許 萌，孫 地，謝瑞玲

（河南省南陽(yáng)市中心醫(yī)院，河南 南陽(yáng)，473000）

尿道下裂是泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)的先天性畸形疾病，主要表現(xiàn)為尿道口移位、陰莖下彎、包皮異常等臨床癥狀，嚴(yán)重者可并發(fā)隱睪、腹股溝疝、尿路畸形等，不但影響患者正常排尿功能，而且還對(duì)患者生殖系統(tǒng)、性功能造成一定影響[1]。手術(shù)矯形是治療尿道下裂的唯一手段[2]，目前臨床矯正尿道下裂的術(shù)式較多，至今尚沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[3]。我院2017年3月～2019年12月共運(yùn)用游離包皮皮瓣尿道成形術(shù)矯正尿道下裂117例，經(jīng)治療及科學(xué)的圍手術(shù)期護(hù)理，均取得良好效果，現(xiàn)將我們所采用的游離包皮皮瓣尿道成形術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理措施總結(jié)如下，旨在為臨床優(yōu)質(zhì)?？谱o(hù)理服務(wù)的開(kāi)展提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2017年3月～2019年12月在我院實(shí)施游離包皮皮瓣尿道成形術(shù)矯正尿道下裂患者117例。均為男性，年齡6個(gè)月～20歲，平均（4.6±1.7）歲；根據(jù)尿道口位置分型：陰莖體型87例，冠狀溝型21例，陰莖陰囊型9例；根據(jù)尿道缺損程度區(qū)分：尿道缺損＜1.5cm 52例，尿道缺損1.5～3.0cm 60例，尿道缺損＞3.0cm 5例，所有患者均存在不同程度的陰莖下彎。

1.2 手術(shù)方法

首先用4號(hào)線貫穿陰莖頭部向上牽引，在冠狀溝下0.5cm處做一環(huán)形切口，自環(huán)形切口頂部沿陰莖腹側(cè)向下縱切，游離陰莖皮瓣至陰莖根部，游離遠(yuǎn)端尿道0.8cm，并做斜型切口，將陰莖腹側(cè)纖維索及陰莖頭下纖維索剪除，充分矯正陰莖下彎。將陰莖頭腹側(cè)尿道板做“V”形切口，充分游離兩翼皮瓣，根據(jù)陰莖下曲矯正后尿道口與陰莖頭尖的距離，取內(nèi)板下帶蒂筋膜，轉(zhuǎn)自內(nèi)側(cè)縫合覆蓋成型尿道，用5～0號(hào)可吸收線將遠(yuǎn)端與尿道板“V”形皮瓣縫合，近端與原尿道斜面縫合，根據(jù)陰莖形態(tài)修整陰莖皮瓣，并包裹陰莖創(chuàng)面進(jìn)行縫合[4]，留置導(dǎo)尿管，術(shù)后加壓包扎。

1.3 圍手術(shù)期護(hù)理

1.3.1 基礎(chǔ)護(hù)理及術(shù)前準(zhǔn)備

入院后指導(dǎo)患者勤洗澡、更換純棉寬松衣服，增加舒適感，注意保暖，避免感冒，每日用溫肥皂水清洗會(huì)陰部2 次，特別注意徹底清洗陰囊皮膚皺褶處，保持會(huì)陰部清潔干燥，給予高蛋白、富含維生素和纖維素的食物，鼓勵(lì)多飲水，保持大便通暢，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。術(shù)前6h 禁食，4h 禁水，做好術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備，避免長(zhǎng)時(shí)間禁食水引發(fā)饑餓、口渴、焦慮等不良反應(yīng)，手術(shù)當(dāng)天再次用溫肥皂水清洗會(huì)陰部皮膚，對(duì)于已經(jīng)發(fā)育，有有陰毛者剔除陰毛，做好術(shù)前術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備，避免術(shù)后感染。

1.3.2 心理護(hù)理尿道下裂患者由于外生殖器畸形，陰莖外形異常，不能直立排尿，家長(zhǎng)往往擔(dān)心手術(shù)失敗加重畸形，影響患者陰莖正常功能，成年后性功能障礙，失去生育能力等，此時(shí)護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)患者家屬的心理護(hù)理，向其講解尿道下裂的發(fā)生原因、目前主要的治療手段、治療效果等，使患者家屬對(duì)疾病和手術(shù)相關(guān)知識(shí)有一個(gè)系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)，耐心解答患者心理疑惑，消除其緊張、焦慮等不良情緒；并指導(dǎo)家屬術(shù)后護(hù)理配合要點(diǎn)，使其加入術(shù)后患兒的基礎(chǔ)護(hù)理和病情觀察工作中，不僅利于溝通，而且還可使家屬時(shí)刻掌握患者恢復(fù)情況，消除其不安、焦慮心理。

1.3.3 術(shù)后皮瓣觀察及護(hù)理

術(shù)后陰莖加壓包扎，避免出血，但過(guò)緊又影響皮瓣血運(yùn)，不利于皮瓣存活和修復(fù)。術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)陰莖皮瓣的觀察及護(hù)理，每日消毒切口，更換包裹輔料，消毒時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，盡可能的減輕對(duì)陰莖皮瓣的刺激，既促進(jìn)皮瓣存活，又減輕患者疼痛感。換藥時(shí)觀察陰莖皮瓣的顏色，若顏色紅潤(rùn)則提示皮瓣血運(yùn)良好，若皮瓣表現(xiàn)蒼白或有白色斑點(diǎn)，則提示陰莖皮瓣血運(yùn)不良，運(yùn)用紅外線體溫儀測(cè)量陰莖皮瓣溫度，間接評(píng)估皮瓣血運(yùn)情況。正常情況下，皮瓣溫度與正常皮膚溫度相差0.5°C～2°C，若相差＞2°C，則提示皮瓣有血運(yùn)不良[5]，應(yīng)放松輔料包裹陰莖力度，應(yīng)用紅外線理療燈照射陰莖皮瓣，促進(jìn)皮瓣愈合。

1.3.4 尿管、陰莖固定及護(hù)理

術(shù)后患者留置導(dǎo)尿管，應(yīng)妥善固定導(dǎo)尿管及陰莖，保持導(dǎo)尿管引流通暢，切勿牽拉、打折、扭曲導(dǎo)尿管，防止引流不暢或?qū)蚬苊撀洹Ｊ紫葘㈥幥o向上輕輕提拉，用寬膠布固定陰莖，使其與下腹壁夾角為85°～90°，盡可能保持中立狀態(tài)，利于陰莖術(shù)后塑形，減少陰莖腹側(cè)組織粘連、攣縮、瘢痕形成，進(jìn)而牽拉陰莖，出現(xiàn)陰莖下彎、左右偏斜[6]。導(dǎo)尿管的固定隨陰莖固定，導(dǎo)尿管從新尿道口延伸后，先向上3～5cm，然后自然弧度向下固定在下腹部，盡可能避免固定在下肢，導(dǎo)致導(dǎo)尿管隨下肢活動(dòng)而擺動(dòng)，刺激新尿道，增加尿道水腫、尿道瘺、尿道狹窄等并發(fā)癥發(fā)生[7]。術(shù)后7～10d 可帶尿管出院，出院時(shí)可使陰莖及尿管自然下垂，但仍應(yīng)注意防止?fàn)坷蚬?，術(shù)后3～4 周可拔除導(dǎo)尿管。

1.3.5 疼痛及飲食指導(dǎo)

術(shù)后可根據(jù)患者疼痛程度適當(dāng)給予鎮(zhèn)痛藥物，避免過(guò)度疼痛增加患者恐懼心理，舒適度下降不利于術(shù)后護(hù)理工作的開(kāi)展。對(duì)于已經(jīng)發(fā)育患者，可遵醫(yī)囑給予乙烯雌酚1mg 口服，每日兩次，避免夜間和晨起陰莖晨勃而增加術(shù)后疼痛感[8]。鼓勵(lì)患者進(jìn)食高熱量、高蛋白、高纖維素食物，對(duì)于年齡較小者，可給予蜂蜜水，以補(bǔ)充機(jī)體營(yíng)養(yǎng)，同時(shí)借助甜味緩解患者術(shù)后疼痛感，保持大便通暢，避免過(guò)于用力排便，鼓勵(lì)每日飲水不低于1000ml，利于維持機(jī)體水電解質(zhì)平衡，并對(duì)尿道起一定沖刷作用。

1.3.6 出院宣教

出院時(shí)指導(dǎo)患者家長(zhǎng)掌握家庭護(hù)理要點(diǎn)，囑患者穿純棉、寬松衣物，不可穿過(guò)緊衣物加壓陰莖，不利于陰莖塑形，勤剪指甲，避免患者用手碰抓陰莖及陰囊部位，妥善固定尿管，避免過(guò)度牽拉，對(duì)新尿道造成損傷，鼓勵(lì)患者飲水，尿管拔除后，鼓勵(lì)患者站立排尿，教會(huì)患者家長(zhǎng)學(xué)會(huì)觀察患者排尿情況，若出現(xiàn)排尿費(fèi)力、射程變短、尿線變細(xì)等情況，應(yīng)立即到醫(yī)院就診。禁止患者使用學(xué)步車、騎木馬、騎單車等活動(dòng)。囑患者術(shù)后3 個(gè)月和半年到院復(fù)診。

2 結(jié)果

本組117例尿道上裂患者均順利完成游離包皮皮瓣尿道成形術(shù)，術(shù)后2例出現(xiàn)尿道瘺，經(jīng)保守治療及護(hù)理后痊愈；3例出現(xiàn)尿道狹窄，給予外用康酸莫米松乳膏聯(lián)合尿道擴(kuò)張術(shù)后痊愈；所有切口愈合良好，包皮分布均勻，尿道口位于龜頭正中位，患者對(duì)治療效果和護(hù)理質(zhì)量均表示滿意。

3 討論

外科整形手術(shù)是目前治療先天性尿道下裂的唯一有效方法。對(duì)于尿道下裂的預(yù)防，目前尚沒(méi)有明確的藥物和預(yù)防方法，臨床可通過(guò)典型的尿道口異位、陰莖下彎、包皮異常分布、排尿費(fèi)力或尿流濺射等臨床癥狀確診，為了恢復(fù)陰莖的排尿功能和成年后性交功能，一般在6～15個(gè)月或3～5歲時(shí)接受尿道成形修復(fù)術(shù)，但臨床往往患者年齡段跨度不較大，本研究117例患者年齡6個(gè)月～20歲，平均（4.6±1.7）歲；由于患者年齡的不同，認(rèn)知能力差異也比較多，給該類患者護(hù)理工作增加一定難度；針對(duì)不同年齡段、不同認(rèn)知能力、不同心理狀態(tài)的患者實(shí)施系統(tǒng)化的個(gè)體化護(hù)理措施，是提升護(hù)理質(zhì)量，保證手術(shù)效果的重要措施之一，對(duì)患者康復(fù)具有積極促進(jìn)作用。

本組117例接受游離包皮皮瓣尿道成形術(shù)的患者，術(shù)前給予術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備和基礎(chǔ)護(hù)理，為手術(shù)順利進(jìn)行提供良好術(shù)區(qū)環(huán)境和患者配合度。針對(duì)不同年齡、不同認(rèn)知能力的患者實(shí)施個(gè)體化心理干預(yù)，對(duì)緩解患者不良情緒，提升手術(shù)配合度具有重要意義；針對(duì)患者家長(zhǎng)的心理護(hù)理和健康宣教，不僅有利于緩解患者家長(zhǎng)心理壓力，而且還可提升其對(duì)手術(shù)及術(shù)后相關(guān)護(hù)理的認(rèn)知能力，充分調(diào)動(dòng)其主觀能動(dòng)性，使其參與到術(shù)后患者康復(fù)護(hù)理活動(dòng)中。由于術(shù)中需要游離包皮皮瓣，術(shù)后再將修整過(guò)的皮瓣包裹陰莖縫合，術(shù)后陰莖固定、尿管固定及陰莖皮瓣觀察和護(hù)理，為皮瓣生長(zhǎng)修復(fù)提供良好環(huán)境，將陰莖固定為中立位，使陰莖四周皮瓣受到均勻的張力和牽引力，對(duì)維持和塑造陰莖正常形態(tài)，減少尿管對(duì)新尿道的刺激具有重要作用[9]。本組2例出現(xiàn)尿瘺與術(shù)后新尿道愈合情況關(guān)系密切，而尿管對(duì)新尿道的刺激又影響著新尿道的生長(zhǎng)成形；經(jīng)保守治療及護(hù)理后得到痊愈。另外，陰莖在勃起時(shí)充血嚴(yán)重，對(duì)新尿道組織，特別是包皮皮瓣的張力明顯增加，進(jìn)而加重患者術(shù)后疼痛，不利于傷口愈合，給予乙烯雌酚可有效避免已經(jīng)發(fā)育患者出現(xiàn)晨勃，進(jìn)而減輕患者疼痛感。有研究顯示[10]，甜味劑可有效緩解有創(chuàng)性操作所致疼痛感；而我們針對(duì)于年齡較小者，則通過(guò)蜂蜜水等甜味安慰劑緩解疼痛，收到良好效果。出院指導(dǎo)是科學(xué)規(guī)范患者出院后行為的重要方法，通過(guò)出院指導(dǎo)，使患者及其家長(zhǎng)掌握院外自我護(hù)理要點(diǎn)，避免對(duì)陰莖的刺激，從而保障治療效果，避免意外事件發(fā)生。

綜上所述，游離包皮皮瓣尿道成形術(shù)是治療先天性尿道下裂的有效術(shù)式之一，科學(xué)有效的圍手術(shù)期護(hù)理是保證手術(shù)順利完成，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率的重要手段，對(duì)圍手術(shù)期患者康復(fù)具有重要意義。