R 3.6.1軟件繪制列線圖，并用ROC曲線對(duì)列線圖的預(yù)測(cè)價(jià)值進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中ROC曲線的繪制使用MedCalc軟件。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響介入栓塞術(shù)后顱內(nèi)動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)的單因素分析

不同動(dòng)脈瘤最長(zhǎng)徑、Raymond分級(jí)和栓塞方式介入栓塞術(shù)后顱內(nèi)動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 影響介入栓塞術(shù)后顱內(nèi)動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)的單因素分析

2.2 影響介入栓塞術(shù)后顱內(nèi)動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)的多因素Logistic回歸分析

對(duì)單因素分析有意義的相關(guān)因素納入多因素Logistic回歸分析，其中自變量賦值（動(dòng)脈瘤最長(zhǎng)徑＞10 mm為0，≤10 mm為1；Raymond分級(jí)中Ⅰ級(jí)為0，Ⅱ級(jí)為1，Ⅲ級(jí)為2；栓塞方式中支架輔助為0，直接栓塞為1）；因變量賦值（顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是否復(fù)發(fā)中未復(fù)發(fā)為0，復(fù)發(fā)為1）。結(jié)果顯示：動(dòng)脈瘤最長(zhǎng)徑，Raymond分級(jí)和栓塞方式是影響介入栓塞術(shù)后顱內(nèi)動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表2。

表2 影響介入栓塞術(shù)后顱內(nèi)動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)的多因素Logistic回歸分析

2.3 復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建及評(píng)價(jià)

基于影響介入栓塞術(shù)后顱內(nèi)動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)的多因素Logistic回歸結(jié)果構(gòu)建預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)的列線圖（圖1），其C-index為0.751（95%CI：0.679～0.811），提示其預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)能力良好。同時(shí)繪制ROC曲線對(duì)列線圖的預(yù)測(cè)價(jià)值進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示，ROC曲線下面積（AUC）為0.771（95%CI：0.736～0.825），靈敏度為78.56%，特異度為72.19%（Z=11.036，P＜0.001）（圖2），同樣顯示列線圖良好的預(yù)測(cè)能力。

圖1 介入栓塞術(shù)后顱內(nèi)動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)模型的列線圖

圖2 ROC曲線評(píng)價(jià)列線圖的預(yù)測(cè)價(jià)值

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者表現(xiàn)為顱內(nèi)局部動(dòng)脈血管異常改變，易并發(fā)高顱壓腦疝、腦積水等嚴(yán)重并發(fā)癥，一旦發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血，其病死率高達(dá)30%以上[4-5]。隨著近年來(lái)介入技術(shù)的不斷發(fā)展，由于其具有創(chuàng)傷小、患者痛苦輕和術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，其在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療中的應(yīng)用越來(lái)越普遍，且使用指征不斷放寬[6]。但在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入手術(shù)治療后的復(fù)發(fā)率高于手術(shù)夾閉，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[7]。因此，尋找影響顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)因素，以針對(duì)相關(guān)因素進(jìn)行早期發(fā)現(xiàn)、干預(yù)，從而降低病死率具有重要意義。本研究發(fā)現(xiàn)，348例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者（358個(gè)動(dòng)脈瘤）中，55個(gè)動(dòng)脈瘤在術(shù)后復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為15.36%，與既往研究結(jié)果相一致[8-9]。

本研究發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤最長(zhǎng)徑、Raymond分級(jí)和栓塞方式是影響介入栓塞術(shù)后顱內(nèi)動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有學(xué)者[10-11]指出，動(dòng)脈瘤最長(zhǎng)徑與顱內(nèi)動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)具有明顯相關(guān)性，動(dòng)脈瘤最長(zhǎng)徑越小，介入術(shù)后復(fù)發(fā)概率越低，分析其可能與遭受血流沖擊力的降低有關(guān)；動(dòng)脈瘤最長(zhǎng)徑越大說(shuō)明瘤頸較寬，其瘤體形態(tài)越不規(guī)則，導(dǎo)致難以被彈簧圈填充、占據(jù)，故殘余瘤腔易發(fā)生復(fù)發(fā)[12]。Laukka等同樣發(fā)現(xiàn)相較于小顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者，大顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者的術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯更高[13]。Raymond分級(jí)通過(guò)簡(jiǎn)單的三分法預(yù)測(cè)動(dòng)脈瘤介入栓塞治療后的長(zhǎng)期結(jié)果，是目前評(píng)價(jià)術(shù)后即刻栓塞程度最常用的指標(biāo)[14]，RaymondⅡ～Ⅲ級(jí)患者的復(fù)發(fā)率高于Ⅰ級(jí)患者。此外，直接栓塞患者的術(shù)后復(fù)發(fā)率高于采用支架輔助患者，這可能與支架輔助介入患者可增加血管內(nèi)皮覆蓋，改變了血流動(dòng)力學(xué)有關(guān)[15]。

列線圖是以繪圖的方式將有預(yù)測(cè)能力的多項(xiàng)指標(biāo)整合，以提高預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性的數(shù)學(xué)模型[16-17]。本研究基于影響介入栓塞術(shù)后顱內(nèi)動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)的多因素Logistic回歸結(jié)果構(gòu)建預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)的列線圖，以期為臨床決策提供參考。構(gòu)建列線圖的Cindex為0.751（95%CI：0.679～0.811），提示其預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)能力良好。同時(shí)繪制ROC曲線對(duì)列線圖的預(yù)測(cè)價(jià)值進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示，AUC為0.771（95%CI：0.736～0.825），靈敏度為78.56%，特異度為72.19%，同樣顯示列線圖具有良好的預(yù)測(cè)能力。

綜上所述，動(dòng)脈瘤最長(zhǎng)徑、Raymond分級(jí)和栓塞方式是影響介入栓塞術(shù)后顱內(nèi)動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，本研究基于此構(gòu)建的列線圖對(duì)評(píng)估顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)有較高預(yù)測(cè)價(jià)值。