史應進

(內(nèi)蒙古科技大學包頭醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古包頭 014010)

臨床醫(yī)學發(fā)展迅速，專業(yè)日趨細化，醫(yī)療技術水平顯著提高，對臨床醫(yī)學腎內(nèi)科專業(yè)學位研究生教育問題提出更高的要求。在教學過程中要加強對研究生實踐能力的培養(yǎng)，使研究生畢業(yè)后能夠勝任臨床醫(yī)學相關工作。因此，臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位的研究生課程教育更需注重對學生的臨床思維與能力的培養(yǎng)[1]。腎內(nèi)科專業(yè)碩士研究生主要是為幫助解決實際問題而培養(yǎng)的高層次應用型人才，其教育目標是培養(yǎng)具有較強臨床技能的高層次醫(yī)學人才[2]。然而，目前在培養(yǎng)過程中不斷存在的各類問題卻影響著研究生學習的質量。

1 腎內(nèi)科專業(yè)學位研究生培養(yǎng)現(xiàn)狀與存在的問題

1.1考生來源不一，質量參差不齊 臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生的主要來源是不同畢業(yè)年限的畢業(yè)生。確保研究生培養(yǎng)質量，需要有良好的生源。醫(yī)學專業(yè)學位研究生有其自身的專業(yè)發(fā)展特點，因此，對生源的專業(yè)性和實踐經(jīng)歷要求較高。然而，隨著研究生教育規(guī)模的擴大，臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生的質量不可避免地參差不齊[3]。腎內(nèi)科專業(yè)學位研究生也存在類似情況。

1.2對臨床專業(yè)學位的認識不正確 進行臨床培訓的同時進行科研教育培訓，臨床與科研有沖突時,孰輕孰重，應做到有機統(tǒng)一。在具體的實踐過程中,如何平衡腎內(nèi)科專業(yè)學位研究生臨床實踐能力與科研訓練之間的關系，已成為腎內(nèi)科專業(yè)學位研究生培養(yǎng)的重點思考內(nèi)容。部分教師片面注重科研,強調(diào)提高學生發(fā)表論文的數(shù)量，削減學生的臨床培訓工作時間,使學生臨床技能得不到充分培養(yǎng)；還有人強調(diào)臨床實踐技能培訓的重要性，而認為課題研究只需應付即可[4]；另外，現(xiàn)階段研究生擴招導致臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生數(shù)量逐年增加[5],各科室進行輪轉的研究生人數(shù)正在增加，導致學生臨床實踐機會減少，不利于其腎內(nèi)科實踐技能水平的提升；還有,研究生在學習階段不可獨立診療行醫(yī)，研究生無獨立接診的機會，這也導致學生臨床思維及臨床工作能力無法得到充分鍛煉，臨床實踐嚴重不足，不利于其綜合能力的提升[6]。在腎內(nèi)科，各種臨床實踐操作有風險，有些教師擔心承擔風險而不手把手地教學生；還有部分教師沒有足夠的時間，教師認為本人操作時間短且風險小，所以導致學生沒有機會提升專業(yè)實踐技能。

1.3思想人文教育不足 腎內(nèi)科進行血液透析的患者幾乎全部為慢性病患者，長期的各類疾病困擾往往使其不同程度地患有各種心理疾病,需要更多的社會人文關懷。目前臨床醫(yī)學的碩士研究生培養(yǎng)往往完全忽略了思想道德和社會人文素質的培養(yǎng)，因此，很多研究生認為自己缺少良好的交流溝通和交往能力，尤其是對博大精深的中國優(yōu)秀傳統(tǒng)文化認同者知之甚少。這種“重醫(yī)學,輕人文”的觀念導致了研究生往往缺乏對國家和社會的高度責任感和使命感，會直接導致其心理的承受能力差，創(chuàng)新意識不足等[7-8]。我們堅持“醫(yī)乃仁術”，強調(diào)在整個醫(yī)療護理過程中，應該以醫(yī)院的患者健康狀況為服務中心，主要特點就是尊重醫(yī)院的醫(yī)療權利與患者的生活價值,不僅要從患者自身的疾病上給予針對性的治療,而且還要從思想上給予患者關心、關愛。研究生在進入臨床后更應注重對于病史信息的搜集和臨床運用及操作技巧的掌握,養(yǎng)成以疾病發(fā)展為中心,而非以患者健康狀況為中心的科學全局性觀念。因此,如何把腎內(nèi)科的血液透析與醫(yī)學、人文等科研課題進行有機地融合,目前也是我校腎內(nèi)科專業(yè)研究生招生中一個亟待解決的問題。

1.4輪轉制度有待調(diào)整 腎內(nèi)科專業(yè)學位研究生的臨床工作技能教學訓練輪轉時間共33個月,貫穿研究生教育學習過程的始終。目前,各個專業(yè)的研究生均能夠按照課程要求完成，但培養(yǎng)質量和效果不高,如研究生畢業(yè)后腎內(nèi)科的基本技能掌握不佳。這受輪轉制度、帶教教師、學生自我認識等多方面因素的影響[9]。首先,為研究生安排的輪轉時間是否合理。有的醫(yī)院科室學生多,有的沒有學生；另外，腎內(nèi)科的研究生被安排到腎內(nèi)科進行輪轉，跟本沒有接受腎內(nèi)科亞專業(yè)學科血液透析的專業(yè)老師進行培養(yǎng),也沒有學生被安排進入血液透析室,所以，血液透析的相關知識也不能得到具體實踐訓練,影響了腎內(nèi)科學生的知識全面性。腎內(nèi)科血液透析的研究生被安排至腎內(nèi)科進行輪轉,跟本沒有接受血液透析的專業(yè)老師進行培養(yǎng),也沒有人安排進入血液透析室,血液透析知識也得不到培養(yǎng),影響了質量；其次，研究生進行主攻專業(yè)的學習時間被大幅度地壓縮,研究生在某些主攻專業(yè)的科室內(nèi)進行學習的時間，與非主攻專業(yè)的某些科室之間輪轉的時間相同,影響了研究生對本專業(yè)內(nèi)容的學習,同時研究生導師的有效監(jiān)管和指引也相對削減。

1.5教學與腎內(nèi)科血液透析亞專業(yè)發(fā)展不平衡 隨著近年來中國先進的血液凈化處理技術的廣泛應用和快速發(fā)展,患者的生存期逐漸延長,患者的疾病譜發(fā)生了巨大的變化，慢性糖尿病逐漸成為慢性尿毒癥的首要病因。另外，隨著人口老齡化,血管通路問題已逐漸成為血液透析患者住院和死亡的主要原因。血管通道已逐漸成為影響血液透析患者住院和導致病人死亡的主要因素。傳統(tǒng)的腎內(nèi)科教學及基本技能訓練,如今已無法滿足血液透析亞專業(yè)的發(fā)展需要。在研究生數(shù)量增多的狀況下,如何快速提高其基本技能,是血液透析亞專業(yè)專業(yè)學位研究生臨床實踐教學過程中面臨的重要挑戰(zhàn)。血液透析亞專業(yè)專業(yè)學位研究生要學會中心靜脈置管及動靜脈內(nèi)瘺的維護,要掌握手術基本功和介入基本功。目前給予研究生操作的機會很少,學生無法直接操作,手術者也無法做到“手把手”教學。所以,研究生無法真正得到鍛煉。

2 關于腎內(nèi)科專業(yè)學位研究生培養(yǎng)的建議

2.1優(yōu)化招生質量 合格的臨床醫(yī)師應強調(diào)臨床的實際工作能力,因此本科階段系統(tǒng)的臨床醫(yī)學學習經(jīng)歷和是否有臨床工作經(jīng)驗至關重要。因此,對報考具有臨床醫(yī)學專業(yè)學位的碩士研究生，應提供需要的相關專業(yè)學術背景和本科學歷、學位，導師可根據(jù)學生的情況進行招生。此外,我們還將加大宣傳力度,擴大優(yōu)秀生源。通過“走出去,請進來”的途徑進行招生宣傳。鎖定重點宣傳的學校,針對性地進行招生宣傳。在復試招生過程中,嚴格規(guī)范各項程序,突出專業(yè)學位特征,增加復試時實踐操作環(huán)節(jié)的分值比例，嚴把專業(yè)學位研究生的質量。增加對研究生的政治理念,醫(yī)德醫(yī)風、使命感和責任心的考查。對于不同資歷來源的考生,既要求他們有共性的考核指標,又要根據(jù)他們各自具體的實際情況，制定考核的策略,利于提高和保證畢業(yè)后的生源素質。

2.2加強對臨床專業(yè)學位的認識,重視臨床實踐能力的培養(yǎng) 臨床醫(yī)學專業(yè)學位和臨床醫(yī)學學術學位科研類專業(yè)學位的評定主要應該從課程的設置、臨床技術知識的培訓、考核內(nèi)容和指標,以及對科研人員的思維培養(yǎng)進行區(qū)分[10]。要以教育和臨床實踐的理念為教育導向，導師應在臨床工作中積極引導和幫助學生發(fā)現(xiàn)問題、提出建議和解決問題，選擇與臨床實踐關系密切的題目進行分析研究，接受科研訓練。在學習理論課時,專業(yè)學位的學生應充分結合本人專業(yè)，側重于學習所需的各種專業(yè)知識。進入臨床后，要適當加強對臨床知識和技能的訓練。為培養(yǎng)和提高臨床專業(yè)學位碩士研究生的理論和臨床操作實踐技術能力，教學管理科要及時采取有效措施,加強對各個科室的臨床操作實踐知識和技能的教育培訓,在輪轉科室成立研究生臨床實踐能力培養(yǎng)指導組,系統(tǒng)指導臨床實踐指導。聘請專業(yè)領域中經(jīng)驗豐富的專家為研究生示范各項臨床操作,帶動研究生臨床實踐能力的提升。如腎內(nèi)科血液透析專業(yè)學位研究生畢業(yè)時，必須在教師監(jiān)督下完成3類操作，即腎穿刺活檢術、中心靜脈置管術、自體動靜脈內(nèi)瘺成形術等。

2.3加強研究生人文素質和思想品德教育 強化大學生的人文素質與思想品德的教育,應在研究生的入學及畢業(yè)考核時增加關于人文素質這一方面的知識。要更加注重教師的角色作用,將人文素質教育的課堂內(nèi)容融入到每一步的教學環(huán)節(jié)中[11]。以病人為中心，關注病人的醫(yī)護權利與其生命價值。健康的利益與自身個性的醫(yī)藥人文精神就是一種根植于醫(yī)藥工作與實踐之間的人文精神[12]。培養(yǎng)醫(yī)學碩士研究生高尚的政治思想品德,促使他們對患者盡心盡力,對患者有責任感。

2.4調(diào)整輪轉時間 33個月的臨床輪轉時間,應當根據(jù)不同的專業(yè)情況,進行個體化合理的分配。對于具有腎內(nèi)科亞專業(yè)血液透析專業(yè)碩士學位的研究生,可選擇在10～12個月的時間里在血液透析血液透析室進行輪轉,甚至需要很久；這樣,研究生才能熟悉血液透析患者各種并發(fā)癥血液透析各類疾病的臨床治療規(guī)范和透析相關操作的基本運用技能。另外，作為具有血液透析學科專業(yè)的研究生必須先在心內(nèi)科、內(nèi)分泌科、風濕免疫科、消化科、呼吸科等科室進行輪轉，每個科室的輪轉時間以2個月左右為宜，需掌握這些部門的常見病和多發(fā)病。

2.5增加實驗動物及模擬人操作技術 為提高腎內(nèi)科血液透析專業(yè)學位研究生的實際動手能力，借助于實驗動物或者模擬人工技術所構建的虛擬操作環(huán)境,使學生能夠更真實體會臨床實際操作的場景和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。能夠更真實地體現(xiàn)臨床的實際運行。學生可通過這種方式進行反復練習，有效掌握手術操作過程中存在的薄弱環(huán)節(jié)，從而更加注意側重于訓練和逆向訓練。

總之，隨著新教育手段和技術手段的不斷涌現(xiàn)，針對新時期專業(yè)學位研究生的學習和教育過程中不斷存在的一些突出問題,應及時采取積極的措施,要充分認識到新時期專業(yè)學位研究生的特征,不斷創(chuàng)新和改進其培養(yǎng)的方式和途徑,提高新時期專業(yè)學位研究生的培養(yǎng)工作質量,培養(yǎng)更多醫(yī)術精湛、道德高尚的優(yōu)秀人才。