趙麗君，王建六

(北京大學(xué)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京，100044)

成年女性進(jìn)入圍絕經(jīng)期后，體內(nèi)雌激素水平隨著年齡增長逐漸下降，泌尿生殖系統(tǒng)等雌激素依賴性的器官產(chǎn)生退行性變，開始衰老，出現(xiàn)陰道干澀（54.4%-100%），性交困難（17.6%-77.6%），燒灼（2.0%-56.9%），瘙癢（7.8%-56.6%）和排尿困難（5.9%-36.1%）[1,2]。其他癥狀還包括外陰解剖形狀改變、刺激和反復(fù)發(fā)作的泌尿系統(tǒng)感染，陰道念珠菌感染。陰道干澀、性交困難和陰道刺激是影響女性生活質(zhì)量最主要的三個癥狀[3,4]。2013年10月北美絕經(jīng)學(xué)會(North American Menopause Society，NAMS)年會和2014年2月國際女性性健康研究協(xié)會(International Society for the Study of Women′s Sexual Health，ISSWSH)年會上，正式將女性絕經(jīng)后泌尿生殖系統(tǒng)萎縮癥狀統(tǒng)稱為絕經(jīng)期泌尿生殖綜合征(Menopausal genitourinary syndrome，GSM)[5]，GSM盡可能準(zhǔn)確的涵蓋了女性生殖道和泌尿道癥狀和體征。

48%的圍絕經(jīng)女性和53.8%-90%的絕經(jīng)后女性會出現(xiàn)GSM[6,7]。在乳腺癌患者中，因為使用抗雌激素類藥物治療，70%的患者會出現(xiàn)GSM。GSM癥狀和體征的頻率和強度隨著年齡的增長而增加[1,8]。但由于這些癥狀和體征，沒有引起女性的重視，也很少因此就醫(yī)，導(dǎo)致75%的患者沒有得到相應(yīng)的治療。全球45-74歲女性群體的人口數(shù)量在不斷增長，平均圍絕經(jīng)期時間延長，這預(yù)示著GSM患病率仍會不斷上升。GSM會影響女性健康、影響性生活質(zhì)量、會讓女性產(chǎn)生不自信情緒，從而影響心理健康。因此應(yīng)重視GSM，及時治療GSM，減緩衰老，提高女性的生活質(zhì)量。

GSM治療的目標(biāo)是恢復(fù)正常的陰道生理狀態(tài)，減輕患者癥狀和體征。當(dāng)癥狀開始造成困擾時就應(yīng)開始治療。局部治療包括潤滑劑、保濕劑、透明質(zhì)酸制劑、小劑量雌激素栓等[9-11]。但患有雌激素依賴性腫瘤的患者和雌激素水平正常的女性，不能使用雌激素治療。陰唇成形術(shù)，陰道成形術(shù)和會陰成形術(shù)等外科手術(shù)也逐漸被采用[12]，但有手術(shù)相關(guān)風(fēng)險，術(shù)后需要恢復(fù)一段較長時間。近幾年新興的激光技術(shù)，可很好地改善GSM的癥狀和體征，且治療后無明顯并發(fā)癥，恢復(fù)期很快。但對于HPV感染患者和陰道念珠菌感染的患者，因容易增加外陰陰道上皮內(nèi)病變和念珠菌深部種植的風(fēng)險不推薦使用激光治療。射頻治療效果明顯，且完全無創(chuàng)，恢復(fù)期更快，受到醫(yī)生的喜愛。本文擬對射頻治療GSM的原理，安全性和有效性，做一個綜述，以期更好的提高臨床應(yīng)用效果。

1 射 頻

射頻（Radiofrequency,RF）也稱為射頻電流，一種頻率范圍在300kHz～30GHz的高頻交流變化的電磁波簡稱，是目前針對皮膚和粘膜年輕化最常用的非侵入性治療之一。射頻于2002年獲得FDA批準(zhǔn)后正式用于皮膚美容領(lǐng)域，不僅用于嫩膚、改善面部皺紋，還可以用于身體塑形，女性盆底功能修復(fù)[13]，女性私密健康和年輕化等[14-16]。隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，單級、雙極、三極及點陣射頻技術(shù)等逐漸問世，其中單級及雙極射頻在生殖整復(fù)領(lǐng)域中廣泛應(yīng)用，改良技術(shù)的AI 溫控射頻治療儀器也被用于外陰和陰道治療[17]。

射頻作用于人體靶組織，會引起組織中的電子、離子定向或渦旋運動以及極性分子的高頻振動產(chǎn)生熱效應(yīng)，熱能轉(zhuǎn)化成生物能。與激光的選擇性光熱效應(yīng)不同，射頻電流通過電阻的影響轉(zhuǎn)化為熱能。當(dāng)溫度達(dá)到40-45℃時，可有效刺激成纖維細(xì)胞分泌膠原蛋白。當(dāng)熱能使真皮層溫度達(dá)到50℃-75℃時，膠原纖維收縮變性，而變性的膠原則會誘發(fā)真皮內(nèi)的創(chuàng)傷愈合反應(yīng)，新生更多的相互交結(jié)的膠原纖維，激發(fā)持續(xù)的膠原新生和重塑[18]。

2 射頻治療后GSM 的外陰和陰道組織病理學(xué)改變

女性生殖器和下泌尿道均來源于胚胎時期的泌尿生殖竇。女性外陰包括陰阜，大小陰唇，陰蒂，陰道前庭，前庭球和較大的前庭腺。陰道前庭包含尿道外口和陰道口。陰道從子宮頸延伸到小陰唇。尿道短，幾乎完全嵌入陰道壁[19,20]。正常陰道壁的組織學(xué)，從表皮往深處，依次是①淺表非角質(zhì)化鱗狀上皮層或粘膜；② 固有結(jié)締組織層；③由內(nèi)部環(huán)形和外部縱向平滑肌纖維組成的肌肉層；④疏松結(jié)締組織層。固有結(jié)締組織層和疏松結(jié)締組織層，具有豐富的膠原蛋白和彈性蛋白；膠原蛋白可增強陰道壁的強度和機械抵抗力。彈性蛋白使組織適應(yīng)生物力學(xué)應(yīng)力，如性交或陰道分娩等。陰道壁中發(fā)現(xiàn)的膠原蛋白的主要為I，III和V型[19,21]。

泌尿生殖道如陰道、尿道和膀胱三角區(qū)遍布雌激素和孕激素受體，其功能受雌激素水平影響，對更年期任何激素水平的變化都很敏感[20]。絕經(jīng)后，雌激素的減少會導(dǎo)致女性泌尿生殖器官萎縮性改變化。大陰唇和小陰唇皮下脂肪、前庭和陰道粘膜萎縮，陰道壁變薄，變脆弱，變得蒼白或紅斑伴細(xì)微點狀出血。陰道粘膜中血流減少，導(dǎo)致上皮變薄，在上皮表層出現(xiàn)底層細(xì)胞和近底層細(xì)胞，表層細(xì)胞減少[19]。膠原蛋白和彈性蛋白減少導(dǎo)致外陰和陰道松弛，外陰和陰道萎縮，陰道皺褶消失，進(jìn)而導(dǎo)致性交困難、性功能障礙。陰道分泌物減少，導(dǎo)致潤滑性降低，增加性交不適。陰道壁糖原減少，導(dǎo)致陰道內(nèi)乳酸減少，陰道pH值升高，陰道菌群失調(diào)，陰道和泌尿道感染的風(fēng)險增加[19,22]。

射頻治療后，女性大陰唇和陰道壁組織病理學(xué)變化的報道僅查詢到一篇[23]。5名GSM志愿者，自愿在開始射頻治療前兩周和最后一次射頻治療結(jié)束后60天，做大陰唇和陰道壁活檢進(jìn)行組織學(xué)檢查。她們接受的治療參數(shù)為每次治療時間為30分鐘，目標(biāo)溫度設(shè)定為42至45度，治療3次，間隔4周。結(jié)果顯示射頻治療后，80%的大陰唇（4例）和100%的陰道壁（5例）的上皮成熟程度改善。細(xì)胞層數(shù)增加，基底層組織改善，真皮乳頭增多，顆粒細(xì)胞層增加，表皮成熟程度改善，粘膜增厚，治療后所有的大陰唇和陰道壁真皮和粘膜下膠原新膠原形成，膠原束排列不規(guī)則，成纖維細(xì)胞數(shù)量增加，基質(zhì)密度增加。2例大陰唇和所有的陰道壁血管密度增加。4名受試者的大陰唇和陰道壁間質(zhì)中新生的彈性纖維密度增加，1名受試者治療后表現(xiàn)出輕微的下降。3名受試者的大陰唇和陰道壁真皮乳頭內(nèi)可見小而明顯的神經(jīng)纖維增加。糖原化改善，間質(zhì)致密。其中有1例受試者治療前存在早期硬化性苔蘚，治療后這種組織學(xué)變消失。說明射頻治療可以一定程度上減輕外陰皮膚炎癥[23]。

3 射頻治療改善GSM 癥狀和體征的短期及長期療效

目前，國際上關(guān)于GSM和RF的文獻(xiàn)較少。一項研究對27名輕中度SUI和外陰陰道松弛的女性(平均年齡44.78±10.04歲)，進(jìn)行三次單級射頻治療，每周一次。每個療程包括陰道內(nèi)治療和外陰治療。有15名(55.6%)婦女在治療一個月后完全無漏尿,所有的受試者都認(rèn)為陰道松弛得到改善，從平均感知“非?！彼伞钡健斑m度緊”(隨訪1個月時)。在隨訪中，89%的患者“同意”或“強烈同意”他們的SUI情況有所改善，93%的患者“同意”或“非常同意”他們在性交過程中的滿足感得到了提高。沒有人報告的不滿[24]。

陰道健康指數(shù)及干燥和性交困難視覺模擬量表被用于療效評估。隨訪發(fā)現(xiàn)這兩種指標(biāo)都得到了改善，陰道組織學(xué)也得到了改善,并且這種作用在87%的患者療效維持長達(dá)6個月。陰道潤滑得到了改善，治療后持續(xù)9到12個月。與基線相比，性功能評分提高了。與基線相比，射頻治療后，性功能評分提高了[20,23-28]，療效維持時間最長可達(dá)6個月。Alinsod等[25]報告了所有性快感缺乏患者（n=10）接受射頻治療后均達(dá)到性高潮。射頻治療后尿失禁有中度改善，大多數(shù)婦女（37-59%）認(rèn)為治療后1個月的無漏尿[27-28]。使用動態(tài)四極射頻治療的一項為期12個月的試驗顯示外陰陰道萎縮、干澀或性交疼痛為最令人煩惱的癥狀，經(jīng)過射頻治療后這些癥狀都得到了改善,陰道松弛得到明顯改善，陰道的緊致度和敏感度均有所增加[29]。

4 射頻治療GSM 的安全性

射頻治療后的任何一個隨訪時間點未見紅斑、水腫、潰瘍、瘺管、燒傷或水皰。治療耐受性很好，沒有其他副作用，說明射頻治療是安全的。一項對30名絕經(jīng)前日本女性(21-52歲)的前瞻性單臂研究中發(fā)現(xiàn)[26]，在使用90J/cm2能量進(jìn)行105次脈沖射頻治療的情況下，一例受試者出現(xiàn)了陰道白帶和下腹痛，這兩種癥狀都是比較溫和的，且在10天內(nèi)自發(fā)痊愈。

5 小 結(jié)

目前國際上報道的射頻治療的文獻(xiàn)，都是單中心治療的數(shù)據(jù)，病例數(shù)也不多，且基本上都是歐美國家的數(shù)據(jù)。如果想準(zhǔn)確評估射頻治療的效果，還需要多中心大樣本前瞻性的臨床研究數(shù)據(jù)。目前國內(nèi)正在進(jìn)行一項多中心隨機前瞻的臨床試驗[17],觀察改良的溫控射頻單雙極結(jié)合治療萎縮性陰道炎的安全性和有效，與普羅雌烯栓做對比，計劃入組200例。盡管目前的研究顯示，射頻治療后主觀癥狀緩解可長達(dá)9至12個月。但仍建議根據(jù)每個患者的體征和癥狀，個體化調(diào)整治療方案，進(jìn)行多療程治療，以維持療效。射頻設(shè)備治療GSM的長期療效，仍需更多研究來確定。