趙 陽(yáng)

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院放射科，北京 100026）

子宮肉瘤屬于子宮惡性腫瘤中的罕見(jiàn)類型，占子宮惡性病變的3%～8%，包括子宮平滑肌肉瘤、癌肉瘤（曾稱為混合苗勒管腫瘤）、內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤、腺肉瘤。癌肉瘤的檢出率逐年增高，發(fā)病率逐漸超過(guò)了子宮平滑肌肉瘤，成為肉瘤里最常見(jiàn)的腫瘤[1]。癌肉瘤惡性程度高，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、宮頸侵犯及腹膜種植轉(zhuǎn)移常見(jiàn)，癌肉瘤與平滑肌肉瘤皆屬于預(yù)后較差的子宮肉瘤，Ⅰ～Ⅳ期5年存活率分別為22%、20%；而腺肉瘤與內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤的預(yù)后相對(duì)較好，5年存活率較接近，為55%、61%[2]?，F(xiàn)報(bào)道本院確診的12例子宮癌肉瘤患者的MRI表現(xiàn)并就其臨床診斷價(jià)值作初步探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年1月至2020年5月在首都醫(yī)科大學(xué)北京婦產(chǎn)醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的癌肉瘤患者12例，術(shù)前均進(jìn)行了盆腔動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI檢查。年齡51～69歲，中位年齡62歲。臨床癥狀均為陰道異常出血。腫瘤標(biāo)志物三項(xiàng)癌胚抗原（CEA）、糖類抗原199（CA199）、糖類抗原125（CA125）均為（-）。根據(jù)2009年國(guó)際婦產(chǎn)科學(xué)聯(lián)合會(huì)（FIGO）分期[3]，癌肉瘤組Ⅰa期2例，Ⅰb期4例，Ⅰc期4例，Ⅱ期2例。病理類型：12例癌肉瘤中8例上皮成分為內(nèi)膜樣腺癌，間質(zhì)成分為內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤；2例上皮成分為內(nèi)膜樣腺癌，間質(zhì)成分向橫紋肌分化；2例上皮成分為子宮內(nèi)膜漿液性癌，間質(zhì)成分為非特異性高級(jí)別肉瘤。

1.2 影像檢查方法

MRI掃描應(yīng)用GE Discovery MR750 3.0T成像儀、8通道腹部線圈進(jìn)行。掃描前半小時(shí)肌肉注射鹽酸消旋山莨菪堿注射液（10 mg）以減輕腸道平滑肌蠕動(dòng)造成的運(yùn)動(dòng)偽影干擾。掃描序列 包 括T1WI、T2WI、DWI、LAVA-Flex動(dòng) 態(tài) 增強(qiáng)序列，增強(qiáng)掃描對(duì)比劑為Gd-DTPA，經(jīng)肘靜脈注射，劑量為0.2 mmol·kg-1。DWI序列b值=1000 s·mm-1。手術(shù)時(shí)間與MRI檢查時(shí)間間隔5～12 d，平均8 d。

1.3 圖像分析

由兩位高年資放射科醫(yī)師對(duì)MRI圖像進(jìn)行定位、定性分析，分析指標(biāo)包括病變位置、大小、形態(tài)、信號(hào)、DWI及ADC值、強(qiáng)化比值。強(qiáng)化比值與瘤體最大徑作Pearson相關(guān)分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

10例（83%）體積較大（腫塊型），9例（75%）位于宮腔，1例（8%）位于宮頸（圖1）；2例（17%）多發(fā)并體積較?。ㄝ^小腫塊型），位于宮腔。

（1）12例病變前后徑與子宮體前后徑比值平均為0.67。（2）平掃T1WI、T2WI：12例中，6例（50%）瘤內(nèi)有囊變（圖2），8例（67%）有瘤內(nèi)點(diǎn)灶出血（圖3），11例（92%）瘤內(nèi)可見(jiàn)穿行血管（圖1、圖3）。（3）增強(qiáng)掃描快速平臺(tái)式強(qiáng)化（Ⅱ型曲線），強(qiáng)化峰值均低于子宮肌層強(qiáng)化程度峰值，二者比值為0.5～0.8。強(qiáng)化比值與瘤體最大徑為弱相關(guān)（r=0.3，P=0.04）。（4）DWI呈高信號(hào)，ADC平均值為（0.75±0.12）×10-3mm2·s-1。

圖1 宮頸癌肉瘤MRI圖像

圖2 宮腔內(nèi)癌肉瘤MRI圖像

圖3 癌肉瘤的灶狀出血MRI圖像

3 討論

子宮癌肉瘤成分復(fù)雜，多數(shù)為原發(fā)性腫瘤，極少數(shù)可由子宮肌瘤惡變而來(lái)。體外放射線治療史、外源性雌激素暴露、他莫昔芬應(yīng)用史、未生育、肥胖是其危險(xiǎn)因素[4]。好發(fā)于絕經(jīng)后58～67歲的中老年婦女，主要癥狀為不規(guī)則陰道流血、腹痛、盆腔包塊“三聯(lián)癥”，臨床表現(xiàn)不具有特異性。血液檢查腫瘤標(biāo)記物通常在正常范圍，乳酸脫氫酶（LDH）可升高。本研究中12例癌肉瘤患者腫瘤標(biāo)記物三項(xiàng)均為陰性，與之相符。

MRI有極好的軟組織分辨力，因此對(duì)于病變的位置、大小、數(shù)目、質(zhì)地的顯示是不二之選。癌肉瘤通常發(fā)生于宮體，但罕見(jiàn)情況下也可發(fā)生于宮頸、輸卵管及腹膜上[5]。子宮癌肉瘤依據(jù)形態(tài)可為大腫塊型及較小結(jié)節(jié)或單純內(nèi)膜增厚型，后者與子宮內(nèi)膜癌酷似。本研究中誤診為內(nèi)膜癌的1例即為較小結(jié)節(jié)型，腫塊為多發(fā)結(jié)節(jié)或息肉狀，腫瘤最長(zhǎng)徑約2.8 cm，瘤內(nèi)無(wú)囊變壞死及出血灶，與內(nèi)膜癌鑒別困難。而較大腫塊型的病變，符合肉瘤體積較大的特點(diǎn)，與沿宮腔生長(zhǎng)的扁平內(nèi)膜癌相比，其形態(tài)多較膨隆，Tirumani等[6]提出癌肉瘤的頭尾徑線大于內(nèi)膜癌，Bharwani等[7]研究表示當(dāng)內(nèi)膜厚度與子宮前后徑的比值＞0.63時(shí)，應(yīng)當(dāng)提出可疑癌肉瘤的診斷。本研究中宮腔團(tuán)塊與子宮前后徑比值平均為0.67，符合此標(biāo)準(zhǔn)。

癌肉瘤實(shí)性成分為稍長(zhǎng)T1稍長(zhǎng)T2信號(hào)，當(dāng)癌肉瘤較大時(shí)，腫瘤內(nèi)質(zhì)地不均，可見(jiàn)囊變。當(dāng)由于出血、壞死、囊變（內(nèi)含高蛋白成分）或含有局灶軟骨成分時(shí)，這些成分在T1WI上可呈高信號(hào)，提示為癌肉瘤重要的征象[8]。瘤內(nèi)質(zhì)地與腫瘤的預(yù)后也密切相關(guān)，Inoue等[9]研究表明當(dāng)瘤內(nèi)壞死區(qū)超過(guò)10%時(shí)預(yù)示著腫瘤預(yù)后更差。有研究提出了多因素分析的打分系統(tǒng)，用來(lái)術(shù)前綜合診斷子宮癌肉瘤，其中就包括MRI中T1WI、T2WI這兩個(gè)序列的影像特征[10]。Bharwani等[11]研究提出MRI平掃T1WI、T2WI序列上顯示出當(dāng)有較高的宮頸間質(zhì)受侵率、盆腔淋巴結(jié)增大率時(shí)，更傾向于癌肉瘤的診斷。

Goto等[12]研究發(fā)現(xiàn)靜脈注射對(duì)比劑后早期（60 min）肉瘤成分即可出現(xiàn)強(qiáng)化，而在良性病變?nèi)缱訉m平滑肌瘤中極少出現(xiàn)這種情況。Bharwani等[11]對(duì)51例癌肉瘤的研究表明早期癌肉瘤的強(qiáng)化多低于子宮肌層，末期（4 min后）可與子宮肌層強(qiáng)化程度相似。本組病例增強(qiáng)后均為漸進(jìn)平臺(tái)式強(qiáng)化，且始終低于肌層強(qiáng)化程度，病變與肌層強(qiáng)化峰值比位于0.5～0.8，與此文獻(xiàn)[11]符合。由于癌肉瘤中的間質(zhì)成分常見(jiàn)血管存在，尤其當(dāng)上皮成分為富血供的鱗狀細(xì)胞癌時(shí)，癌肉瘤內(nèi)或瘤周?？梢?jiàn)流空血管影，而內(nèi)膜癌內(nèi)血管影極其罕見(jiàn)[13]。本組病例中，11例均可見(jiàn)瘤體內(nèi)血管影，印證了癌肉瘤血供豐富的特點(diǎn)。本研究進(jìn)行了腫瘤實(shí)性部分強(qiáng)化程度與瘤體大小的相關(guān)性分析，得出具有弱相關(guān)性的結(jié)論，猜想與瘤體內(nèi)囊變出血較多導(dǎo)致腫瘤內(nèi)部成分復(fù)雜有關(guān)，尚需擴(kuò)大樣本量來(lái)量化腫瘤的強(qiáng)化程度對(duì)于診斷的意義。

DWI反映的是水分子在細(xì)胞外自由運(yùn)動(dòng)能力的差異，受溫度、組織細(xì)胞密度、細(xì)胞外間隙的曲度、細(xì)胞膜的完整性、液體的黏度等多種因素影響[14]。有研究認(rèn)為ADC＜1.05×103mm2·s-1可作為診斷腫瘤良惡性病變的界值[15]，但子宮癌肉瘤的ADC值與良性病變之間有一定重疊。Takeuchi等[16]研究中癌肉瘤ADC值平均約（0.91±0.20）×10-3mm2·s-1，而高級(jí)別子宮內(nèi)膜癌ADC平均值為（0.78±0.10）×10-3mm2·s-1，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究中ADC平均值測(cè)得結(jié)果為（0.75±0.12）×10-3mm2·s-1，稍低于上述研究中ADC平均值，此結(jié)果尚需多中心研究與加大樣本量來(lái)證實(shí)。

DWI有時(shí)在顯示腫瘤內(nèi)壞死液化區(qū)時(shí)，相較傳統(tǒng)的T2WI序列有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。部分囊變壞死不完全者T2WI上呈稍高信號(hào)，與腫瘤組織信號(hào)相近而難以區(qū)分，但在DWI上則表現(xiàn)為邊界清楚的顯著高或低信號(hào)，與腫瘤組織有明確分界；同樣適用于瘤內(nèi)出血的檢出，出血信號(hào)復(fù)雜多樣，部分亞急性出血在T2WI上表現(xiàn)為等或低信號(hào)，而在DWI上可表現(xiàn)為明顯的低信號(hào)，與實(shí)性成分界限明顯[17]。有研究提出將T2WI序列與DWI序列聯(lián)合來(lái)診斷癌肉瘤，準(zhǔn)確性可達(dá)100%[18]。

綜上所述，子宮癌肉瘤罕見(jiàn)，惡性程度高，預(yù)后差，術(shù)前診斷不易，MRI檢查較具優(yōu)勢(shì)，MRI影像具有一定特征，典型特征表現(xiàn)為腫瘤較大、囊變、壞死及灶狀出血率高，瘤內(nèi)流空血管影出現(xiàn)率高，瘤體實(shí)性部分強(qiáng)化程度與瘤體大小微弱相關(guān)，DWI為高信號(hào)。