朱吉鳳，劉新昊，楊天榮

(重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院整形燒傷外科，重慶 渝中，400016)

上瞼無皺襞、臃腫、眼裂窄是典型亞洲人的眼部特征[1]，約有50%的亞洲人出生時即為單瞼[2]。從現(xiàn)代美學角度出發(fā)，通過重瞼術的應用，可以使患者在面部美學上取得顯著改善[3]，這使得重瞼術已成為當下整形外科最流行的手術[4]。現(xiàn)臨床重瞼術式種類繁多，歸納起來主要分為縫線法、埋線法、光電法、微創(chuàng)小切口法、切開法及混合法。隨著對重瞼術的認識和發(fā)展，重瞼術式已從單一形式走向多元化，如今已有很多新技術及新觀點應用于重瞼術中，現(xiàn)對國內外各式各樣重瞼術及其優(yōu)劣勢進行歸納總結，作一綜述。

1 上瞼解剖及重瞼形成原理

上瞼主要分淺層和深層系統(tǒng)，淺層包括：皮膚、眼輪匝肌、中間疏松結締組織；深層包括：眶隔、眶隔脂肪、上瞼提肌腱及其腱膜、Müller肌、瞼板、結膜[5]。天然重瞼形成的原理主要是重瞼者皮膚真皮中有上瞼提肌腱膜的纖維束穿過，上瞼提肌腱膜運動時刻通過纖維束帶動上瞼皮膚從而形成皺襞。而單瞼者的提肌腱膜纖維束止于瞼板前或眼輪匝肌深面，未穿過眼輪匝肌到達皮膚真皮[6]。部分原因還與皮膚質地、瞼板前組織厚度、眶隔脂肪、上瞼提肌肌力等因素有關[7]。而重瞼術是應用外科技術，將皮膚等淺層組織與瞼板或上瞼提肌腱膜等深層組織產(chǎn)生粘連，睜眼時上瞼提肌運動帶動眼瞼皮膚產(chǎn)生重瞼皺襞，從而增加面部美感。

2 重瞼術及其術式

2.1 縫線法

該法是1896年由日本的Mikamo[8]報道的，也是最早作為單純美學應用的重瞼術，他提出在重瞼線上將皮膚、眼輪匝肌、提上瞼肌腱膜、瞼板等組織貫穿至結膜面進行U形褥式縫扎在一起，使其粘連后形成重瞼。Hata在1933年進行改良[9]，在皮膚打結處連接小串珠，以便根據(jù)情況調整縫線的松緊度，同時也可以減少縫線對皮膚組織的切割作用?？p線法不做皮膚切口，操作簡便，耗時短，線結在皮膚外，可避免皮下線結引起的囊腫。但術后需要拆線，上瞼組織全層被縫線結扎，術后容易導致淋巴回流障礙，使腫脹明顯而恢復慢。因未去除任何上瞼組織，縫線張力增高，粘連力度減弱，復發(fā)率高，僅適用于上瞼皮膚無松弛，無臃腫患者，此法現(xiàn)臨床應用已少。

2.2 埋線法

最早由Uchida K[10]在1929年根據(jù)Mikamo報道的方式演變而形成，后隨著重瞼術的逐漸興起，不少學者對其進行研究，形成了成熟固定的埋線法。其主要原理是通過在上瞼行一至數(shù)個1-2mm小切口，用細線將全層慣穿至結膜面，并將上瞼提肌腱膜或瞼板與皮下組織縫合固定，使各層組織間產(chǎn)生粘連，從而形成重瞼，此法將線節(jié)包埋在皮下，術后無需拆線[11]。主要分為單點埋線，多點埋線和連續(xù)埋線法。單點埋線和多點埋線的選擇主要取決于患者上瞼條件，上瞼皮膚質地越韌、組織越臃腫埋線數(shù)越多。連續(xù)埋線法主要是使用縫線在皮下與瞼板間做S形交替穿行，一側打結埋線，其形成重瞼線不易消失，在埋線法中應用也較廣泛[12]。1997 Megumi[13]報道經(jīng)結膜埋線重瞼術，其原理與連續(xù)埋線法相似，差別在于將線頭埋入結膜下，該方法沒有皮膚小切口，在結膜層作小切口，將線節(jié)埋于結膜下，可避免皮下囊腫形成，同時在需要矯正的情況下縫線易于取出，對于眼瞼浮腫的患者，可通過結膜切口去除部分脂肪，使重瞼更穩(wěn)定，但由于切口位于結膜外側，縫合較緊易造成外側睫毛外翻，手術主要在結膜面操作，線頭埋于結膜面，術后角膜瘙癢發(fā)生率增加。2010年Nagasao[14]提出雙針頭埋線法，在重瞼線上做2-4個1-2mm的小切口，使用雙針頭尼龍線，掀開上瞼從小切口對應的結膜面向眉部方向進針6-10mm后穿出結膜。然后掉轉針頭反折穿回結膜面處的進針點，最后將兩針頭由結膜面穿出回到皮下進行縫合打結，按此方法在每個小切口上做懸吊，此種方法包埋了上瞼提肌腱膜及Müller肌，主要適用于輕中度上瞼下垂的患者，既可形成重瞼效果，又能改善上瞼下垂問題，但復發(fā)率仍偏高，從結膜進針，角膜異物感明顯。Lee[15]在2015年在此法的基礎上進行改進，先以此種懸掛法做3處縫合，不同于Nagasao的是由皮膚小切口進針，再以常規(guī)埋線法在兩邊加固縫合3處，做3處常規(guī)埋線法加固可降低術后復發(fā)率，更換進針面減少角膜異物感和血腫的發(fā)生。為減少埋線法的復發(fā)率，2018年Jung[16]提出雙線埋線法，利用連續(xù)埋線法的原理，將縫線改為雙根，此法優(yōu)勢在于即使一根線松開，另一根線也能維持重瞼的懸掛力度，而使術后重瞼更為穩(wěn)定，減少復發(fā)。目前為止，盡管不少學者對其進行改良，減少其并發(fā)癥，但埋線法仍有局限性，由于無法去除上瞼組織，容易出現(xiàn)縫線脫落、重瞼線不穩(wěn)定、單瞼復發(fā)、皮下線節(jié)囊腫等并發(fā)癥，僅適用于上瞼無明顯臃腫及上瞼皮膚無松弛者。但由于其基本無切口，損傷小，腫脹輕，恢復快，術后無明顯瘢痕形成，部分不滿意者還可恢復至術前單瞼狀態(tài)等優(yōu)點而在上瞼條件良好的年輕人群仍受歡迎。

2.3 光電法

光電法是利用激光或電凝器的光熱反應來燒灼組織，造成皮膚與深層瞼板粘連形成重瞼。早先由Ohashi在1950年發(fā)文提出[17]。Rogers后來又做了詳細的介紹，在重瞼線上利用三角針垂直進入皮膚至瞼板，然后進行精準的燒灼，共做5-7個燒灼點，使皮膚與瞼板形成粘連[18]。1984年Baker[19]首次將激光應用于重瞼整形術，主要作為切割工具及止血工具，通過C02激光聚焦能量，既能進行精準切割，又能減少對周圍組織的損傷，控制出血，提供良好的手術視野，縮短手術時間，減輕瘀斑和術后水腫。但需要額外增加設備，使術中操作復雜，操作不當可能引起眼瞼組織燒灼傷等并發(fā)癥[20-22]。目前光電法應用尚不廣泛，部分缺乏臨床詢證醫(yī)學證據(jù)，但隨著激光的飛速發(fā)展，今后在重瞼整形術中應用的前景可期。

2.4 微創(chuàng)小切口法

微創(chuàng)小切口法指在重瞼線上作一到數(shù)個2-3mm的小切口，臨床常以3個小切口為主，通過小切口適當去少量眼輪匝肌及脂肪組織，分離至瞼板前，找到上瞼提肌腱膜與瞼板融合處，將切口上下唇皮膚及皮下組織與上瞼提肌腱膜縫合固定，使提肌腱膜與皮膚之間形成粘連，產(chǎn)生重瞼效果。小切口法具有出血少，損傷相對較少的優(yōu)勢，可在減小創(chuàng)傷的同時達到與全長切開法近乎相同的手術效果，切口瘢痕幾乎不可見。但由于操作視野小，操作難度增加，去除組織有限，對于上瞼臃腫者，復發(fā)風險高，需要豐富的臨床實踐經(jīng)驗。適用于上瞼皮膚無松弛，上瞼不臃腫者，特別是本身已有重瞼，但不太明顯且要求加深重瞼線者以及單側單瞼患者可首先選擇此法[23-25]。另外，譚偉強等人提出，可將外側小切口開至3-4mm,充分利用小切口切除多余的眶隔脂肪及眼輪匝肌，減緩上瞼臃腫情況，可適當降低單瞼復發(fā)及重瞼褶皺變淺的并發(fā)癥[26-28]，也有學者提倡采用4個小切口，減小切口長度，以增加重瞼的穩(wěn)定性和減少切口瘢痕[29]。

2.5 切開法

切開法是在重瞼線上做一條長切口，使皮膚與瞼板或上瞼提肌等深層組織形成粘連，因在直視下進行操作，視野暴露良好，可根據(jù)患者上瞼情況對皮膚、眼輪匝肌、瞼板前脂肪及筋膜、眶隔脂肪等組織進行修剪調整，不僅能形成穩(wěn)定持久的重瞼，還改善患者皮膚松弛、眼瞼臃腫、眶隔脂肪肥厚、輕度上瞼下垂、上瞼內翻、倒睫等問題，這使得切開法重瞼術適用范圍及廣，幾乎適用于所有眼瞼類型的患者。但手術創(chuàng)傷較大，術后腫脹明顯，恢復時間長，閉眼時近距離可見手術痕跡。

切開法最早是1929年Maruo[30]提出來的，在重瞼線上由內眥5mm處向外側全部切開，然后打開眼輪匝肌，將皮膚與瞼板或上瞼提肌腱膜縫合固定5-7針，以形成重瞼，但是此法去除組織少，術后重瞼穩(wěn)定性稍差，略顯臃腫。1939年Hayashi[31]在此基礎上進行改良，去除部分眼輪匝肌及瞼板前脂肪及眶隔脂肪，然后將皮膚-瞼板-皮膚縫合，也就是傳統(tǒng)重瞼術。此法可形成穩(wěn)定的重瞼，降低重瞼消失的并發(fā)癥發(fā)生，但固定于瞼板，重瞼較僵硬，術后手術痕跡稍明顯。受西方文化歐式大雙眼的沖擊，1960年Fernandez[32]報道了一種激進法重瞼術，他認為將皮膚真皮與上瞼提肌腱膜粘連有助于上瞼提肌力量的傳導。通過增加重瞼線的高度、去除較多眼輪匝肌、瞼板前組織及眶隔脂肪以形成寬而深的重瞼。但術后隨著年齡的增長，皮膚的松弛、老化，上瞼明顯萎縮、凹陷、外觀變形等一系列并發(fā)癥暴露，使此法逐漸不適用。1999年Park總結各種學者的方法提出了Park[33]法重瞼術，他將眼輪匝肌作為錨定點，在打開眶隔后，找到上瞼提肌腱膜，將眼輪匝肌與上瞼提肌腱膜固定4-6處，最后單純間斷縫合皮膚。此法先做內固定，改善了單純縫合時由于組織張力大引起縫線脫落致重瞼消失的并發(fā)癥。而眼輪匝肌與真皮連接緊密，提肌腱膜運動時，通過眼輪匝肌將上瞼提肌肌力傳至皮膚，使睜眼時產(chǎn)生上瞼皺襞。固定點位于提肌腱膜，改善了傳統(tǒng)重瞼術固定于瞼板而使重瞼線略顯僵硬的缺點，使雙眼顯得生動而富有靈氣。但此法幾乎未去除瞼板前組織，對于瞼板前組織肥厚者術后重瞼自然度下降。此法提出后十分受歡迎，至今廣仍廣泛使用。隨后Park[34]又此基礎上進行改良，將上瞼提肌腱膜分離出來，然后折疊縫合在切口下唇的眼輪匝肌上，將上瞼提肌折疊縫合于切口下，不僅使重瞼線飽滿，還使睫毛明顯上翹，增大了眼裂寬度，尤為適合有輕度上瞼下垂的單瞼患者。

隨著對重瞼術的認識與研究的增加，不少學者開始在重瞼術上追求更加精細化及精準化，2010年Choi提出梳齒瓣提肌腱膜固定法重瞼術[35]，Choi認為，單純的真皮固定技術沒有充分的修復眼輪匝肌，使提肌腱膜縫合張力增加，當閉眼向下時，切口處易出現(xiàn)凹陷及疤痕。他提出一種新技術，在眶隔最低處打開眶隔去除適量眼輪匝肌后，沿瞼板上緣分離出上瞼提肌腱膜使其形成腱膜瓣，稱之為母瓣，此瓣分離長度需超過瞼板上緣，將分離的母瓣延瞼板鋪平伸展，并將母瓣底部縫合固定在預定重瞼高度對應的瞼板上，在放大鏡下將母瓣的游離緣剪成5-10個1.2mm-1.5mm的梳齒狀子瓣，也稱Yeop微型瓣，需注意避開血供豐富處。需要注意的是，內側的子瓣長度需大于外側，將子瓣游離緣用線縫合以便牽引，再將每個子瓣插入切口上下唇之間，將其與對應位置的上下唇眼輪匝肌縫合固定，修剪子瓣使其不超過皮膚，最后進行皮膚的間斷縫合。微型瓣精確的接合了眼輪匝肌等離斷的組織，增加了組織的柔韌性，既保證了組織粘連的穩(wěn)定性，又使術后切口飽滿無凹陷，切口痕跡不明顯。將提肌腱膜瓣底部固定在瞼板上，有助于提肌腱膜的力量傳到至皮膚，從解剖學和功能方面更接近天然重瞼，使術后重瞼更加自然、美觀。但此法操作難度大，手術過程復雜，手術時間明顯增加，分離上瞼提肌腱膜時易損傷上瞼提肌腱膜導致上瞼下垂，同時需要放大鏡輔助治療，以減少術中出血，需要十分熟練的技術及豐富的解剖學知識，不適合初學者。

重瞼變淺或消失是重瞼術后常見的并發(fā)癥，為改善這一問題，2015年葉子榮團隊提出了眼輪匝肌-提肌腱膜-瞼板復合縫合法[36]，具體操作如下：在瞳孔的正上方用6-0可吸收線先穿過瞼板、提上瞼肌腱膜及切口下唇眼輪匝肌，然后調轉針尖方向再次穿過切口下唇眼輪匝肌、眶隔及提上瞼肌腱膜，將縫線打6個結來固定，確?？p線不會滑脫。以此法分別在兩側再固定兩處，邊調整邊固定，確定重瞼高度及雙側重瞼的對稱性，最后采用單純間斷縫合皮膚。作者將線節(jié)埋于深層組織，可避免皮下線節(jié)反應。復合縫合使每個結構面對面結合，糾正了以往的線性連接，可形成穩(wěn)定的粘連，同時復合結構對切口上組織進行封閉，可防止年齡性的眶隔組織下垂，確保重瞼形態(tài)持久美觀，避免了切開后的眶隔組織與周圍組織額外粘連形成多重重瞼。但縫合時的松緊度不易把握，縫合過緊，易導致微循環(huán)通路受阻，術后腫脹恢復慢，因為縫合復雜，雙側對稱度調整稍困難，術后發(fā)生重瞼不對稱可能性大。

為了隱藏重瞼線上的手術痕跡及閉眼時可視瘢痕，從2001年起，便有學者將重瞼切口改為瞼緣切口[37,38]，后此技術逐漸成熟，2018年楊超[39]總結經(jīng)驗發(fā)文提出，將切口選在睫毛根部以上1-1.5mm,延此切口切開皮膚后，沿眼輪匝肌淺面分離至重瞼線高度，分離時需注意保護真皮上毛細血管，然后在此切開眼輪匝肌，將真皮與瞼板上緣或提肌腱膜固定，最后縫合切口，此法最大的優(yōu)勢在于可以利用瞼緣睫毛隱藏手術切口。但需分離皮下組織，容易損傷真皮下毛細血管使術中出血較多，且靠近睫毛，操作不當易損傷睫毛毛囊。后不少學者采用此種方法行重瞼術并與傳統(tǒng)重瞼術進行對比，未見明顯的特殊并發(fā)癥，表明此種方法是安全可靠的[40,41]。

2019年，吳溯帆等人提出不打開眶隔將眼輪匝肌及提肌腱膜縫合懸掛，術后形成的重瞼線自然，美觀，但不可避免的重瞼變淺和消失的并發(fā)癥增加[42]。2020年楊軍等人提出橋接技術[43]，指出在眶隔反折上方打開眶隔后分離出瞼板上緣的上瞼提肌腱膜，使兩者匯合形成兩層組織瓣，然后將此兩層皮瓣與瞼板前筋膜組織行褥式縫合懸掛4處，最后將上下唇切口皮膚、眼輪匝肌、縫合后的皮瓣一起間斷縫合5-7針，此法使用眶隔及提肌腱膜瓣來構建橋墩，其一端自然連接到提肌，而另一端通過縫合線固定在皮膚上，通過橋墩，可增強提肌腱膜的動力傳導，增大眼裂寬度，既簡化了Choi方法的復雜性，又能形成穩(wěn)定的重瞼，使上瞼運動時形成動態(tài)運動過程，術后重瞼效果良好。值得注意的是，術中需反復確定重瞼固定的高度，以保證重瞼的對稱性，避免太高導致重瞼外翻，該法尤為適用于有輕度上瞼下垂患者。

2.6 混合法

為減少重瞼術的并發(fā)癥，增加術后美感，現(xiàn)也有不少術者已經(jīng)將各種重瞼術術式相結合，如小切口聯(lián)合埋線法[44-46]，小切口聯(lián)合部分切開法[47]等也取得了良好的效果，混合法將各種術式取其精華去其糟粕，使重瞼效果更加精進。

3 小結與展望

現(xiàn)重瞼術發(fā)展已經(jīng)很成熟，不同術者已根據(jù)自己的經(jīng)驗進行各種改良，臨床上重瞼術式也多種多樣，各種方法也瑕瑜互見，術后切口痕跡、切口瘢痕、重瞼線消失、重瞼線不對稱等仍是重瞼術后常出現(xiàn)的并發(fā)癥，未來重瞼術的發(fā)展方向可將多種術式聯(lián)合使用，埋線法及微小切口法可減少術后切口痕跡及術后腫脹，光電法可減少術中出血及損傷，切開法可改善上瞼皮膚松弛及臃腫情況等，未來將對于重瞼術的研究，可將各種術式巧妙的結合起來，以期達到能改善上瞼條件、術后恢復快、并發(fā)癥少、重瞼美觀自然的效果。其次，激光作為一種飛速發(fā)展的高科技技術，未來在重瞼術中應用價值十分可觀。