陳水蓮，林澤旭

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院，福建 泉州，362000）

鱗狀細(xì)胞癌為臨床中發(fā)生率較高的一種皮膚惡性腫瘤，老年人則是鱗狀細(xì)胞癌的主要發(fā)病人群，主要繼發(fā)于紅斑狼瘡、慢性潰瘍、日光性角化病等皮膚病，而光暴露部位則是鱗狀細(xì)胞癌的主要發(fā)病部位[1]。皮膚鱗狀細(xì)胞癌的侵襲性較高，臨床中腫瘤組織一般向下生長(zhǎng)，基底膜被突破，同時(shí)對(duì)真皮組織造成侵犯[2]。晚期皮膚鱗狀細(xì)胞癌出現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)較高，所以選擇合理的方法對(duì)皮膚鱗狀細(xì)胞癌患者進(jìn)行及早治療就顯得非常重要?，F(xiàn)階段臨床中在對(duì)皮膚鱗狀細(xì)胞癌患者進(jìn)行治療時(shí)，常用的治療手段主要為放射治療、手術(shù)治療[3]。手術(shù)擴(kuò)大切除則是現(xiàn)階段臨床治療皮膚鱗狀細(xì)胞癌最主要的方式，能將瘤體徹底清除。放射治療則主要用于治療已出現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移、存在手術(shù)禁忌、年老體弱的患者。本研究主要分析了面部皮膚鱗狀細(xì)胞癌擴(kuò)大切除術(shù)聯(lián)合全厚植皮及放療的臨床效果，具體情況如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文所選對(duì)象為我院2014年3月至2020年3月收治的50例面部皮膚鱗狀細(xì)胞癌患者，本次研究經(jīng)我院倫理協(xié)會(huì)研究批準(zhǔn)同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：滿足面部皮膚鱗狀細(xì)胞癌的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；簽署知情同意書；無手術(shù)禁忌證和嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)禁忌證患者；嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病患者；術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)存在轉(zhuǎn)移性病灶。全部50例患者中，31例男性，19例女性；其年齡為54-79歲，平均為（67.15±4.37）歲；腫瘤大小為2.48-4.55cm，平均為（3.38±0.47）cm；皮損部位為：19例患者為顳部，17例患者為顴部，14例患者為頰部。

1.2 方 法

入院后應(yīng)協(xié)助患者完成相關(guān)的術(shù)前輔助檢查，在將手術(shù)禁忌排除之后，于局麻下開展手術(shù)治療。首先于腫瘤基底部外圍1.0cm處，選擇記號(hào)筆將擴(kuò)大切口線標(biāo)記出。對(duì)腫瘤長(zhǎng)短徑進(jìn)行準(zhǔn)確測(cè)量，對(duì)切除后的創(chuàng)面大小進(jìn)行估算，于患者下腹部將供皮區(qū)切口線標(biāo)記出。選擇碘酊對(duì)標(biāo)記線進(jìn)行有效固定，然后常規(guī)消毒鋪巾，分別于供皮區(qū)和腫瘤切除區(qū)開展局部浸潤(rùn)麻醉。在麻醉取得滿意效果之后，首先應(yīng)沿著腫瘤切口線，將皮膚、皮下組織依次切開，根據(jù)腫瘤浸潤(rùn)程度，切除深度應(yīng)達(dá)到脂肪層，直到深筋膜淺層，在將瘤體完整切除之后，對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行充分止血，將腫瘤組織常規(guī)送檢 。之后對(duì)供皮區(qū)的全層皮膚進(jìn)行切取，有效縫合創(chuàng)面之后，對(duì)皮片進(jìn)行有效修剪，讓其成為全厚皮片。選擇皮片對(duì)腫瘤切除后創(chuàng)面進(jìn)行覆蓋，選擇濕紗布，并通過揉捏讓其成為加壓包，并放置在創(chuàng)面上，對(duì)分股創(chuàng)緣長(zhǎng)線進(jìn)行整理，對(duì)包堆進(jìn)行對(duì)向結(jié)扎壓迫固定。選擇干紗布對(duì)外層進(jìn)行覆蓋，并選擇彈力頭帽進(jìn)行加壓處理。術(shù)后為患者提供常規(guī)護(hù)理干預(yù)，12天后可以將包堆打開，將縫線拆除。

術(shù)后放療方案：術(shù)后2周開展放療，選擇8 MV-X線或者60Coγ線，靶區(qū)為臨床病灶邊界1-2cm范圍，放療劑量為DT 60 Gy/6w后，將放療野縮小，包括殘留病灶行加照達(dá)總量DT 70-75Gy/（7-8）w。

1.3 觀察指標(biāo)

①整體臨床效果觀察：放療后，對(duì)植皮區(qū)創(chuàng)面愈合情況進(jìn)行觀察，拍照，同時(shí)選擇Image J圖像分析軟件對(duì)壞死皮片面積進(jìn)行測(cè)算。術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行為期1年時(shí)間的隨訪，對(duì)患者復(fù)發(fā)情況進(jìn)行記錄，針對(duì)觸摸或肉眼觀察到的手術(shù)部位疑似復(fù)發(fā)皮損，可以利用皮膚病理活檢對(duì)腫瘤復(fù)發(fā)進(jìn)行明確，針對(duì)部分深在型疑似復(fù)發(fā)皮損，可選擇磁共振成像及彩色多普勒等影像學(xué)檢查進(jìn)行輔助判斷。②美容效果觀察：出院時(shí)，有患者、本科室其他醫(yī)師、主刀醫(yī)師對(duì)美容效果進(jìn)行判斷[5]：1）對(duì)稱性評(píng)分：嚴(yán)重不對(duì)稱（1分）、輕微不對(duì)稱（2分）、雙側(cè)對(duì)稱（3分）；2）器官牽拉變形評(píng)分：器官牽拉變形明顯（1分）、器官牽拉變形輕微（2分）、器官未出現(xiàn)牽拉變形（3分）；3）局部平整度評(píng)分：凹陷或突起明顯（1分）、略微凹陷或突起（2分）、平坦無凹陷或突起（3分）；4）色澤評(píng)分：色差較大（1分）、有色差（2）、接近周圍組織（3分）；5）質(zhì)地評(píng)分：質(zhì)硬（1分）、質(zhì)中（2分）、質(zhì)軟（3分）；美學(xué)效果的判斷標(biāo)準(zhǔn)為：＜27分則判斷為差，27-35分則判斷為良，36-45分則判斷為優(yōu)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本實(shí)驗(yàn)相關(guān)數(shù)據(jù)運(yùn)用SPSS21.0軟件做統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，組間數(shù)據(jù)比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間數(shù)據(jù)比較進(jìn)行t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 整體效果觀察

全部50例患者的腫瘤組織均在術(shù)中得到完整切除，病理檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)底部和切緣均沒有殘留腫瘤組織，鱗癌分化程度為：31例患者為高分化，15例患者為中分化，4例患者為低分化。術(shù)后皮片壞死面積為：46例患者＜5.0%，3例患者為5%-10%，1例患者＞10%-20%；具體情況如表1所示。術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行為期1年時(shí)間的隨訪發(fā)現(xiàn)，2例患者出現(xiàn)腫瘤局部復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為4.0%；復(fù)發(fā)患者后續(xù)接受再次放療或手術(shù)治療。

2.2 美容效果觀察

全部50例患者中，美容效果為：32例患者為優(yōu)，雙側(cè)對(duì)稱，器官未出現(xiàn)牽拉變形，局部平坦無凹陷或突起，色澤接近周圍組織，質(zhì)軟；16例患者為良，雙側(cè)輕微不對(duì)稱，器官牽拉變形輕微，局部略微凹陷或突起，有色差，質(zhì)中；2例患者為差，雙側(cè)嚴(yán)重不對(duì)稱，器官牽拉變形嚴(yán)重，局部凹陷或突起明顯，色差較大，質(zhì)硬。

3 討論

皮膚鱗狀細(xì)胞癌為臨床中發(fā)生率較高的一種皮膚惡性腫瘤，也被稱之為表皮樣癌或棘細(xì)胞癌，其起源為皮膚附屬器或表皮角質(zhì)形成細(xì)胞[6]。相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，非黑素瘤皮膚癌在2030年大約為增加50%[7]。在全部的非黑素瘤皮膚癌患者中，皮膚鱗狀細(xì)胞癌的占比為20%，為第二大常見的非黑素瘤皮膚癌，僅次于基底細(xì)胞癌[8]。和基底細(xì)胞癌相比較，皮膚鱗狀細(xì)胞癌出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移、浸潤(rùn)的風(fēng)險(xiǎn)更高。我國(guó)皮膚鱗狀細(xì)胞癌的患病人數(shù)越來越多，而對(duì)于部分貧困地區(qū)的皮膚鱗狀細(xì)胞癌患者來講，就診時(shí)病情已比較嚴(yán)重，常常伴皮膚感染、潰爛，浸潤(rùn)較深，會(huì)對(duì)患者預(yù)后和生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。所以早期發(fā)現(xiàn)和治療皮膚鱗狀細(xì)胞癌就顯得非常重要。

現(xiàn)階段臨床治療皮膚鱗狀細(xì)胞癌的手段多樣，但在實(shí)際的臨床治療中無論選擇哪種治療方式，應(yīng)先考慮患者全身情況，再考慮治療成本、美容效果、復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥以及腫瘤清除率[9]?，F(xiàn)階段，皮膚鱗狀細(xì)胞癌的治療手段主要為手術(shù)治療、放射治療、免疫治療、藥物治療、光動(dòng)力治療、冷凍治療、激光治療等。手術(shù)治療是現(xiàn)階段公認(rèn)治療皮膚鱗狀細(xì)胞癌的主要手段，能獲得病變組織開展組織病理學(xué)檢查，確保徹底消除腫瘤，起到預(yù)防作用。皮膚鱗狀細(xì)胞癌患者在接受手術(shù)治療時(shí)，基本原則是對(duì)腫瘤進(jìn)行徹底切除，讓腫瘤復(fù)發(fā)減少，讓患者生存期延長(zhǎng)。臨床研究結(jié)果顯示，在采用手術(shù)治療時(shí)，切除范圍一般為超出腫瘤邊緣2cm，而且術(shù)中應(yīng)通過快速病理檢驗(yàn)對(duì)基底、切緣有無殘留腫瘤組織進(jìn)行確定[10]。如果患者術(shù)前已存在感染，則應(yīng)開展藥敏試驗(yàn)和細(xì)菌培養(yǎng)，同時(shí)對(duì)炎癥進(jìn)行嚴(yán)格控制。術(shù)中操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵循相關(guān)的無瘤操作原則，讓手術(shù)種植性轉(zhuǎn)移減少。Mohs顯微外科技術(shù)在頭面部皮膚鱗狀細(xì)胞癌患者臨床治療中應(yīng)用廣泛，該方法能讓正常組織得到有效保留，進(jìn)而為創(chuàng)面修復(fù)打下良好基礎(chǔ)。Mohs顯微外科手術(shù)有效結(jié)合了外科技術(shù)與冰凍組織切片技術(shù)，對(duì)病變組織進(jìn)行準(zhǔn)確定位和切除，直到切緣陰性。如果患者懷疑存在區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則應(yīng)開展淋巴結(jié)開放活檢或淋巴結(jié)穿刺活檢，陽(yáng)性患者術(shù)中應(yīng)同時(shí)開展淋巴結(jié)清掃。相關(guān)臨床研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，高風(fēng)險(xiǎn)皮膚鱗狀細(xì)胞癌患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的幾率為37%，如果患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)后復(fù)發(fā)率為30%，5年生存率低于50%[11]。

皮膚腫瘤切除后，修復(fù)繼發(fā)性創(chuàng)面的方式一直都是整形外科研究的難點(diǎn)和熱點(diǎn)問題。臨床中在修復(fù)皮膚鱗狀細(xì)胞癌切除后創(chuàng)面時(shí)，常用方法主要為皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)、游離皮片移植、直接縫合等。在實(shí)際的臨床治療中，應(yīng)結(jié)合患者的病理情況、全身情況、缺損大小、病變部位等選擇合理的修復(fù)方式，制定有針對(duì)性的修復(fù)方案。如果患者病變范圍小，周圍組織張力較小、較為松弛，則可以采用直接縫合。而頭面部等需要關(guān)注術(shù)后美觀的部位，則應(yīng)盡可能選擇局部皮瓣修復(fù)。如果患者切除后創(chuàng)面基底組織豐富、病變范圍大，可選擇游離皮片移植術(shù)。如果切除后創(chuàng)面存在肌腱、神經(jīng)、骨等重要組織暴露，則應(yīng)采用游離皮瓣或帶蒂皮瓣修復(fù)。在確定具體的修復(fù)方式時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵循簡(jiǎn)單易行、就近取材、外形美觀、創(chuàng)傷較小的總體原則。

放療則是選擇放射線對(duì)腫瘤組織進(jìn)行照射，如γ射線、X線等，對(duì)癌細(xì)胞進(jìn)行殺傷，讓腫瘤消失或者縮小[12]。在對(duì)皮膚鱗狀細(xì)胞癌進(jìn)行治療時(shí)，放療具有非常重要的作用。如果患者存在手術(shù)禁忌證，放療則成為了治療皮膚鱗狀細(xì)胞癌的主要方式。除此之外，對(duì)于發(fā)生在耳廓、鼻部、眼瞼的皮膚鱗狀細(xì)胞癌，采用手術(shù)切除治療可能會(huì)在一定程度上毀損外觀，所以采用放療能對(duì)外觀進(jìn)行有效保護(hù)，患者容易接受。術(shù)前放療能將病變周圍不容易被手術(shù)切除的腫瘤細(xì)胞有效殺死，讓創(chuàng)傷明顯減少，讓手術(shù)范圍縮小。擴(kuò)大切除術(shù)后的輔助放療也是治療皮膚鱗狀細(xì)胞癌的重要方式之一，開展輔助放療的主要目的是讓局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步降低。在開展放療時(shí)，應(yīng)綜合考慮腫瘤的深度、大小、位置、相鄰解剖結(jié)構(gòu)，讓毒副作用明顯降低。除此之外，免疫抑制、免疫缺陷患者應(yīng)謹(jǐn)慎選擇放射治療。

本研究中，考慮到手術(shù)擴(kuò)大切除會(huì)在一定程度上影響患者面部外觀，因此選擇全厚皮片來有效創(chuàng)面，讓術(shù)后創(chuàng)面凹陷能盡量減輕。本研究全部50例患者的腫瘤組織均在術(shù)中得到完整切除，病理檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)底部和切緣均沒有殘留腫瘤組織，鱗癌分化程度為：31例患者為高分化，15例患者為中分化，4例患者為低分化。術(shù)后皮片壞死面積為：46例患者＜5.0%，3例患者為5%-10%，1例患者＞10%-20%。研究結(jié)果顯示，外觀修復(fù)效果比較理想，有92%的患者術(shù)后皮片壞死面積＜5%。4例患者的術(shù)后皮片壞死面積≥5%，可能是因?yàn)槟[瘤較大，在切除腫瘤后創(chuàng)面較深，不容易將皮片壓實(shí)。除此之外，皮片面積大，建立血供的要求也更高，進(jìn)而引起皮片壞死。對(duì)于這類患者，在后期的臨床治療中可以利用紅光照射、積極換藥等方法，促進(jìn)創(chuàng)面及早實(shí)現(xiàn)二期愈合，手術(shù)操作時(shí)應(yīng)更加細(xì)致，牢固加壓，術(shù)后可嚴(yán)格遵醫(yī)囑給予血管活性藥物治療，促進(jìn)皮片有效成活。

本研究中，術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行為期1年時(shí)間的隨訪發(fā)現(xiàn)，2例患者出現(xiàn)腫瘤局部復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為4.0%；復(fù)發(fā)患者后續(xù)接受再次放療或手術(shù)治療。2例復(fù)發(fā)患者中，顴部和顳部各1例。顴部和顳部因?yàn)榛撞烤哂泄切越Y(jié)構(gòu)，皮膚組織厚度交淺，腫瘤浸潤(rùn)深度有限，術(shù)中容易完整切除。但是復(fù)發(fā)部位腫瘤的病理學(xué)分型均屬于低分化鱗癌，具有較高的惡性程度，可能是導(dǎo)致復(fù)發(fā)的主要原因。在實(shí)際的臨床治療中，對(duì)于浸潤(rùn)較深或者分化較差的腫瘤，術(shù)中不僅需要將腫瘤盡量切除干凈，嚴(yán)格遵循相關(guān)的無瘤原則，而且還應(yīng)對(duì)術(shù)中腫瘤細(xì)胞種植進(jìn)行密切關(guān)注。術(shù)后進(jìn)行輔助性放療，能讓腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步降低；除此之外，術(shù)后放療還能對(duì)瘢痕增生進(jìn)行有效抑制，讓美容修復(fù)效果明顯提高。

總之，面部皮膚鱗狀細(xì)胞癌患者選擇擴(kuò)大切除術(shù)聯(lián)合全厚植皮及放療能取得顯著的臨床效果，具有較高的術(shù)后皮片存活率，外觀效果和美容修復(fù)理想，腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)低，值得臨床推廣。